肝硬化病人月護(hù)理查房課件

1、肝硬化相關(guān)護(hù)理查房2017.2.14肝硬化相關(guān)護(hù)理查房2017.2.14查房目的了解肝硬化及食管胃底靜脈曲張破裂的相關(guān)知識(shí)。掌握疾病的護(hù)理要點(diǎn)。查房目的了解肝硬化及食管胃底靜脈曲張破裂的相關(guān)知識(shí)。病例匯報(bào)一般資料：5床 宗xx，男，52歲。主管醫(yī)師：宋醫(yī)生主要診斷：1.急性上消化道出血； 2.乙型肝炎后肝硬化失代償期.病例匯報(bào)一般資料：5床 宗xx，男，52歲。病例簡(jiǎn)介患者于2017年2月9日因“嘔血、黑便5天，加重1天”為代主訴入院。既往有乙型肝炎病毒攜帶病史，未口服藥物治療，未定期監(jiān)測(cè)?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，具體量不詳，就診于第二人民醫(yī)院，查腹部CT提示肝硬化、脾大；

2、給予對(duì)癥治療，出血未見明顯緩解，1天前患者嘔血加重，具體次數(shù)不詳，量約500-800ml，排黑便數(shù)次，為黑色糊狀便，具體量不詳，間斷上腹痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯呼吸困難及心前區(qū)不適，急診以“上消化道出血”收入ICU。入院查體：體溫36.5，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清，精神差，全身皮膚粘膜輕度黃染，鞏膜黃染，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，膨隆，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音稍活躍，雙下肢無(wú)水腫。病例簡(jiǎn)介患者于2017年2月9日因“嘔血、黑便5天，加重1天主要陽(yáng)性結(jié)果總膽紅素(46.4mol/L)；白蛋白

3、(17.5g/L)；鈉(138.5mmol/l)；C反應(yīng)蛋白測(cè)定(27.27mg/L)；紅細(xì)胞(2.29*1012/L)；血紅蛋白(82g/L)；血小板(64*109/L)；隱血試驗(yàn)：隱血試驗(yàn)（OB）(+)；紅細(xì)胞(滿視野/HP)；顏色(暗紅色)；尿常規(guī)：酸堿度(5)；尿比重(1.03)；近期外院腹部CT示：肝硬化、脾大、胃底靜脈曲張?？偰懠t素(0-23)；白蛋白(35-55)；鈉(135-145mmol/l)；C反應(yīng)蛋白測(cè)定(800-8000mg/L)；紅細(xì)胞(4.3-5.8)；血紅蛋白(130-175)；血小板(125-350)；正常值主要陽(yáng)性結(jié)果正常值診療經(jīng)過(guò)患者2月9日出現(xiàn)嘔血，就診于

4、市第二人民醫(yī)院，查腹部CT提示肝硬化、脾大；給予對(duì)癥治療，出血未見明顯緩解，1天前患者嘔血加重，量約500-800ml，排黑便數(shù)次，為黑色糊狀便，間斷上腹痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯呼吸困難及心前區(qū)不適。既往有乙型肝炎病毒攜帶病史，未口服藥物治療，未定期監(jiān)測(cè)。2月10日于手術(shù)室行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)，術(shù)中胃鏡見：食管重度靜脈曲張，胃底輕度靜脈曲張；術(shù)后返回ICU，予呼吸機(jī)輔助呼吸，抑酸、止血、抑制胃腸胰肽的活性、糾正低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。并給予輸血等對(duì)癥處理?；颊哂?月14轉(zhuǎn)回消化科繼續(xù)治療。診療經(jīng)過(guò)患者2月9日出現(xiàn)嘔血，就診于市第二人民醫(yī)院，查腹部C發(fā)病機(jī)制和病理發(fā)病機(jī)制和病理肝硬化

5、失代償期的臨床表現(xiàn)1、肝功能減退（1）全身癥狀和體征：一般狀況較差，疲倦。乏力、精神不振，營(yíng)養(yǎng)狀況較差消瘦，呈肝病面容，皮膚干枯粗糙，夜盲、水腫、舌炎、口角炎等。（2）消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退最為常見的癥狀，上腹飽脹，伴惡心嘔吐，上述癥狀的出現(xiàn)與胃腸道淤血水腫、消化吸收功能紊亂和腸道菌群失調(diào)等因素有關(guān)。（3）出血傾向和貧血由于肝合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加，導(dǎo)致凝血功能障礙，常出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜，女性常有月經(jīng)過(guò)多；由于營(yíng)養(yǎng)不良，腸道吸收障礙、胃腸道失血和脾功能亢進(jìn)等因素，病人可有不同程度的貧血。（4）內(nèi)分泌失調(diào)1）雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少：男性病人常性欲減

