細(xì)菌性痢疾中西上課件

1、細(xì)菌性痢疾中西上課件【概述】細(xì)菌性痢疾是由志賀菌屬引起的腸道傳染病。主要侵犯結(jié)腸，引起腸粘膜的潰瘍及化膿性改變。臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重伴粘液膿血便。屬中醫(yī)“痢疾”范疇?！靖攀觥考?xì)菌性痢疾是由志賀菌屬引起的腸道傳染病。主要侵犯【病因和發(fā)病原理】一、病因 志賀菌屬，又稱痢疾桿菌。革蘭陰性菌及兼性厭氧菌，菌體短小，無(wú)鞭毛，有菌毛。在普通培養(yǎng)基上易生長(zhǎng)。分四個(gè)群（A、B、C、D），47個(gè)血清型。常見(jiàn)的有A群（痢疾志賀菌）10個(gè)型，B群（福氏志賀菌）13個(gè)型，C群（鮑氏志賀菌）15個(gè)型，D群（宋內(nèi)志賀菌）1個(gè)型。我國(guó)主要以B群為主。【病因和發(fā)病原理】一、病因 菌體裂解時(shí)釋放內(nèi)毒素，引起全身

2、毒血癥。志賀氏菌還可產(chǎn)生外毒素，具有細(xì)胞毒、神經(jīng)毒和腸毒素作用，使腸粘膜壞死，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，類霍亂樣腹泄等嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。對(duì)寒冷、潮濕耐受性強(qiáng)。在糞便中存活11天，潮濕土壤中生存34天，在冰塊中存活26天，在蔬菜、水果中能生存12周。對(duì)理化因素的抵抗力較弱，日光直接照射30分鐘，5660 10分鐘，煮沸2分鐘即被殺死，對(duì)化學(xué)消毒劑及酸敏感。菌體裂解時(shí)釋放內(nèi)毒素，引起全身毒血癥。二、流行病學(xué)傳染源：為急慢性病人和帶菌者，以輕型、慢性病人及帶菌者意義最大。傳播途徑：糞口傳播。痢疾桿菌隨糞便排出，污染手、食物、水源及蒼蠅、蟑螂等而引起傳播，甚至流行或大流行。人群普遍易感。病后免疫力短暫，各群間無(wú)交叉

3、免疫。二、流行病學(xué)傳染源：全年均可發(fā)病，但有較明顯季節(jié)性，一般56月份開(kāi)始上升，78月達(dá)高峰，10月份減少。南方流行稍早，而北方稍遲，兒童發(fā)病率最高，其次為青壯年。以散發(fā)為主，或局部小流行。發(fā)病率與衛(wèi)生狀況、供水條件有關(guān)。病原以B群為主、D群次之。全年均可發(fā)病，但有較明顯季節(jié)性，一般56月份開(kāi)始上升，7 大部分胃酸殺死痢疾桿菌 胃 少部分入腸正常菌群拮抗作 用、分泌型IgA阻止不發(fā)病 人體免疫力 細(xì)菌侵入后在腸粘膜上皮細(xì)胞和固有層中繁殖，引起腸粘膜炎癥反應(yīng)和因有層小血管循環(huán)障礙，粘膜出現(xiàn)壞死和潰瘍。 腹痛、腹瀉、膿血。三、發(fā)病原理： 消化道 大部分胃酸殺死三、痢疾桿菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素被吸收后，可

4、激活白細(xì)胞，釋放內(nèi)源性致熱源而引起發(fā)熱、毒血癥癥狀及感染性休克。對(duì)個(gè)體特異性體質(zhì)者，由于強(qiáng)烈的過(guò)敏反應(yīng)，可引起嚴(yán)重的微循環(huán)障礙，致休克、DIC、腦水腫等重要臟器功能的衰竭。外毒素可能與病初的水樣腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有關(guān)。腸道病變主要在乙狀結(jié)腸及直腸，嚴(yán)重者可波及整個(gè)結(jié)腸及回腸下段。痢疾桿菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素被吸收后，可激活白細(xì)胞，釋放內(nèi)源性致熱腸粘膜的基本病變：急性期為彌慢性纖維蛋白滲出性炎癥，腸粘膜表面有大量粘液膿血性滲出物覆蓋，由壞死細(xì)胞、纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及痢疾桿菌等形成灰白色纖維性偽膜，偽膜剝落，呈現(xiàn)大小不等的潰瘍，一般僅限于固有層，故很少引起腸穿孔及大量腸出血；慢性菌痢由于腸粘膜水腫，腸

