股骨頭鉆孔及植骨術(shù)講課課件

1、股骨頭鉆孔及植骨術(shù)股骨頭鉆孔及植骨術(shù)學習目標一、了解股骨頭壞死概念及解剖結(jié)構(gòu)二、了解股骨頭壞死的分型及診斷三、了解股骨頭鉆孔減壓術(shù)及植骨術(shù)四、掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉學習目標一、了解股骨頭壞死概念及解剖結(jié)構(gòu)一、了解股骨頭壞死概念概念股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。股骨頭局部血運不良，引發(fā)股骨頭血液循環(huán)障礙，從而使得股骨頭進一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。 一、了解股骨頭壞死概念概念股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死，或定義 股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯，動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導致股骨頭結(jié)構(gòu)的改變

2、及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。定義 股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯，動脈血供受損或中斷使骨細胞解剖結(jié)構(gòu) 成人髖關(guān)節(jié)是一個滑膜球窩關(guān)節(jié)。包括股骨頭和髖臼。股骨頭并不是規(guī)則圓形，和髖臼僅在負重面上有很好的匹配。股骨頭通過股骨頭下后方的圓韌帶與髖臼連接。關(guān)節(jié)囊解剖成人髖關(guān)節(jié)囊包繞整個股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側(cè)部分無關(guān)節(jié)囊包繞。環(huán)形和縱行的纖維束。正常關(guān)節(jié)囊在伸直內(nèi)旋位時緊張，而在輕度屈曲外旋位時關(guān)節(jié)囊內(nèi)可以容納最多的關(guān)節(jié)液。解剖結(jié)構(gòu) 成人髖關(guān)節(jié)是一個滑膜球窩關(guān)節(jié)。包括股骨頭和髖臼。股股骨頭的血供股骨頭血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈動脈。旋股內(nèi)側(cè)動脈是股深動脈的分支。旋股內(nèi)側(cè)動脈的第一個

3、主要分支在內(nèi)下方穿過關(guān)節(jié)囊進入關(guān)節(jié)腔，而后沿著韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動脈。股骨頭的血供股骨頭血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈動脈。血管關(guān)節(jié)囊股骨頭鉆孔及植骨術(shù)講課課件股骨頭壞死的癥狀疼痛為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。常發(fā)生在腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀部后側(cè)，膝內(nèi)側(cè)，時常伴有麻木感。關(guān)節(jié)僵直于活動受限患髖關(guān)節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，早期外展、外旋活動受限。跛行早期由于疼痛導致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導致，兒童更為明顯。股骨頭壞死的癥狀疼痛為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重。多為針骨壞死的檢查體征檢查局部壓痛，4字實驗陽性，活動受限，肌肉萎縮之類。骨壞死的

4、檢查體征檢查 X線X 線片改變股骨頭壞死早期股骨頭出現(xiàn)密度增高（硬化）和透光區(qū)（囊變）（圖1,2）；病情進一步發(fā)展，會出現(xiàn)軟骨下骨骨破壞及典型的新月征（圖3）；晚期可出現(xiàn)股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄和嚴重的骨關(guān)節(jié)改變（圖4）。 X線X 線片改變股骨頭壞死早期股骨頭出現(xiàn)密度CT 股骨頭內(nèi)可見硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂。CT 股骨頭內(nèi)可見硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂 MRI輔助診斷，早期的骨質(zhì)壞死，壞死區(qū)上呈均勻或不均勻的等或低信號， MRIDSADSA數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography）,是通過計算機把血管造影片上的骨與軟組織的

5、影像消除，僅在影像片上突出血管的一種新的X線檢查技術(shù)。過程穿刺造影打藥 DSA介入治療的禁忌癥病人全身情況衰竭、高燒、嚴重的凝血功能障礙，有明顯出血傾向、過敏以及穿刺部位感染的者，嚴重的心、肝、腎功能不全者。 DSA介入治療的缺陷同一部位血管比較多，容易相互重疊，所以需要多體位投照，時間比較長，對人體的輻射較大；有利于顯示小動脈支，但對2毫米以下的毛細血管不能顯示。DSADSA數(shù)字減影血管造影（Digital subtrac 病因 外傷 髖臼髖臼骨折髖關(guān)節(jié)脫位可導致圓韌帶血管撕裂，復(fù)位不及時，影響供血，成年人壞死率25%，小孩兒510%。 股骨頭骨折部位，移位程度，骨折線方向，骨折粉碎程度等對

