糖尿病病人麻醉處理課件

1、糖尿病病人的麻醉處理河北醫(yī)科大學(xué)三院柳順鎖糖尿病病人的麻醉處理河北醫(yī)科大學(xué)三院 概 述 據(jù)中國糖尿病協(xié)會2010年最新調(diào)查，我國糖尿病發(fā)病率已高達(dá)9.7%，全國糖尿病人超過一億。中國已成為全球糖尿病增長最快的國家，已超過印度成為“糖尿病第一大國”。21世紀(jì)2型糖尿病將在中國、印度等發(fā)展中國家大流行。在上世紀(jì)70年代，我國糖尿病的患病率還不到1%，而目前2型糖尿病在我國處于爆 發(fā)期，以每天至少以3000人的速度增加，每年遞增超過120萬。 概 述 概 述 資料顯示，糖尿病在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家遞增的幅度明顯不同，歐美國家為45%，而發(fā)展中國家可達(dá)到200%，這意味著糖尿病將在逐步走向富裕的國家肆

2、虐。飲食習(xí)慣、食品污染、肥胖、遺傳、體力活動(dòng)過少和緊張焦慮是糖尿病的重要致病因素，而這些現(xiàn)象又多發(fā)生在青少年當(dāng)中。因此糖尿病有年輕化趨勢。 概 述 糖尿病的定義 糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏或不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂綜合征，臨床表現(xiàn)為以血糖增高及/或糖尿?yàn)樘卣鞯穆匀硇约膊　Ｌ悄虿〉亩x 糖尿病是由于胰島素相對或糖尿病在圍術(shù)期的危害 糖代謝障礙必然帶來蛋白質(zhì)及脂肪代謝障礙，尤于長期代謝紊亂，可導(dǎo)致高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病等心腦血管病、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)病變，以及各種感染等并發(fā)癥。糖尿病是圍術(shù)期并發(fā)癥增多的重要原因，有報(bào)道合并糖尿病的病人圍術(shù)期死亡率較非糖尿病

3、病人增高5倍，這與糖尿病并發(fā)癥密切相關(guān)。因此，顯著增加了麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性。糖尿病在圍術(shù)期的危害 糖代謝障礙必然帶糖尿病病人的病理生理 糖代謝異常：胰島素缺乏導(dǎo)致葡萄糖磷酸激酶活性降低，肝糖原合成減少，糖原分解和異生增加，組織對葡萄糖的利用減少，血糖增高，當(dāng)血糖超過腎糖閾（8.88 mmol/L或160 mg/dl）時(shí)，出現(xiàn)尿糖，引起滲透性利尿作用，使水、電解質(zhì)大量丟失，可致脫水及電解質(zhì)紊亂。糖尿病病人的病理生理 糖代謝異常：胰島素缺乏導(dǎo)致葡萄糖糖尿病病人麻醉處理課件糖尿病病人麻醉處理課件糖尿病病人的病理生理 神經(jīng)系統(tǒng)：當(dāng)病變累及自主神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，患者于靜息狀態(tài)下即有心動(dòng)過速；在麻醉下對低血容量

4、的代償能力極差，極易發(fā)生體位性低血壓甚至心跳驟停。 臨床癥狀：主要是對稱性的肢體運(yùn)動(dòng)、感覺和植物神經(jīng)功能障礙。如感覺減退甚至消失，肌張力減低，腱反射減少或消失；手足出汗，角化等。糖尿病病人的病理生理 神經(jīng)系統(tǒng)：當(dāng)病變累及自主神經(jīng)系糖尿病病人的病理生理 心血管系統(tǒng)：動(dòng)脈硬化；高血壓；冠心?。恍呐K自律神經(jīng)障礙，術(shù)中可出現(xiàn)致命性心律失常；大血管病變，如頸動(dòng)脈處可聞及雜音，有腦血管病變的可能。 對孕婦的影響： 孕婦合并有糖尿病在產(chǎn)科屬高危妊娠的一種，孕期較易發(fā)生先兆子癇或子癇，其幾率約為一般孕婦的四倍。糖尿病病人的病理生理 心血管系統(tǒng)：動(dòng)脈硬化；高血壓；冠糖尿病病人的病理生理 腎功能：在糖尿病和高血壓