5、壁增厚，潰瘍不斷形成，又不斷修復(fù)，可引起息肉樣增生及疤痕形成，并可導(dǎo)致腸腔狹窄。中毒型菌痢結(jié)腸病變輕，僅有粘膜充血、水腫，很少見(jiàn)潰瘍和偽膜。但全身多數(shù)臟器可見(jiàn)微血管痙攣及通透性增加，大腦和腦干水腫，神經(jīng)細(xì)胞變性及點(diǎn)狀出血，部分病例腎小管上皮細(xì)胞變性壞死，腎上腺皮質(zhì)出血和萎縮。腸粘膜的基本病變：細(xì)菌性痢疾中西上課件四、中醫(yī)病因病機(jī)四、中醫(yī)病因病機(jī)1、感受外邪是痢疾的重要病因之一。濕熱 腸胃 運(yùn)化失司，氣血阻滯 熱毒壅盛，互相搏結(jié) 化為膿血 痢疾。疫毒 胃腸 燔灼氣血寒濕 腸胃 氣滯血澀 穢濁之物相結(jié) 下泄1、感受外邪2、飲食不節(jié)進(jìn)食不潔之物 濕熱疫毒從口入胃 熱毒壅盛， 互相搏結(jié) 化為膿血過(guò)食肥

6、甘厚膩嗜食生冷之物 損傷胃腸氣機(jī) 痢疾 腸道氣血凝滯 郁為濕熱 積成寒濕 下泄 2、飲食不節(jié)3、情志不遂惱怒過(guò)度，情志抑郁 肝失疏泄 氣機(jī)郁滯 肝氣犯脾 氣滯血澀 膠結(jié)憂慮過(guò)度 損傷脾氣 運(yùn)化失職 痢疾 飲食停積 與氣血蘊(yùn)結(jié)3、情志不遂4、脾腎虛弱痢疾日久不愈，大病后勞役過(guò)度、稟賦不足等 脾腎虛弱 脾健運(yùn)失常，腎精失養(yǎng)，封藏失職，水谷不化，津液不運(yùn)，氣血凝滯 病情纏綿。4、脾腎虛弱小結(jié)：病因：感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)及脾腎虛弱?；静C(jī)：濕邪蘊(yùn)結(jié)腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失常。病位：以腸腑為主，又和脾胃肝腎密切相關(guān)。初起以邪實(shí)為主，病久則常虛實(shí)夾雜。小結(jié)：【臨床表現(xiàn)】 潛伏期：數(shù)小時(shí)至7日，多數(shù)

7、為12天。一、癥狀與體征【臨床表現(xiàn)】 潛伏期：數(shù)小時(shí)至7日，多數(shù)為12天。 急性菌痢1、普通型（典型） 起病急，畏寒、發(fā)熱、食欲不振，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉，開(kāi)始為稀爛便、水樣便，迅速轉(zhuǎn)為粘液膿血便，量少，每天10次或數(shù)10次，伴有明顯的里急后重。左下腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。呈中度中毒癥狀。若早期治療，多于一周左右恢復(fù)而痊愈，少數(shù)可遷延轉(zhuǎn)慢性。 急性菌痢1、普通型（典型） 2、輕型 可無(wú)發(fā)熱或低熱，大便次數(shù)每日35次，為水樣或呈粘液狀。病程37天。及時(shí)治療可治愈，反之可演變?yōu)槁浴?、輕型 3、中毒型 多見(jiàn)于27歲的兒童，起病急驟，體溫在40以上，腸道癥狀輕，毒血癥重，病勢(shì)兇險(xiǎn)。按其主要臨床表現(xiàn)分為三

