胃癌診治和臨床路徑培訓課件

1、概況胃癌的發(fā)病率 35/10萬、死亡率25/10萬、 為第二位常見腫瘤，死亡率居第一位 男:女約 1.91、發(fā)病年齡高峰 50歲60歲 早期胃癌診斷率 5%、5年存活率90%進展期胃癌5年存活率40%早期胃癌發(fā)展到進展期大約需27年， 平均3年 概況胃癌的發(fā)病率 35/10萬、死亡率25/10萬、危險因素癌前疾?。簢H胃癌研究會 (IGCA)慢性萎縮性胃炎腸上皮化生（良性胃潰瘍） 惡性貧血（正常人群的510倍 ）良性病變行胃切除腺瘤性息肉 （癌變率15%40%） Barretts Esophagus癌前病變：不典型增生危險因素癌前疾?。簢H胃癌研究會 (IGCA)遺傳、環(huán)境因素胃癌家族史（遺傳

2、性彌漫型胃癌）A型血亞硝基、多環(huán)芳羥化合物低水果和蔬菜、社會收入少高鹽、吸煙、工業(yè)接觸遺傳、環(huán)境因素胃癌家族史（遺傳性彌漫型胃癌）胃癌與幽門螺桿菌致癌機理毒素作用、胃酸減少自由基增加O2- H202、清除氧自由基減少上皮細胞增殖快、 上皮細胞DNA受損癌基因產物表達增加胃癌與幽門螺桿菌致癌機理胃癌的發(fā)生部位胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁其次在賁門部胃體區(qū)相對較少 胃癌的發(fā)生部位胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，胃癌的病理 早期胃癌（粘膜或粘膜下層） 直徑在510mm者稱小胃癌 直徑5mm稱微小胃癌 I型 隆起型 10%II型 表淺型 65% IIa 表淺隆起型 IIb

3、表淺平坦型 IIc 表淺凹陷型III型 凹陷型 25%胃癌的病理 早期胃癌（粘膜或粘膜下層）胃癌的病理進展期胃癌： Borrmann I 息肉樣型 5% Borrmann II 限局潰瘍型 35% BorramannIII 浸潤潰瘍型 50% BorramannIV 彌漫浸潤型 10%胃癌的病理進展期胃癌：胃癌的組織分型 WHO 分類最常用：（1）腺癌 （2）乳頭狀腺癌（3）管狀腺癌 （4）粘液腺癌（5）印戒細胞癌 （6）腺鱗癌（7）鱗狀細胞癌 （8）小細胞癌（9）未分化癌 其它胃癌的組織分型 WHO 分類最常用：轉移途徑直接蔓延：向周圍鄰近器官、組織如食管、十二指腸、肝、胰、橫結腸、大網(wǎng)膜及

4、腹壁等浸潤淋巴結轉移：占胃癌轉移 70%，晚期癌可能轉移至主動脈周圍及膈上淋巴結，腹腔淋巴結與胸導管有直接交通，可轉移至左鎖骨上淋巴結血行轉移：通過門靜脈轉移至肝臟，并可達肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等播散種植：癌細胞脫落時可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等轉移途徑胃癌的淋巴結分組（1）賁門右（2）賁門左（3）胃小彎（4）胃大彎（5）幽門上（6）幽門下（7）胃左動脈（8）肝總動脈（9）腹腔動脈胃癌的淋巴結分組（1）賁門右胃癌的淋巴結分組（10）脾門（11）脾動脈旁（12）肝十二指腸（13）胰頭后（14）腸系膜根部（15）結腸中動脈（16）腹主動脈（17）胰頭前（18）胰下緣（19）膈下