6、骨折治療均有影響，后期造成不同時期，不同程度的骨壞死。 病因 外傷 病因激素長期超生理劑量或短期過大劑量使用糖皮質(zhì)激素。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮膚病、哮喘、腎病、大部分都為雙側(cè)的骨壞死。影響軟骨修復(fù)，導致血液中細胞變性，堵塞血管。 病因激素多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。(5)內(nèi)旋外展法手扶固定物，雙腿分別做充分的內(nèi)旋、外展、劃圈運動。疼痛為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重。(1)臥位抬腿法仰臥，抬患腿，屈髖屈膝90，動作反復(fù)。近年來自體骨髓干細胞移植技術(shù)已在許多臨床領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用，將其應(yīng)用于治療股骨頭壞死，是治療股骨頭壞死的一種新手段, 有很好的推廣應(yīng)用價值。移植骨骼可取自患者本人或者其他健康人，也可

7、取自異種的動物骨骼。航天，飛行，潛水，煤礦等。關(guān)節(jié)僵硬間隙消失，股骨頭外形破壞?？祻?fù)鍛煉可防止病人廢用性的肌肉萎縮，是促使早日恢復(fù)功能的一種有效手段。旋股外側(cè)動脈升支髂前下嵴骨瓣跛行早期由于疼痛導致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導致，兒童更為明顯。旋股外側(cè)動脈升支髂前下嵴骨瓣應(yīng)用于保守治療以及外科治療術(shù)后臥床期。二、了解股骨頭壞死的分型及診斷由于股骨頭壞死進展較快、非手術(shù)治療效果欠佳，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。定義 股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯，動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導致股骨頭結(jié)構(gòu)的改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。多為針刺樣、鈍痛

8、或酸痛不適。股骨頭血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈動脈。髓芯減壓聯(lián)合干細胞移植（或濃集自體骨髓單個核細胞移植）基于臨床應(yīng)用有較好的效果。旋股內(nèi)側(cè)動脈的第一個主要分支在內(nèi)下方穿過關(guān)節(jié)囊進入關(guān)節(jié)腔，而后沿著韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動脈。 病因酗酒長期大量飲酒造成肝腎慢性損傷。慢性酒精中毒造成體內(nèi)血液粘稠，血流速度減慢，血液雜質(zhì)容易堵塞血管。酒精中毒造成的骨質(zhì)疏松也是引發(fā)股骨頭壞死的原因之一。職業(yè)病航天，飛行，潛水，煤礦等。減壓病高壓環(huán)境作業(yè)后減壓不當。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。 病因酗酒 病因先天性先天性髖關(guān)節(jié)脫位半脫，全脫。關(guān)節(jié)囊牽拉、嵌頓、擠壓，導致?lián)p傷，受壓之后影響供血。發(fā)育不良扁平髖、髖臼

9、發(fā)育不良。股骨頭前上部局部受力過大，導致血管損傷。 病因先天性骨壞死病發(fā)癥骨質(zhì)疏松股骨頭骨小梁變細，模糊，易骨折。肌肉萎縮臀大肌，股四頭肌，股二頭肌，大收肌。軟組織粘連關(guān)節(jié)間隙變窄，增生、硬化、塌陷。關(guān)節(jié)僵硬間隙消失，股骨頭外形破壞。骨壞死病發(fā)癥骨質(zhì)疏松股骨頭骨小梁變細，模糊，易骨折。股骨頭壞死的非手術(shù)治療 主要應(yīng)用于股骨頭壞死早期患者。1. 保護性負重使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。2. 藥物治療非甾體抗炎藥、低分子肝素、氨基二膦酸鹽等有一定療效，擴血管藥物也有一定療效。3.物理治療包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛和促進骨修復(fù)有益。股骨頭壞死的非手術(shù)治療 主要應(yīng)用