8、型。3、中毒型 休克型（周?chē)h(huán)衰竭型）：較常見(jiàn)，以感染性休克為主要臨床表現(xiàn)。精神萎靡，面色蒼白，四肢末端厥冷，口唇及指、趾末端發(fā)紺、皮膚呈花斑樣改變，脈細(xì)數(shù)。早期血壓正?；蚱?，病情進(jìn)一步發(fā)展，上癥明顯加重，可測(cè)不到血壓。同時(shí)出現(xiàn)少尿或無(wú)尿伴不同程度的意識(shí)障礙甚至昏迷。 休克型（周?chē)h(huán)衰竭型）： 腦水腫型（呼吸衰竭型）：以嚴(yán)重腦部癥狀為主。以顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)，可有煩燥、嗜睡、呼吸快、頭痛、頻繁嘔吐、持續(xù)驚厥，血壓可輕度升高，昏迷、抽搐，瞳孔大小不等，對(duì)光反射遲鈍或消失，呼吸深淺不勻，節(jié)律不齊及呼吸衰竭。 腦水腫型（呼吸衰竭型）： 混合型 ： 具有上述兩型的綜合表現(xiàn)，病情最兇險(xiǎn)，死亡率最

9、高。 混合型 ： 慢性細(xì)菌性痢疾 病程遷延在2個(gè)月以上未愈者稱之。臨床分三型： 慢性細(xì)菌性痢疾 病程遷延在2個(gè)月以上未愈者稱之。1、遷延型反復(fù)腹痛、腹脹、腹瀉，時(shí)有粘液便或少量膿血便，或腹瀉與便秘交替。由于反復(fù)腹瀉，可有乏力，營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等表現(xiàn)。1、遷延型2、急性發(fā)作型 有慢性菌痢史，因飲食不當(dāng)，受涼，或勞累等誘因出現(xiàn)急性發(fā)作。可有腹痛、腹瀉、解粘液膿血便伴里急后重等癥狀，但發(fā)熱及全身毒血癥癥狀輕。3、隱匿型 一年內(nèi)有痢疾史，無(wú)癥狀，大便培養(yǎng)陽(yáng)性，乙狀結(jié)腸鏡檢查有慢性菌痢樣腸道改變。2、急性發(fā)作型 二、并發(fā)癥與后遺癥偶可并發(fā)關(guān)節(jié)炎、急性腎小球腎炎、溶血尿毒綜合征?？刹l(fā)腸穿孔，瑞特綜合征。小

10、兒腦型中毒型菌痢可有耳聾、失語(yǔ)、急性心肌炎及肢體癱瘓等后遺癥。二、并發(fā)癥與后遺癥偶可并發(fā)關(guān)節(jié)炎、急性腎小球腎炎、溶血尿毒綜三、中醫(yī)辨證要點(diǎn)1、辨寒熱虛實(shí)據(jù)病程長(zhǎng)短、瀉痢性狀及腹痛、里急后重等癥加以區(qū)別。初病及年輕體壯者多實(shí)證；下痢而腹痛脹滿，痛而拒按，腹痛時(shí)窘迫欲便，便后里急后重暫得緩者為實(shí)證。久病及年高者多虛證。腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減，墜脹甚者多屬虛。下痢膿血，色澤鮮紅，或痢下紫黑，濃厚粘稠腥臭，腹痛拒按，里急后重感明顯，口渴喜冷飲，口臭小便黃或短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者，屬熱。下痢赤白，色晦暗，清淡無(wú)臭，腹痛喜按，里急后重不明顯，面色蒼白，肢冷形寒，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力者，屬