5、（20）食管裂孔胃癌的淋巴結分組（10）脾門淋巴結分站胃小彎（1、3、5）、胃大彎（2、4、6）組 淋巴結為第一站腹腔動脈（9）、胃左動脈（7）、肝總動脈 （8）、脾動脈旁（10、11）各組為第二站12a（肝十二指腸韌帶淋巴結）、 14v（腸系膜上靜脈旁） 淋巴結分站胃小彎（1、3、5）、胃大彎（2、4、6）組癥狀約為80患者早期表現(xiàn)為上腹不適近50患者有明顯食欲減退或食欲不振晚期可出現(xiàn)乏力，腰背疼梗阻后出現(xiàn)惡心、嘔吐、進食困難腫瘤表面潰瘍時出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀約為80患者早期表現(xiàn)為上腹不適體征早期無特殊體征中晚期癌的體征中以上腹壓痛最為常見晚期1/3患者可見上腹腫塊直腸指診可及腫塊左鎖骨上淋巴

6、結腫大貧血、消瘦、腹水等惡液質表現(xiàn) 體征早期無特殊體征實驗室檢查早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細胞下降，血紅蛋白總數(shù)低大便潛血(+)白/球倒置等水電解質紊亂，酸堿平衡紊亂CEA/CA19-9/AFP實驗室檢查早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺X線檢查準確率近80表現(xiàn)氣鋇雙重造影可 清楚顯示胃輪廓、蠕動情況、粘膜形態(tài)、 排空時間，有無充盈缺損、龕影等 X線檢查準確率近80表現(xiàn)氣鋇雙重造影可纖維內窺鏡檢查是診斷胃癌最直接準確有效的診斷方法 活組織檢查細胞學檢查超聲內鏡纖維內窺鏡檢查是診斷胃癌最直接準確有效的診斷方法 其它B超 可了解周圍實質性臟器有無轉移超聲胃鏡術前評估腫瘤分

7、期CT檢查 了解胃腫瘤侵犯情況， 與周圍臟器關系，有無切除可能 評估術前腫瘤分期其它B超 可了解周圍實質性臟器有無轉移鑒別診斷胃癌須與胃潰瘍、胃內單純性息肉、 良性腫瘤、肉瘤、胃內慢性炎癥相鑒別。 有時尚需與胃皺襞肥厚、巨大皺襞癥、 胃粘膜脫垂癥、幽門肌肥厚和嚴重胃底 靜脈曲張等相鑒別主要依靠X線鋇餐造影、胃鏡和活組織 病理檢查鑒別診斷胃癌須與胃潰瘍、胃內單純性息肉、胃癌的綜合治療-手術選擇 早期胃癌 （1）粘膜內癌1cm內鏡粘膜切除（2）粘膜癌 D1根治術（3）粘膜下癌 D2根治術胃癌的綜合治療-手術選擇 早期胃癌 進展期胃癌的手術 首選D2胃癌根治術遠端（胃體+胃竇）：胃遠端次全切除近端（

8、賁門）：全胃切除或近端胃大部切除脾切除盡量避免腫瘤肉眼切緣應大于 5cm無法根治切除標準：腹膜受累、遠處 轉移、主要血管侵犯 進展期胃癌的手術 首選D2胃癌根治術D2標準的胃癌根治術 手術范圍： 全胃（適用于賁門、胃體部癌，包括 切除部分食管和十二指腸） 近全胃（適用于胃竇部和胃小彎癌， 包括切除胃小彎近全部及大彎90%） 大、小網(wǎng)膜和橫結腸系膜前葉、 胰腺前被膜 清掃第2站淋巴結（至少15枚）D2標準的胃癌根治術 手術范圍：不同的根治術:D0：清掃(未完全清掃第一站淋巴結);D1：清掃胃周全部第一站淋巴結D2：D1+No.7,8,9,11p,12、14VD3：D2+No.10 和11組十脾切