10、于股骨頭壞死早期患者。股骨頭壞死的非手術(shù)治療 4.中醫(yī)治療以中醫(yī)整體觀為指導，遵循“動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”基本原則，強調(diào)早期診斷、病證結(jié)合、早期規(guī)范治療。對高危人群及早期無疼痛患者采用活血化瘀為主、輔以祛痰化濕和補腎健骨等中藥，具有促進壞死修復(fù)、預(yù)防塌陷的作用；對于早期出現(xiàn)疼痛等癥狀的股骨頭壞死，在保護性負重基礎(chǔ)上，應(yīng)用活血化瘀、利水化濕中藥，能緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能；對于中晚期股骨頭壞死，配合外科修復(fù)手術(shù)，能提高手術(shù)效果。 5.制動與適當牽引適用于股骨頭壞死早、中期的病例。股骨頭壞死的非手術(shù)治療 4.中醫(yī)治療以中醫(yī)整體觀為指導，遵循股骨頭壞死的手術(shù)治療由于股骨頭壞死進展較快

11、、非手術(shù)治療效果欠佳，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。手術(shù)方式包括保留患者自身股骨頭為主的修復(fù)、重建手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)兩大類。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)、帶或不帶血運的骨移植術(shù)等，適用于股骨頭壞死早、中期患者，壞死體積在15以上的患者。如果方法適當，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨頭壞死的手術(shù)治療由于股骨頭壞死進展較快、非手術(shù)治療效果欠減壓手術(shù) 股骨頭髓芯減壓術(shù)目前可分為細針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。是股骨頭缺血壞死保頭治療最常用的方法之一，最常用于治療1、2期股骨頭未塌陷的患者，對3期股骨頭已塌陷的病例也有效。通過髓芯減壓可降低骨內(nèi)壓，增加股骨頭內(nèi)血液供應(yīng)，同時可剌激減

12、壓隧道內(nèi)新骨及血管生成，促進骨組織重建和死骨的爬行替代。雖然可觀察到血管及骨細胞沿著髓芯減壓隧道到達死骨，但其骨重建修復(fù)能力常常不足。減壓手術(shù) 股骨頭髓芯減壓術(shù)目前可分為細針鉆孔減壓術(shù)和減壓手術(shù)近年來自體骨髓干細胞移植技術(shù)已在許多臨床領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用，將其應(yīng)用于治療股骨頭壞死，是治療股骨頭壞死的一種新手段, 有很好的推廣應(yīng)用價值。髓芯減壓聯(lián)合干細胞移植（或濃集自體骨髓單個核細胞移植）基于臨床應(yīng)用有較好的效果。減壓手術(shù)近年來自體骨髓干細胞移植技術(shù)已在許多臨床領(lǐng)域有廣泛的植骨術(shù)概述 臨床上，植骨術(shù)指將組織移植到患者體內(nèi)骨骼缺損處或骨關(guān)節(jié)需要加強固定部位融合的一種手術(shù)。 移植骨骼可取自患者本人或者其

13、他健康人，也可取自異種的動物骨骼。 骨移植的種類有傳統(tǒng)骨移植、帶肌蒂骨（瓣）移植及帶血管的骨移植。植骨術(shù)概述股骨頭壞死植骨術(shù) 不帶血運骨移植術(shù)應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。 帶血運自體骨移植自體骨移植可分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關(guān)節(jié)周圍帶血管蒂骨瓣的選擇有多種。股骨頭壞死植骨術(shù) 不帶血運骨移植術(shù)應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨帶血運自體骨移植髖周帶血運骨移植常用血管分布情況:旋髂深動脈髂嵴支旋股外側(cè)動脈升支髂前下嵴骨瓣旋股外側(cè)動脈升支髂前上嵴骨瓣旋股外側(cè)動脈升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣旋股外

14、側(cè)動脈橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣旋股外側(cè)動脈降支骨（膜）帶血運自體骨移植髖周帶血運骨移植常用血管分布情況:植骨術(shù)后典型病例患者，男，41 歲，因股骨頸骨折導致右側(cè)壞死，術(shù)前為ONFH ARCO期，應(yīng)用帶旋股外側(cè)血管升支髂骨（膜）瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療，經(jīng)術(shù)后36 個月隨訪，療效滿意。植骨術(shù)后典型病例患者，男，41 歲，因股骨頸骨折導致右側(cè)壞死康復(fù)鍛煉 康復(fù)鍛煉可防止病人廢用性的肌肉萎縮，是促使早日恢復(fù)功能的一種有效手段。 功能鍛煉應(yīng)以主動為主，被動為輔，由小到大，由少到多，逐步增加，并根據(jù)股骨頭缺血壞死的分期、治療方式、髖關(guān)節(jié)功能評分及步態(tài)分析資料，選擇適宜的鍛煉方法?？祻?fù)鍛煉 康復(fù)鍛煉可防止病人廢用性的肌肉萎縮，