11、寒。三、中醫(yī)辨證要點(diǎn)1、辨寒熱虛實(shí)2、辨病情輕重邪毒熾盛、胃氣衰敗、陰液枯竭、陽(yáng)氣虛脫者為危重之證，反之則為輕證。下痢次數(shù)漸少，反見(jiàn)腹脹，嘔吐，納少，煩燥口渴，喘息氣粗，或神昏譫語(yǔ)，脈滑數(shù)者，多為邪毒內(nèi)熾。下痢而噤口不食，食入即吐，勺水難進(jìn)，或嘔吐呃逆，精神萎糜者，多為胃氣衰敗。下痢膿血粘稠，煩渴引飲，筋脈拘急，皮膚干燥，唇紅而干，脈細(xì)數(shù)者，為陰液將枯。下痢不已，或痢下不多，神萎倦臥，手足厥逆，身冷汗出，氣息急而弱，脈微欲絕或芤而數(shù)者，多為陽(yáng)氣虛脫。2、辨病情輕重【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、血象 急性期血白細(xì)胞總數(shù)在1020109/L，中性粒細(xì)胞增高。慢性期可有不同程度的貧血。【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、血象 二

12、、糞便檢查 常規(guī)檢查 典型菌痢糞便外觀為粘液膿血，無(wú)糞質(zhì)，鏡檢見(jiàn)大量的膿細(xì)胞或白細(xì)胞，紅細(xì)胞稍少，若發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞更有助于診斷。 病原學(xué)檢查 糞便中培養(yǎng)出痢疾桿菌為確診的依據(jù)。為提高陽(yáng)性率應(yīng)在抗菌素應(yīng)用之前，取新鮮粘液膿血部分進(jìn)行培養(yǎng)，必要時(shí)多次培養(yǎng)。同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。二、糞便檢查 免疫學(xué)及志賀菌核酸的檢測(cè)前者易出現(xiàn)假陽(yáng)性而后者需具備較高的條件設(shè)備，故目前臨床上尚未廣泛應(yīng)用。 免疫學(xué)及志賀菌核酸的檢測(cè) 纖維結(jié)腸鏡檢 適用于慢性期可見(jiàn)粘膜輕度充血，淺表潰瘍，疤痕及息肉，腸壁增厚局部取分泌物作培養(yǎng)，陽(yáng)性率高。 纖維結(jié)腸鏡檢 【診斷及鑒別診斷】【診斷及鑒別診斷】一、診斷 流行病學(xué)資料夏

13、秋季，當(dāng)?shù)赜芯×餍?，有進(jìn)食不潔食物或接觸史等。 臨床表現(xiàn)典型病例易診斷，有畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、解粘液膿血便伴里急后重，左下腹壓痛。輕型及中毒型易誤診，故對(duì)兒童高熱、驚厥、意識(shí)障礙及循環(huán)、呼吸衰竭，而腸道癥狀輕微或無(wú)癥狀者，應(yīng)及時(shí)用直腸拭子采便或生理鹽水灌腸取便送檢。慢性菌痢病程遷延達(dá)2月以上。一、診斷 流行病學(xué)資料 糞便檢查常規(guī)肉眼為粘液膿血便，有大量膿細(xì)胞或白細(xì)胞、紅細(xì)胞、可有巨噬細(xì)胞。大便培養(yǎng)陽(yáng)性而確診。 糞便檢查二、鑒別診斷急性菌痢的鑒別 急性阿米巴痢疾 鑒別要點(diǎn) 急性菌痢 急性阿米巴痢疾病原及流行病學(xué) 痢疾桿菌、流行性 阿米巴原蟲(chóng)、散發(fā)性全身癥狀發(fā)熱及毒血癥癥狀 少有發(fā)熱及毒血癥

14、癥狀胃腸道癥狀 腹痛明顯、有里急后重、 腹痛輕、無(wú)里急后重、腹瀉10數(shù)次或數(shù)10次 腹瀉次數(shù)少，常為數(shù)次體征 左下腹壓痛右下腹壓痛糞便檢查粘液膿血， 果醬樣血便，有腥臭，鏡觀：白細(xì)胞多、 鏡觀：白細(xì)胞少、紅細(xì)胞減少、可見(jiàn)吞噬細(xì)胞紅細(xì)胞多、可見(jiàn)吞噬細(xì)胞、有夏一雷晶體、 培養(yǎng)痢疾桿菌陽(yáng)性可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體二、鑒別診斷急性菌痢的鑒別 細(xì)菌性食物中毒 由沙門(mén)氏菌、大腸桿菌、變形桿菌等感染引起。常為集體進(jìn)食同一食物所致，有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等急性胃腸炎癥狀，大便為水樣，少見(jiàn)粘液膿血便及里急后重，重癥者可有脫水。從病人的嘔吐物、可疑食物或糞便中可培養(yǎng)出相應(yīng)致病菌。 其他 尚與急性壞死性出血性腸炎