9、除+胰體尾 切除D4：D2+No.16淋巴結或 D3 +No.16淋巴結不同的根治術:臟器聯(lián)合切除 肝轉移 侵犯橫結腸 侵犯胰頭臟器聯(lián)合切除 肝轉移臟器聯(lián)合切除(肝轉移)根治切除+肝切398天2年生存率:44.9%3年生存率:18.2%非根治切除202天2年生存率:0%3年生存率:0%臟器聯(lián)合切除(肝轉移)根治切除+肝切非根治切除姑息性手術病變完全無法切除，為維持患者的營養(yǎng) 行空腸造瘺術原發(fā)灶可切除，但轉移灶無法切除， 應爭取將原發(fā)灶切除為解除幽門梗阻可行胃部分切除術， 若無法切除可行胃-空腸吻合術為治療出血可行胃部分切除術， 若無法切除可縫扎有關血管以控制出血姑息性手術病變完全無法切除，為維

10、持患者的營養(yǎng)胃癌治療效果 a期 5年生存率為 98.7% b期 80.2% 期 65.7% a期 44.8% b期 23.1% 期 10.8%胃癌治療效果 a期 胃癌-術中腹腔內溫熱灌注化療Intraoperative peritonealHyerthemiachemotheray(IPHC)藥代動力優(yōu)勢腫瘤血管散熱差溫熱效應與化療協(xié)同作用胃癌-術中腹腔內溫熱灌注化療Intraoperative p術后化療表柔比星，順鉑和緩解率分別為45% 、 中位生存期(7.4月)和總生存期(8.9月)FOLFOX方案治療晚期胃癌療效亦高達 43 %一50 %，中位生存時間9.6一11.2月Gelox方案術

11、后化療表柔比星，順鉑和緩解率分別為45% 、胃癌新輔助化療 新輔助治療包括放化療有希望使腫瘤 縮小、降期，利于手術切除可以減少術中播散消除潛在的微轉移灶，減少術后的轉移 復發(fā) FOLFOX 方案進行胃癌新輔助化療, 有效率50左右 胃癌新輔助化療 新輔助治療包括放化療有希望使腫瘤胃癌的綜合治療-免疫治療生物反應的調節(jié)劑：白介素干擾素免疫球蛋白胃癌的綜合治療-免疫治療生物反應的調節(jié)劑：胃癌的診治早期診斷積極準備根治切除綜合治療胃癌的診治早期診斷胃癌治療的臨床路徑一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25-K27）行胃大部切除術、迷走神經切

12、斷加胃竇切除術、胃空腸吻合加迷走神經切斷術(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（第七版，人民衛(wèi)生出版社），胃腸外科學（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：慢性、節(jié)律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良癥狀。2.體征：上腹局限性輕壓痛。3.輔助檢查：HP檢測試驗陽性，上消化道X線鋇餐檢查和/或內鏡檢查明確。胃癌治療的臨床路徑一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程胃癌治療的臨床路徑（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（第七版，人民衛(wèi)生出版社），胃腸外

13、科學（人民衛(wèi)生出版社）胃十二指腸潰瘍病人手術適應證：1.嚴格內科治療（包括根治HP措施）無效的頑固性潰瘍，表現(xiàn)為潰瘍不愈合或短期內復發(fā)。2.胃潰瘍巨大（直徑2.5cm）或高位潰瘍。3.胃十二指腸復合性潰瘍。4.潰瘍不能除外惡變者。（四）標準住院日為9-18天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25-K27胃十二指腸潰瘍疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。胃癌治療的臨床路徑（三）選擇治療方案的依據(jù)。胃癌治療的臨床路徑 （六）術前準備2-6天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

14、潛血；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胃鏡（可門診完成）、腹部超聲、上消化道鋇劑造影（必要時門診完成）；（4）心電圖、胸部正位片。 2.根據(jù)患者病情選擇：肺功能測定、超聲心動圖等。（七）選擇用藥。1.口服制酸劑：H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。2.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時間為1天。胃癌治療的臨床路徑 （六）術前準備2-6天。胃癌治療的臨床路徑（九）術后住院恢復6-11天。1.必須復查的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質；（2）出院1個月后門診復診；（3）出院3個月后復查胃鏡。2.術后用藥：抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選用藥物，用藥時間1天。3.術后飲食指導。（十）出院標準。 1.無發(fā)熱，恢復肛門排氣排便，可進半流食。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。3.沒有需要住院處理的并發(fā)