6、退，睪丸萎縮，毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育；女性病人可有月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)，不孕等，部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌。2）醛quan固酮和抗利尿激素增多：尿少、水腫。肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)1、肝功能減退肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)2、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)門靜脈高壓三大癥狀為脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水。（1）脾大：有時(shí)可為巨脾。（2）側(cè)支循環(huán)的建立與開放。 臨床上重要的側(cè)支循環(huán)：1.食管下段和胃底靜脈曲張。2.腹壁靜脈曲張。3.痔核形成。 腹水是肝硬化肝功能失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)。肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)2、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)門靜脈高壓腹水的治療嚴(yán)格控制鈉和水的攝入量利尿劑提高膠體滲透壓（白蛋白或血漿）門靜

7、脈高壓腹水的治療嚴(yán)格控制鈉和水的攝入量門靜脈高壓腹水的治療難治性腹水大量放腹水和加輸注白蛋白（12小時(shí)內(nèi)放46升，同時(shí)輸注白蛋白810g/L腹水）自身腹水濃縮回輸。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）肝移植門靜脈高壓腹水的治療難治性腹水引起肝硬化消化道出血的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致肝硬化上消化道出血的主要原因?yàn)槭彻?-胃底靜脈曲張，發(fā)生的主要機(jī)制為門靜脈壓力增高。胃酸對(duì)黏膜的消化作用是各種病因引起黏膜損傷、潰瘍形成乃至上消化道出血的基本因素。（19:00-24:00）是門脈壓力夜間升高的時(shí)間段，此時(shí)段是出血的高危時(shí)段。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用腸溶阿司匹林可導(dǎo)致上消化道出血幾率增加。性別、年齡、病因、病程、上消化道出血

8、史、不良飲食習(xí)慣、肝功能、肝功能分級(jí)、BPC（血小板計(jì)數(shù)）、PT（凝血酶原時(shí)間）、食管靜脈曲張程度。引起肝硬化消化道出血的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致肝硬化上消化道出血的主要原食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療和預(yù)防一級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)已有靜脈曲張但尚未出血者。包括：對(duì)因治療口服PPI或H2受體拮抗劑非選擇性受體拮抗劑（普萘洛爾）內(nèi)鏡結(jié)扎治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療和預(yù)防一級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)已有靜食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療和預(yù)防二級(jí)預(yù)防：指對(duì)已發(fā)生出血，預(yù)防再出血者（首次出血后再出血發(fā)生率可達(dá)60%，死亡率30%）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）向曲張血管內(nèi)注射液態(tài)栓塞膠以脾動(dòng)脈栓塞為代表的限流術(shù)口服PP

9、I或H2受體拮抗劑、非選擇性受體拮抗劑食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療和預(yù)防二級(jí)預(yù)防：指對(duì)已發(fā)生出血肝硬化病人月護(hù)理查房課件三腔兩囊管使用注意事項(xiàng)導(dǎo)管三個(gè)腔的外口應(yīng)該分別標(biāo)記清楚。對(duì)煩躁或者不配合的患者給予約束。密切觀察有無(wú)出現(xiàn)呼吸困難，面色紫紺，呼吸驟停等窒息的表現(xiàn)。若出現(xiàn)上述癥狀，抽盡氣囊內(nèi)的氣體，迅速拔出管道，立即搶救，呼吸，心跳回復(fù)后方可重新置管。觀察患者壓迫止血的效果，定時(shí)測(cè)量氣囊壓力，以防止漏氣，測(cè)量完畢應(yīng)補(bǔ)氣5-10ml。三腔兩囊管使用注意事項(xiàng)導(dǎo)管三個(gè)腔的外口應(yīng)該分別標(biāo)記清楚。三腔兩囊管使用注意事項(xiàng)三腔管持續(xù)壓迫12-24h后應(yīng)放氣30min，放氣前先讓患者口服石蠟油20ml,防止因壓迫時(shí)間過(guò)久導(dǎo)致食管胃底粘膜缺血糜爛壞死，根據(jù)病情雙氣囊可同時(shí)放氣。置管期間床旁備50ml注射器一個(gè)，以備應(yīng)急放氣用。氣囊壓迫時(shí)間一般不超過(guò)3天，以免粘膜長(zhǎng)期受壓出現(xiàn)潰瘍，或缺血壞死。三腔兩囊管使用注意事項(xiàng)三腔管持續(xù)壓迫12-24h后應(yīng)放氣30肝硬化護(hù)理診斷和護(hù)理措施1.體液過(guò)多：與門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓低、鈉潴留有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與禁食,蛋白質(zhì)、脂肪、糖代謝受損，維生素A、D、E、K貯存受損有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、食管潰瘍及穿孔、功能性腎衰竭肝硬化護(hù)理診斷和護(hù)理措施1.體液過(guò)多：與門靜脈高壓、血漿膠體肝硬化護(hù)理診斷和護(hù)理措施4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)