5、的雙重作用下，會發(fā)生糖尿病腎病。蛋白質(zhì)代謝失調(diào)，很易發(fā)生低蛋白血癥，合并成氮質(zhì)血癥，隨病情惡化發(fā)展成腎功能衰竭，最后進(jìn)入糖尿病腎功能尿毒癥而不可逆轉(zhuǎn)。糖尿病病人的病理生理 腎功能：在糖尿病和高血壓的雙重作用糖尿病的分型 1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型） 胰腺的細(xì)胞受損，致胰島素的水平降低，而細(xì)胞分泌的胰高血糖素（Glucagon）又相應(yīng)致肝內(nèi)葡萄糖的分解增加，所以血糖顯著升高；需胰島素治療； 1型糖尿病多發(fā)生在青少年；易發(fā)生酮癥酸中毒及合并全身性改變；“三多一少”癥狀：多飲、多食、多尿和消瘦。糖尿病的分型 1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型） 胰腺的細(xì)糖尿病的分型 2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型） 體內(nèi)胰島素正常

6、或相對較低，機(jī)體對胰島素的利用有抵抗；一般不需要額外補(bǔ)充胰島素，口服降糖藥或飲食控制即可；多發(fā)生在中老年肥胖者，60歲以上較多。 其他：特異性糖尿病、營養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病、妊娠期糖尿病。糖尿病的分型 2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型） 體內(nèi)胰糖尿病病人手術(shù)的麻醉 糖尿病病人圍手術(shù)期死亡率較非糖尿病病人增高5倍，麻醉風(fēng)險(xiǎn)與重要器官的病變程度密切相關(guān),重要器官的病理改變是糖尿病人麻醉的主要危險(xiǎn)因素，麻醉和手術(shù)可加重病情。病情嚴(yán)重或術(shù)前控制不滿意的病人，可能發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭，甚至死亡。糖尿病病人手術(shù)的麻醉 糖尿病病人圍手術(shù)一、麻醉前準(zhǔn)備 麻醉前應(yīng)了解糖尿病的類型、病程、嚴(yán)重程度，治療經(jīng)過及

7、并發(fā)癥情況，以便正確估計(jì)病情；術(shù)前應(yīng)積極治療，擇期手術(shù)病人應(yīng)控制血糖在150 mg/dl200 mg/dl（8.3 11.1mmol/L)內(nèi)，或餐后血糖250 mg/dl (13.9 mmol/L),尿糖檢查為陰性，24 h尿糖0.5 mg/dl,尿酮體陰性。合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷者應(yīng)禁止行擇期手術(shù)；一、麻醉前準(zhǔn)備 麻醉前應(yīng)了解糖尿病的類型 麻醉前準(zhǔn)備 急癥手術(shù)，應(yīng)考慮是否有酮癥酸中毒，酸中毒的程度。盡量在術(shù)前糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷。如需立即手術(shù)，應(yīng)邊控制病情邊施行麻醉和手術(shù)；術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、胸部X線，了解心臟功能，監(jiān)測血糖、尿糖、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能（肌酐、尿素氮）等；注意心

8、功能、腎功能的改變及電解質(zhì)平衡。 麻醉前準(zhǔn)備 急癥手術(shù)，應(yīng)考慮是否有酮癥酸中毒，酸中二、麻醉方式的選擇 應(yīng)選用對病人糖代謝影響小，有效減少應(yīng)激反應(yīng)的麻醉藥及方法，避免應(yīng)用交感神經(jīng)興奮藥及蘇醒時(shí)間較長的全麻方法。麻醉及手術(shù)刺激可使交感神經(jīng)興奮，血糖升高，精神緊張、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄積可加重病人的應(yīng)激反應(yīng)，從而出現(xiàn)高血糖反應(yīng)。 神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯對機(jī)體代謝影響小，二、麻醉方式的選擇 應(yīng)選用對病麻醉方式的選擇 全麻對機(jī)體代謝影響大，糖尿病病人全麻后有蘇醒延遲肌松藥殘留的可能，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)麻醉管理，避免加重已存在的代謝紊亂。麻醉方式應(yīng)根據(jù)病情、有無并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、手術(shù)部位、大小和