15、及腸套疊等鑒別。 細(xì)菌性食物中毒 由沙門(mén)氏菌、大腸桿菌、變形桿菌等感 中毒性菌痢與其他細(xì)菌感染引起的感染性休克及乙型腦炎相鑒別。大便培養(yǎng)可見(jiàn)痢疾桿菌。 中毒性菌痢與其他細(xì)菌感染引起的感染性休克及乙型腦炎相鑒別三、慢性菌痢 結(jié)腸癌與直腸癌 有反復(fù)腹瀉及粘液膿血便，繼發(fā)感染時(shí)抗菌治療可緩解，及易誤診為菌痢，但此類病人常有消瘦、纖維結(jié)腸鏡檢或鋇劑灌腸可協(xié)助診斷。 非特異性潰瘍性結(jié)腸炎 反復(fù)發(fā)作，有發(fā)熱、膿血便、抗菌治療無(wú)效，大便培養(yǎng)陰性，乙狀結(jié)腸鏡檢可見(jiàn)粘膜充血、水腫、松脆易出血，見(jiàn)深淺不同程度的潰瘍形成。三、慢性菌痢 結(jié)腸癌與直腸癌 慢性血吸蟲(chóng)病 在流行地區(qū)或有疫水接觸史，有腹痛、腹瀉、膿血便與菌

16、痢相似，需取新鮮大便或取直腸粘膜活體組織壓片查血吸蟲(chóng)卵。但二者可同時(shí)存在。 慢性血吸蟲(chóng)病 三、中醫(yī)類證鑒別痢疾需要與泄瀉進(jìn)行鑒別相同：兩病都多發(fā)于夏秋季節(jié)，病位在胃腸，都可由外感、飲食不節(jié)、情志不遂、脾腎虛弱等因素引起，癥狀都有大便次數(shù)增多。三、中醫(yī)類證鑒別痢疾需要與泄瀉進(jìn)行鑒別不同：癥狀方面：痢疾大便次數(shù)雖多而每次大便量較少，以解赤白膿血粘凍大便，便而不爽，甚至滯澀難下，伴腹痛、里急后重等為特點(diǎn)；泄瀉以大便溏薄，瀉下爽利，或如水樣，或完谷不化，甚則滑脫不禁，無(wú)赤白膿血粘凍、里急后重，或無(wú)腹痛等癥。病機(jī)方面：痢疾為濕熱疫毒、飲食壅滯搏結(jié)，而成滯下之證，病位以腸腑為主，病機(jī)的關(guān)鍵是外邪與氣血搏結(jié)

17、；泄瀉多為濕邪內(nèi)停、脾虛濕盛，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，或傳導(dǎo)失職，升降失調(diào)，混雜而下，病機(jī)的關(guān)鍵在于脾胃功能障礙，病位以脾胃為主。不同：四、中醫(yī)辨證分型1、濕熱痢 癥狀：腹痛陣陣，痛而拒按，痢下赤白膿血粘凍，腥臭，里急后重，肛門(mén)灼熱。伴胸悶脘痞，小便短赤?；虬l(fā)熱惡寒，頭痛?；螂m無(wú)惡寒而發(fā)熱頭身疼痛?；虬l(fā)熱，痢下赤多白少，口渴引飲，或腹痛脹滿。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩。脈滑數(shù)，或浮數(shù)。四、中醫(yī)辨證分型1、濕熱痢 2、疫毒痢癥狀：發(fā)病急驟，壯熱口渴，腹痛劇烈而拒按，里急后重特甚，痢下膿血色澤赤紫，或下痢如血水狀，便次頻頻?；蛳铝〔恢囟詨褵?，腹痛為主?；蚋姑洠瑖I吐，納少，煩燥口渴，喘息氣粗，或神昏譫語(yǔ)、驚厥抽

