嚴重感染的研究進展課件

1、嚴重感染的研究進展浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張庚內(nèi)容細菌入侵機體與免疫系統(tǒng)的對話當今對嚴重感染發(fā)展的認識嚴重感染發(fā)展中的相關(guān)定義常用預(yù)測的感染指標可靠嗎？識別感染你應(yīng)當知道的面對嚴重感染我們的治療策略細菌入侵機體與免疫系統(tǒng)的對話Lewia Thomas,etal. N Engl J Med 1972;287:553-555細菌入侵機體與免疫系統(tǒng)的對話結(jié)果無法控制的炎癥（uncontralled inflammation） SIRS （Systemic Inflammatory Response Syndrome） Lewis Thomas理論：那些強行進入我們身體的微生物變成更像一個旁觀者我們

2、對這些微生物存在的反應(yīng)是使我們自己生病。我們與這些細菌進行戰(zhàn)斗的武器是那么的強大以至我們遭受這些武器的危害超過入侵者帶給我們的危險。Lewia Thomas,etal. N Engl J Med 1972;287:553-555 免疫系統(tǒng)抑制導(dǎo)致低炎癥反應(yīng)抗炎細胞因子（IL-4、10）的轉(zhuǎn)變(shift to antiinflammatory cytokines) CARS無反應(yīng)(Anergy-nonresponsiveness to antigen)： “免疫細胞冬眠” cell hibernation 和“免疫細胞頓抑” cell stunning,解釋。免疫系統(tǒng)衰竭 Death免疫細胞死

3、亡(Death of immune cell)Lewia Thomas,etal. N Engl J Med 1972;287:553-555SIRSCARSUnacceptable burden of mortality細菌入侵機體與免疫系統(tǒng)的對話MortalitySeptic Shock53-63%20-53%Severe Sepsis300,0007-17%Sepsis750,000 IncidenceBalk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52Approximately 300,000 patients including 70,000 Medicare

4、patients have septic shock annually當今對嚴重感染發(fā)展的認識面臨的形勢當今對嚴重感染發(fā)展的認識面臨的形勢National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Jul. 29 (7 Suppl) .AIDS*大腸癌乳腺癌CHF嚴重 SepsisCases/100,000發(fā)病率病死率AIDS*嚴重SepsisAMI乳腺癌當今對嚴

5、重感染發(fā)展的認識常見的嚴重感染內(nèi)科嚴重感染：重癥肺炎：符合肺炎診斷須使用呼吸機.或出現(xiàn)低血壓，少尿等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。重癥腦炎： 符合腦炎診斷合併其它器官功能衰竭重癥心肌炎/心內(nèi)膜炎： 符合心肌炎診斷合并有呼吸功能等衰竭。導(dǎo)管相關(guān)性感染：VAP外科嚴重感染：重癥壞死性胰腺炎：腹膜炎：多發(fā)傷或復(fù)合傷伴感染 多種原因引起的臨床損害導(dǎo)致至少含下列兩條或以上：體溫38oC或36oC心率90次/分呼吸20/min白細胞12,000/mm3或 4,000/mm3 或 10% 未成熟中性粒細胞由感染（病原體）引起的SIRSSepsisSIRS Severe Sepsis(Septic shock)Bone RC

6、, et al. Chest 1992;101:1644Opal SM, et al. Crit Care Med 2000;28:S81始動因素嚴重感染發(fā)展中的相關(guān)定義SepsisSIRSSevere Sepsis(Septic shock)Sepsis 伴1個或以上臟器功能衰竭（不全）或存在臟器低灌注狀態(tài)感染/創(chuàng)傷Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644Opal SM, et al. Crit Care Med 2000;28:S81Septic shock:Sepsis + SBP 90mm Hg or mean arterial pressure 40 m

7、m Hg. tissue hypoperfusion is defined as either septic shock, an elevated lactate or oliguria(少尿).嚴重感染發(fā)展中的相關(guān)定義常用預(yù)測感染指標的評估常用預(yù)測指標體溫38.5或低體溫心率90bpm呼吸頻率25bpm白細胞12000/ul中性粒胞%、未成熟中性粒胞%升高血小板下降Jaimes F, Arango C, Ruiz G, et al. Predicting bacteremia in bedside. Clin Infect Dis. 2004 Feb 1;38(3):357-62常用預(yù)測感染

