糖尿病圍手術(shù)期高血糖的管理-課件

1、糖尿病圍手術(shù)期高血糖的管理糖尿病圍手術(shù)期高血糖的管理手術(shù)與糖尿病的關(guān)系手術(shù)前、中、后糖尿病高血糖的治療12內(nèi)容手術(shù)與糖尿病的關(guān)系手術(shù)前、中、后糖尿病高血糖的治療12內(nèi)容手術(shù)對糖尿病的影響應激狀態(tài)代謝率升高應激時代謝率增加,擇期手術(shù)代謝率增加1015,有感染者可增加2045,能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下,體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解與糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備,易導致能量供給不足手術(shù)對糖尿病的影響應激狀態(tài) 手術(shù)對糖尿病的影響至酮癥傾向擇期手術(shù):術(shù)后3小時酮體可上升23倍禁食狀態(tài):氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應激狀態(tài):升糖激素釋放,刺激肝糖產(chǎn)生,限制葡萄糖利用,刺激脂肪分解,生

2、成酮體能量消耗:CA釋放使心率快,換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加 手術(shù)對糖尿病的影響至酮癥傾向糖尿病對手術(shù)的影響糖尿病增加手術(shù)死亡率低血糖危險性增加1型糖尿病:胰島素絕對缺乏,血糖波動大2型糖尿病:年老、體弱、病程長對低血糖的反應衰退延遲低血糖傷口感染及全身炎癥反應綜合征增加血管栓塞率增加水,電解質(zhì)酸堿失衡增加糖尿病對手術(shù)的影響糖尿病增加手術(shù)死亡率手術(shù)與糖尿病的關(guān)系手術(shù)前、中、后糖尿病高血糖的治療12內(nèi)容手術(shù)與糖尿病的關(guān)系手術(shù)前、中、后糖尿病高血糖的治療12內(nèi)容術(shù)前處理一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人:年齡、健康狀況、病情、治療情況與 實驗室檢查結(jié)果手術(shù):手術(shù)類別、麻醉方

3、式等制訂合理手術(shù)治療方案(術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后)董瑩等,J Surg Concepts Pract 2006, Vol、11, No、2,176-178術(shù)前處理一般原則董瑩等,J Surg Concepts Pr確定手術(shù)類別小型手術(shù)(如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等)0、51小時完成,局部麻醉,不需禁食,無菌手術(shù)中、大型手術(shù)(如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等)1小時以上,椎管或全身麻醉,需禁食,胃腸道或非無菌手術(shù)董瑩等,J Surg Concepts Pract 2006, Vol、11, No、2,176-178 術(shù)前處理確定手術(shù)類別小型手術(shù)(如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入

4、術(shù)前檢查病史與查體小型手術(shù):術(shù)前檢查血糖(空腹與餐后小時)、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析等中、大型手術(shù):術(shù)前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖,胸片等 依照結(jié)果對病人各方面的狀況與功能進行評價董瑩等,J Surg Concepts Pract 2006, Vol、11, No、2,176-178 術(shù)前處理術(shù)前檢查病史與查體董瑩等,J Surg Concepts P血糖控制控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細胞吞噬能力,減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi),減少水與電解質(zhì)丟失麻醉與術(shù)中用藥時不引起低血糖 術(shù)前處理血糖控制控制血糖的目的 術(shù)前處理血糖控制水平擇期手術(shù):血糖控制在

5、8、3mmol/L以下眼科手術(shù):血糖控制在更接近正常的水平,即5、8-6、7mmol/L急診手術(shù):(1)有酮癥酸中毒與非酮癥性高滲性昏迷必須糾正,生 命體征穩(wěn)定(2)血糖最好控制在11、1mmol/L以下再施行手術(shù)(3)誘因不能去除致血糖難以控制者,于術(shù)中應用胰島 素與緊密監(jiān)測血糖(4)直截了當影響血糖水平的手術(shù)(如涉及內(nèi)分泌腺體或功 能)更需緊密監(jiān)測血糖董瑩等,J Surg Concepts Pract 2006, Vol、11, No、2,176-178 術(shù)前處理血糖控制水平董瑩等,J Surg Concepts Prac術(shù)前糖尿病治療選擇 1、原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人,病程短