18、搐?；蚴橙爰赐?，勺水難進(jìn)?；蛳铝∧撗吵恚瑹┛室?，筋脈拘急，皮膚干燥，唇紅而干。或下痢不已，或痢下不多，手足厥逆，身冷汗出，氣息急而弱。舌質(zhì)紅降，舌苔黃燥，或舌質(zhì)紅，苔少而干?；蛏噘|(zhì)淡。脈滑數(shù)，或脈疾，或脈細(xì)數(shù)，或脈微欲絕或芤而數(shù)。2、疫毒痢癥狀：3、寒濕痢癥狀：痢下赤白粘凍，白多赤少，或純?yōu)榘變?，腹痛拘急，里急后重。伴納差口淡，脘腹飽悶，頭身重困，小便清白?；驉汉l(fā)熱，身痛無(wú)汗。舌質(zhì)淡紅，或舌質(zhì)淡，舌苔白膩。脈濡緩，或脈浮緊。3、寒濕痢癥狀：4、虛寒痢癥狀：久痢不愈，痢下稀薄，帶有白凍，腹痛綿綿，喜溫喜按。伴口淡不渴，納呆神疲，畏寒乏力，四肢欠溫。久則或伴脫肛下墜，或腰酸怕冷，甚或四肢逆冷

19、，滑脫不禁。舌質(zhì)淡，舌苔白。脈虛細(xì)。4、虛寒痢癥狀：5、休息痢癥狀：下痢時(shí)作時(shí)止，纏綿難愈，經(jīng)年不已，發(fā)則腹痛里急，痢下赤白粘凍，白多赤少。平素大便常夾白粘凍。每因飲食不當(dāng)，或因起居不慎，感受外邪、因過(guò)度勞累，或憂思郁怒而誘發(fā)。神疲倦怠，腹脹納差，怯寒肢冷。或精神抑郁，脅肋脹滿，口苦咽干?；蛐「勾掏炊锛?。舌淡紅，或舌質(zhì)淡，或淡暗，或暗紅，舌苔膩。脈細(xì)弱，或脈虛而澀，脈虛大，或脈濡軟。5、休息痢癥狀：6、陰虛痢癥狀：痢下粘稠赤白膿血，日久不愈，或下痢鮮血，小腹急痛，虛坐勞責(zé)。納食減少，午后潮熱，煩渴少飲，至夜而甚?；蚩诳唷⒏亻T(mén)灼熱。舌體瘦小，舌質(zhì)紅絳而少津，舌苔膩而干或花剝，脈細(xì)數(shù)。6、陰虛痢

20、癥狀：【治療】一、急性菌痢 一般治療 按腸道傳染病進(jìn)行隔離，臥床休息，進(jìn)食易消化食物，脫水或不能飲食者可口服補(bǔ)液或靜脈輸液?！局委煛恳?、急性菌痢 病原治療 近年來(lái)痢疾桿菌耐藥菌株在增加，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r選擇有效抗菌藥物。劑量要足，療程57天。1、喹諾酮類 對(duì)痢疾桿菌有較強(qiáng)的殺菌作用，同時(shí)對(duì)耐藥菌株也有較好的療效，是目前治療菌痢較理想的藥物。氟哌酸成人每次0.20.4g，每日4次；環(huán)丙沙星注射液100ml靜滴，每日2次；左氧氟沙星注射液0.2加入5葡萄糖液250ml中靜滴，每日2次。以上藥物各選一種。療程均為57天。 病原治療 近年來(lái)痢疾桿菌耐藥菌株在增加，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟?、 氨基糖甙類 慶

21、大霉素，每日1624萬(wàn)u或丁胺卡那霉素每日0.4-0.8g，分兩次加入液體中靜滴，或肌注。嚴(yán)重腎功能不全者忌用。3、復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZTMP），每次2片，每日2次，7天一療程，對(duì)磺胺過(guò)敏、孕婦、嚴(yán)重腎病或白細(xì)胞明顯減少者忌用。2、 氨基糖甙類 對(duì)癥治療 腹痛明顯者可用阿托品或山莨菪堿（654-2）等解痙藥，高熱時(shí)可物理降溫或用退熱劑。毒血癥重者，可酌情用少劑量腎上腺皮質(zhì)激素。 對(duì)癥治療 腹痛明顯者可用阿托品或山莨菪堿（654-2）等二、中毒型菌痢 病情兇險(xiǎn)，力爭(zhēng)早診斷，早采取綜合性措施進(jìn)行搶救。 （一）一般治療 密切觀察病情變化，注意神志、瞳孔、體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命征的變化。 （二