9、手術(shù)要求等進(jìn)行選擇。 1. 神經(jīng)阻滯對機(jī)體代謝影響最小，也可減少深靜脈血栓的發(fā)生，只要鎮(zhèn)痛完善可用于四肢手術(shù)。麻醉方式的選擇 全麻對機(jī)體代謝影響大，糖尿病病人麻醉方式的選擇 2.椎管內(nèi)阻滯：可用于下肢、下腹部、盆腔及肛門會陰部手術(shù)。糖尿病人易感染，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作；其血管調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)功能差，易出現(xiàn)明顯的低血壓，應(yīng)注意麻醉平面的調(diào)控。 3.全身麻醉：有報(bào)道，高達(dá)40%的糖尿病病人喉鏡顯露聲門困難，是由于關(guān)節(jié)僵硬，寰-枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小所致，此類病人對氣管插管的心血管反應(yīng)過強(qiáng)，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜的麻醉深度。麻醉方式的選擇 2.椎管內(nèi)阻滯：可用于下肢、下腹麻醉方式的選擇 全身麻醉時(shí)要精心管理，避免加重已有

10、的代謝紊亂，正確選用藥物，減少插管反應(yīng)：硫噴妥鈉（4 mg/kg）誘導(dǎo)能減少50%交感神經(jīng)活動(dòng)；丙泊酚（2.5 mg/kg）誘導(dǎo)能減少34%交感神經(jīng)活動(dòng)，丙泊酚穩(wěn)態(tài)輸注（0.1 mg/kg.min）過程中，交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)減少37%；可適當(dāng)增加咪達(dá)唑侖和芬太尼的用量，以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，減少應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血糖。麻醉方式的選擇 全身麻醉時(shí)要精心管理，避免加重已麻醉方式的選擇 氯胺酮可增加肝糖原分解為葡萄糖，故不宜使用；安氟醚、異氟醚、七氟醚等吸入性麻醉藥，對血糖無明顯影響可以選用。乙醚對血糖影響最大，現(xiàn)早已不用。 4.不論選用何種麻醉方式，應(yīng)避免使用腎上腺素等交感神經(jīng)興奮藥，局麻藥中不加用腎上

11、腺素，改用麻黃堿，以防血糖升高。麻醉方式的選擇 氯胺酮可增加肝糖原分解為葡萄糖，三、麻醉中監(jiān)測 麻醉中常規(guī)檢測BP、ECG、SpO2、必要時(shí)監(jiān)測ABP、PCWP，及時(shí)了解循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化和避免缺O(jiān)2和CO2蓄積；術(shù)中監(jiān)測cvp及尿量，以了解腎功能狀態(tài)和血容量；每2 h監(jiān)測血糖、尿糖1次，控制血糖在8.3 mmol/L 11.1mmol /L、尿酮體陰性、尿糖維持在（）；根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)應(yīng)用心血管活性藥物進(jìn)行調(diào)控。但必須注意心血管活性藥物對糖代謝的影響。三、麻醉中監(jiān)測 麻醉中常規(guī)檢測BP、四、麻醉中處理 1.低血糖的處理 術(shù)中病人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀， 如心悸、出冷汗、饑餓感、低血壓、脈壓增寬。

12、或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：意識朦朧、心動(dòng)過速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出現(xiàn)不明原因的低血壓、心動(dòng)過速、出汗、脈壓增大，全麻后出現(xiàn)蘇醒延遲。以上癥狀應(yīng)考慮低血糖。血糖2.7 mmol/L可明確診斷。靜注50% GS 20 ml40 ml必要時(shí)可重復(fù)，用5%10% GS 300 四、麻醉中處理 1.低血糖的處理 術(shù)中病人出現(xiàn)麻醉中處理 500 ml/h,靜脈點(diǎn)滴，至血糖維持穩(wěn)定。2.高血糖的處理：術(shù)前血糖控制平穩(wěn)，對短時(shí)間手術(shù)，術(shù)中可不輸含糖液也不補(bǔ)充胰島素。手術(shù)時(shí)間較長，應(yīng)密切監(jiān)測血糖和尿糖，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果合理給予胰島素。按尿糖每升高（），給予胰島素4u，以胰島素1U與4 g葡萄糖之比（1:4