8、指標的評估指標可靠性分析菌血癥與非菌血癥的血流動力學(xué)、臨床和實驗室指標分析變量均值(SD)P值非菌血癥菌血癥n=268n=197核心體溫38.0(2.9)38.02(3.1)0.22呼吸頻率 bpm31(10)29(9)0.047PaCO2mmHg33(11)31(9)0.051脈搏 bpm118(17)118(19)0.64收縮壓mmHg104(30)95(31)0.002WBC*10918(16)17(10)0.42中性粒胞%67(22)65(22)0.3未成熟中性粒胞%17(17)21(16)0.02PLT*103279(186)219(145)0.0001Peduzzi P ,etal

9、. Prediction of bacteremia and Gram-negative bacteremia in patients with sepsis. Arch Inter Med,1992;152:520結(jié)論：預(yù)測指標可以反映炎癥的程度，但感染那我們?nèi)绾巫R別真正的感染呢？常用預(yù)測感染指標的評估識別感染你應(yīng)當知道的Sources of infection IdentificationSevere sepsis/Septic shock如何做到： 早期識別 快速識別 確定識別識別感染你應(yīng)當知道的早期識別是感染么？ Beat Mller et al, 2000, J Clin Endoc

10、rinol Metabol, 86: 396-404 Procalcitonin(PCT):組織特異性最高,是區(qū)分細菌感染與非細菌感染的敏感指標!非感染與感染在體內(nèi)不同生物標志物的表達識別感染你應(yīng)當知道的早期識別早期識別細菌感染嚴重程度的重要生物標志物定量降鈣素原(PCT)識別感染你應(yīng)當知道的快速識別尋找部位和病因?qū)ふ也∫?源) 革蘭染色 尋找部位識別感染你應(yīng)當知道的快速識別尋找部位方法Severe Sepsis: Primary SourcePulmonary: 50%Abdomen/Pelvis: 25%Primary bacteremia: 15%Urosepsis: 10%Skin:

11、5%Vascular: 5%Other: 15%Martin GS, et al. NEJM 2003;348:1546詳盡的病史：現(xiàn)病史，既往史，個人史，家族史等全面的體格檢查：視診，觸診，叩診，聽診等必要的實驗室及物理檢查：血生化，X線，CT(CTA)， MRI，超聲等。手術(shù)探查識別感染你應(yīng)當知道的快速識別革蘭染色臨床意義與培養(yǎng)相比, 能夠更快得到結(jié)果指導(dǎo)經(jīng)驗性抗生素治療對確定致病菌不一定有幫助僅不足1/2的病例完全符合有經(jīng)驗的醫(yī)師和檢驗師能提高符合率Raghavendran K, Wang J, Belber C, MD. Predictive Value of Sputum Gram

12、Stain for the Determination of Appropriate Antibiotic Therapy in Ventilator-Associated Pneumonia. J Trauma 2007; 62: 1377-1383對各炎癥組織成分的革蘭染色，對快速識別病因仍具有重要價值識別感染你應(yīng)當知道的快速識別循證醫(yī)學(xué)的幫助Severe SepsisSeptic ShockGram-positive（%）4440Gram-negative（%）4747Fungal（%）913Polymicrobial-Alberti, etal. The International C

13、ohort Study. Care Med 2002識別感染你應(yīng)當知道的確定識別 痰培養(yǎng)評價研究表明氣管內(nèi)深部吸取痰培養(yǎng)敏感性（82%） 未培養(yǎng)出致病菌的概率（陰性概率）= 1 - 敏感性（82%） = 100% - 82% = 18%連續(xù)三次未培養(yǎng)出致病菌的概率= 18% x 18% x 18% = 0.6 % Kollef MH, Kollef K. Antibiotic Utilization and Outcomes for Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Q

14、uantitative BAL Culture Results. Chest 2005; 128(4): 2706-2713深部痰標本連續(xù)3次以上是臨床獲得 致病菌的重要手段!識別感染你應(yīng)當知道的確定識別痰培養(yǎng)意義對于細菌感染患者不容易遺漏致病菌有助于確定抗生素的選擇無法區(qū)分致病菌與定植菌Raghavendran K, Wang J, Belber C, MD. Predictive Value of Sputum Gram Stain for the Determination of Appropriate Antibiotic Therapy in Ventilator-Associate

15、d Pneumonia. J Trauma 2007; 62: 1377-1383陽性: 臨床意義除外常見致病菌!不能除外無法常規(guī)培養(yǎng)的致病菌非典型病原體真菌卡氏肺囊蟲(Pneumocystis jirovecii)病毒厭氧菌結(jié)核Kollef MH, Kollef K. Antibiotic Utilization and Outcomes for Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative BAL Culture Results. Chest 2005