6、,病情輕,無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療,空腹血糖在8、3mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)* 處理a、術(shù)前3天停用長效口服降糖藥(如格列苯脲)b、改用短效或中效的口服降糖藥(如格列喹酮、格列吡嗪等c、若患者有肝腎功能不全,停用雙胍類藥物d、術(shù)前監(jiān)測血糖,調(diào)整口服降糖藥劑量董瑩等,J Surg Concepts Pract 2006, Vol、11, No、2,176-178術(shù)前處理術(shù)前糖尿病治療選擇 1、原口服降糖藥不需變更者董瑩等,J S2、需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病,病程長,病情重,有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8、3mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)與急診

7、手術(shù)* 處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者接著胰島素治療a、短效胰島素早餐與午餐前,預混胰島素晚餐前b、短效胰島素早餐、午餐與晚餐前,中效胰島素睡前(0、3-0、4u/kg/d)c、依照血糖調(diào)整胰島素劑量董瑩等,J Surg Concepts Pract 2006, Vol、11, No、2,176-178術(shù)前處理2、需要用胰島素者董瑩等,J Surg Concepts P術(shù)中處理麻醉方式:盡量選擇硬膜外麻醉,幸免全麻,假如必須選用全麻,應盡量選擇對血糖影響小的誘導藥物;原口服降糖藥不需變更者:不加葡萄糖也不用降糖藥,術(shù)后監(jiān)測血糖董瑩等,J Surg Concepts Prac

8、t 2006, Vol、11, No、2,176-178術(shù)中處理麻醉方式:董瑩等,J Surg Concepts P 術(shù)中處理需要用胰島素者小型手術(shù):當日術(shù)前短效胰島素1/32/3劑量(皮下注射)急診手術(shù)及中、大型手術(shù):a、 靜脈內(nèi)葡萄糖滴注,并按比例靜脈給短效胰島素(GIK)100ml/h GIK:葡萄糖胰島素氯化鉀溶液葡萄糖溶液(5或10)短效胰島素或速效胰島素類似物(胰島素:葡萄糖比例為0、3u0、4u:1g)氯化鉀(20mmol/L=1、5g/1000ml)5葡萄糖500ml + Novolin R 6u12u+10KCl 10 ml10%葡萄糖500ml+Novolin R 15u2

9、0u+10KCl 10 ml 術(shù)中處理需要用胰島素者葡萄糖溶 術(shù)中處理需要用胰島素者b、血糖宜控制在8、3311、1mmol/L,不宜低于3、0mmol/或超過14、0mmol/Lc、 胰島素泵(有條件可應用),僅給基礎(chǔ)量,但需依照血糖監(jiān)測臨時追加d、 術(shù)中血糖監(jiān)測每2小時1次,鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等,每小時一次 e、老年患者不管大小手術(shù),也不管術(shù)前血糖控制情況如何,術(shù)中都必須監(jiān)測血糖水平 術(shù)中處理需要用胰島素者術(shù)后處理原則:血糖控制在7-10mmol/L,葡萄糖按4g加1U胰島素抵消,感染患者由于胰島素抵抗,能夠依照抵抗程度不同,4g葡萄糖2u-3u胰島素抵消;(一)小型手術(shù) 監(jiān)

10、測血糖,尿糖,尿酮體,電解質(zhì)調(diào)整口服降糖藥的劑量與種類,必要時加用胰島素注意病情變化與傷口情況有感染傾向者加用抗生素董瑩等,J Surg Concepts Pract 2006, Vol、11, No、2,176-178術(shù)后處理原則:血糖控制在7-10mmol/L,葡萄糖按4g加(二)中、大型手術(shù)1、監(jiān)測指標血糖,尿糖,尿酮體(術(shù)后當天約每24小時監(jiān)測一次,以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù))電解質(zhì),肝、腎功能,血氣分析,心電監(jiān)護禁食患者可接著用GIK,GIK中葡萄糖與胰島素比例為3-6g:1U,進食后改為皮下注射,每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于150-200g2、注意糖尿病急性并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒(DKA),非酮癥性高滲性糖尿病昏迷(NHDC),乳酸性酸中毒(LA)董瑩等,J Surg Concepts Pract 2006, Vol、11, No、2,176-178 術(shù)后處理(二)中、大型手術(shù)1、監(jiān)測指標董瑩等,J Surg Conc胰島素應用依照補液量、補液速度與血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時持續(xù)靜脈滴注,直至能進食改為皮下注射傷口完