13、）給藥，維持尿糖在（）之間。監(jiān)測尿酮、血鉀、血鈉等電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防酮癥酸中毒。術(shù)中可補(bǔ)充生理鹽水和乳酸納-林格液。麻醉中處理 500 ml/h,靜脈點(diǎn)滴，至血糖麻醉中處理 3.胰島素的應(yīng)用：術(shù)中是否使用胰島素，根據(jù)病情有兩種方案供選擇。不用胰島素，也不輸葡萄糖，僅用復(fù)方林格液或生理鹽水或血漿代用品；使用胰島素，目前主張用GIK方案，（G-葡萄糖、1-正規(guī)胰島素、K-氯化鉀）靜脈輸注。原因?yàn)椋盒g(shù)中若不用葡萄糖供能，可導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)分解，使血中游離脂肪酸增加，麻醉中處理 3.胰島素的應(yīng)用：術(shù)中是否使用胰島素，根據(jù)麻醉中處理 易致酮癥酸中毒，GIK液持續(xù)輸注既安全又容易調(diào)整劑量，葡萄糖被利用

14、時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，GIK方案的配方為5% GS 500 ml+RI 612U +KC l 10 mmol/L(0.75 g),每小時(shí)輸入100 ml。 可選用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)（田力）注射液，其內(nèi)含：葡萄糖25g，果糖25g。氯化鉀0.93g，麻醉中處理 易致酮癥酸中毒，GIK液持續(xù)輸注既安全又容易麻醉中處理 . GIK輸注治療方案 . 血糖濃度 胰島素 氯化鉀用量 胰島素輸注速度 (mmol/L) (IU) (mmol/L) ( IU/h) 5 0 0 0 510 816 10 0.51.5 1020 1624 10 1.52. 20 2432 10 23 . 注：胰島素加入5%葡萄糖500

15、ml輸注氯化鈉0.73g，氯化鎂0.143g，磷酸二氫鈉0.375g，乳酸鈉1.40g。加用胰島素36u 。兼有糾酸作用。麻醉中處理 . GIK麻醉中處理 4.糖尿病酮癥酸中毒的處理：主要發(fā)生在1型病人。當(dāng)內(nèi)源性或外源性胰島素不足時(shí)，脂肪分解代謝增加，即游離脂肪酸在肝臟內(nèi)代謝為酮體。 糖尿病酮癥酸中毒的診斷：病人有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀及呼吸增快、呼氣有蘋果味、精神萎靡，嚴(yán)重者可昏迷。血糖中等度升高17 mmol/L27 mmol/L (300 mg/dl 500 mg/dl)麻醉中處理 4.糖尿病酮癥酸中毒的處理：主要發(fā)生在1麻醉中處理 尿酮體陽性。血?dú)夥治龀蚀?，如陰離子間隙升高且值大于1

16、2,因血糖高而呈滲透性利尿，血容量減少，身體內(nèi)K+自細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，故血k+在早期可正?；蛏摺Ｖ委煟貉a(bǔ)液，第1小時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)0.9%Nacl 1 000 ml2 000 ml,輸液可促進(jìn)酮體由腎臟排出； （陰離子間隙=Na+-HCO3-Cl-麻醉中處理 尿酮體陽性。血?dú)夥治龀蚀幔珀庪x子間隙升麻醉中處理 降低血糖，胰島素10U靜注，之后0.1U/kg/h維持；糾正代謝性酸中毒，根據(jù)PH值、BE進(jìn)行糾正。隨著代謝性酸中毒的糾正，鉀重新進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，故常發(fā)生低血鉀。一旦出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正。 5.高糖、高滲、非酮癥昏迷 主要發(fā)生在2型糖尿病的病人。病人常有明顯的脫水。麻醉中處理 降低血糖，胰島素10U靜注，之后0.1U麻醉中處理 臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒。血糖常 33 mmol/L(600 mg/dl),而血漿滲透壓 300 mmol/L。血容量丟失可致低血壓、血液濃縮、BUN升高。病人可昏迷、煩躁不安。 治療:補(bǔ)充0.45%0.9NS及小劑量胰島素(10 u/h)使血糖緩慢降低達(dá)16.5 mmol/L(300 mg/dl)；檢測并補(bǔ)充鉀。麻醉中處理 臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升麻醉中處理 6.麻醉后蘇醒延遲 術(shù)中應(yīng)防止缺氧、二氧化碳蓄積、低血壓、低溫等。除排除麻醉、肌松、鎮(zhèn)痛及