15、是促使早日恢晚期可出現(xiàn)股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄和嚴重的骨關(guān)節(jié)改變（圖4）。DSA介入治療的缺陷同一部位血管比較多，容易相互重疊，所以需要多體位投照，時間比較長，對人體的輻射較大；股骨頭血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈動脈。旋股外側(cè)動脈升支髂前下嵴骨瓣移植骨骼可取自患者本人或者其他健康人，也可取自異種的動物骨骼。制動與適當牽引適用于股骨頭壞死早、中期的病例。移植骨骼可取自患者本人或者其他健康人，也可取自異種的動物骨骼。制動與適當牽引適用于股骨頭壞死早、中期的病例。雖然可觀察到血管及骨細胞沿著髓芯減壓隧道到達死骨，但其骨重建修復(fù)能力常常不足。旋股外側(cè)動脈升支髂前下嵴骨瓣晚期可出現(xiàn)股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄

16、和嚴重的骨關(guān)節(jié)改變（圖4）。如果方法適當，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。旋股內(nèi)側(cè)動脈的第一個主要分支在內(nèi)下方穿過關(guān)節(jié)囊進入關(guān)節(jié)腔，而后沿著韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動脈。肌肉萎縮臀大肌，股四頭肌，股二頭肌，大收肌。臨床上，植骨術(shù)指將組織移植到患者體內(nèi)骨骼缺損處或骨關(guān)節(jié)需要加強固定部位融合的一種手術(shù)。病情進一步發(fā)展，會出現(xiàn)軟骨下骨骨破壞及典型的新月征（圖3）；每日300 次，分34 次進行。股骨頭并不是規(guī)則圓形，和髖臼僅在負重面上有很好的匹配。輔助診斷，早期的骨質(zhì)壞死，壞死區(qū)上呈均勻或不均勻的等或低信號，多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。股骨頭血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈動脈?？祻?fù)鍛煉(1)臥位抬腿法

17、仰臥，抬患腿，屈髖屈膝90，動作反復(fù)。每日200 次，分34 次進行。應(yīng)用于保守治療以及外科治療術(shù)后臥床期。(2)坐位分合法坐在椅子上，雙手扶膝，雙腳與肩等寬，左腿向左，右腿向右同時充分外展，內(nèi)收。每日300 次，分34 次進行。應(yīng)用于保守治療及外科治療術(shù)后可部分負重期。晚期可出現(xiàn)股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄和嚴重的骨關(guān)節(jié)改變（圖4）康復(fù)鍛煉( 3)立位抬腿法手扶固定物，身體保持豎直，抬患腿，使身體與大腿成直角，屈髖屈膝90，動作反復(fù)。每日300 次，分34 次進行。應(yīng)用于守治療及外科治療術(shù)后可部分負重期。 (4)扶物下蹲法手扶固定物，身體直立，雙腳與肩等寬，下蹲后再起立，動作反復(fù)。每日300 次

18、，分34 次進行。應(yīng)用于保守治療及外科治療術(shù)后可完全負重期?？祻?fù)鍛煉( 3)立位抬腿法手扶固定物，身體保持豎直，抬患腿，每日300 次，分34 次進行。近年來自體骨髓干細胞移植技術(shù)已在許多臨床領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用，將其應(yīng)用于治療股骨頭壞死，是治療股骨頭壞死的一種新手段, 有很好的推廣應(yīng)用價值。定義 股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯，動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導致股骨頭結(jié)構(gòu)的改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。近年來自體骨髓干細胞移植技術(shù)已在許多臨床領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用，將其應(yīng)用于治療股骨頭壞死，是治療股骨頭壞死的一種新手段, 有很好的推廣應(yīng)用價值。X 線片改變股骨頭壞死早期股骨頭出現(xiàn)密度增高（硬化）和透光區(qū)（囊變