16、; 128(4): 2706-2713陰性: 臨床意義識別感染你應(yīng)當知道的確定識別 血培養(yǎng)Shirin Shafazand, MD，etal.Blood Cultures in the Critical Care Unit. CHEST 2002; 122:17271736影響血培養(yǎng)陽性率的因素：血液屏障因素：細菌數(shù)量少間斷性菌血癥血液成分中的殺菌機制（溶酶體、補體、中性粒細胞、抗體）臨床實驗室因素：采血量血培養(yǎng)數(shù)目抗生素使用血培養(yǎng)時機培養(yǎng)時間培養(yǎng)環(huán)境培養(yǎng)基 ？ ？030-60120Time (min)菌血癥的水平體溫識別感染你應(yīng)當知道的確定識別間斷性菌血癥與抽血時機抽血時間寒戰(zhàn)菌血癥發(fā)生寒戰(zhàn)

17、，12小時后發(fā)生發(fā)熱體溫高峰到來前盡早留取血標本 Chandrasekar PH,Brown WJ. Clinical issues of blood culturesJ. Arch Intern Med, 1994, 154(4): 841-849.識別感染你應(yīng)當知道的確定識別培養(yǎng)瓶數(shù)目？ Novis DA, Dale JC, Schifman RB, ea al. Solitary blood cultures: a College of American Pathologists Q-probes study of 132,778 blood culture sets in 333 sm

18、all hospitals. Arch Pathol Lab Med. 2001 Oct;125(10):1290-4.培養(yǎng)瓶數(shù)目與致病菌、污染菌的關(guān)系識別感染你應(yīng)當知道的確定識別抗生素治療后濃度與培養(yǎng)基Flayhart, D, et al. Ability of BD BACTEC Plus Blood Culture Bottles vs BacT/Alert FAN Blood Cultrue Bottles to Detect Bacterial Pathogens in Samples Containing Vancomycin. 2005球菌試驗：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSS

19、A)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）屎腸球菌（ENFM）糞腸球菌 （ENFN)草綠色鏈球菌(STVI)肺炎鏈球菌 (STPN識別感染你應(yīng)當知道的確定識別抗生素治療后濃度與培養(yǎng)基結(jié)論：抗生素使用前抽血優(yōu)于使用后抗生素使用后于谷濃度抽血提高陽性率含樹脂培養(yǎng)基吸附抗生素顯著提高陽性率Flayhart, D, et al. Ability of BD BACTEC Plus Blood Culture Bottles vs BacT/Alert FAN Blood Cultrue Bottles to Detect Bacterial Pathogens in Samples Containing

20、 Vancomycin. 2005識別感染你應(yīng)當知道的確定識別提高血培養(yǎng)陽性率指南建議留取血培養(yǎng)前應(yīng)對皮膚進行充分消毒避免僅留取一套血培養(yǎng)：24小時內(nèi)應(yīng)在不同靜脈穿刺部位留取2或3套培養(yǎng)（包括需氧與厭氧）每個培養(yǎng)瓶至少留取10 ml血標本，（理論推薦抽血20-30ml）如從靜脈導(dǎo)管留取血標本，應(yīng)同時經(jīng)外周靜脈留取，以幫助鑒別污染菌及真正的致病菌（通過導(dǎo)管取血進行培養(yǎng)可以作為除外血性感染的方法），兩個培養(yǎng)均為同一種細菌，則陽性結(jié)果的時間差異尤為有用。應(yīng)根據(jù)臨床情況及實驗室的建議使用適當?shù)呐囵B(yǎng)基和收集系統(tǒng)應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素前留取血標本。應(yīng)用抗生素前進行血培養(yǎng)分離到致病菌的可能性增加2.2 倍。如

21、果已經(jīng)使用抗生素，當抗生素血藥濃度達到谷值留取培養(yǎng)可提高陽性率 。血培養(yǎng)運送時間不超過4小時Mermel LA, Maki DG. Detection of bacteremia in adults: consequences of culturing an inadequate volume of blood. Ann Intern Med. 1993 Aug 15;119(4):270-2 Shafazand S, Weinacker AB. Blood cultures in the critical care unit. Chest. 2002.122: 1727-1736 Grace CJ, Lieberman J, Pierce K, et al. Usefulness of blood culture for hospitalized patients who are receiving antibioti