22、）病原治療 早期聯(lián)合用藥，應(yīng)用有效的抗菌素靜脈給藥。左氧氟沙星或環(huán)丙沙星加氨芐青霉素或慶大霉素靜滴，也可用氯霉素加慶大霉素靜滴，待病情穩(wěn)定后改用口服治療。二、中毒型菌痢 病情兇險(xiǎn)，力爭(zhēng)早診斷，早采取綜合性措施進(jìn)行 （三）對(duì)癥治療 1、高熱、驚厥 用物理或藥物退熱，煩燥不安或驚厥時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或亞冬眠療法。2、休克型抗休克治療擴(kuò)容糾酸：用低分子右旋糖苷（成人500ml，兒童1015ml/kg）及等滲糖鹽靜滴，并給予5碳酸氫鈉糾酸中毒。血管擴(kuò)張劑：在擴(kuò)容基礎(chǔ)上，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，以解除微血管痙攣，如山莨菪堿（654-2），成人每次10mg30mg,兒童0.22mg/kg IV，每515分鐘1次，

23、面色轉(zhuǎn)紅，四肢轉(zhuǎn)暖血壓回升后減量，血壓穩(wěn)定24小時(shí)后可停藥。維持血壓及強(qiáng)心：若經(jīng)以上措施治療，血壓仍不穩(wěn)定者，可用多巴胺及阿拉明靜滴。有左心功能不全者選用西地蘭強(qiáng)心治療。必要時(shí)短期使用腎上腺皮質(zhì)激素。 （三）對(duì)癥治療 3、腦型腦水腫時(shí)，可用20甘露醇靜脈注射，同時(shí)應(yīng)用山莨菪堿及腎上腺皮質(zhì)激素，改善腦循環(huán)。保持呼吸道通暢，吸氧，出現(xiàn)呼吸衰竭盡早應(yīng)用呼吸興奮劑如山梗菜堿，必要時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)。3、腦型三、慢性菌?。ㄒ唬┮话阒委?注意飲食衛(wèi)生，避免勞累過(guò)度及生活無(wú)規(guī)律。（二）病原治療 用藥前先做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)，此后給予平時(shí)少用的抗菌素進(jìn)行治療。待細(xì)菌培養(yǎng)出結(jié)果后，根據(jù)藥敏情況，聯(lián)合用兩種以上的抗

24、菌素，療程適當(dāng)延長(zhǎng)1014日，可用23個(gè)療程。久治不愈者，可采用藥物保留灌腸法，即0.51慶大霉素、1新霉素、0.5卡那霉素、510大蒜液，灌腸量200ml，選其中一種或根據(jù)藥敏情況選藥。同時(shí)配用0.25普魯卡因10ml減輕腸道刺激，及強(qiáng)的松20mg，增加藥物滲入及預(yù)防腸道過(guò)敏。三、慢性菌?。ㄒ唬┮话阒委?（三）腸功能紊亂及菌群失調(diào)的處理：可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、收斂或解痙攣及乳酶生片服用。注意大便涂片觀察，可用微生態(tài)制劑如乳酸桿菌或雙歧桿菌制劑等進(jìn)行糾正菌群失調(diào)。（三）腸功能紊亂及菌群失調(diào)的處理：四、中醫(yī)辨證論治 治療原則調(diào)氣和血，化濕行滯，為治療痢疾的基本原則。通過(guò)調(diào)理腸腑氣機(jī)，行血和血涼血，通利

25、導(dǎo)滯，以達(dá)到恢復(fù)脾胃之氣機(jī)，消除血液之凝滯，修復(fù)血絡(luò)之損傷的目的。運(yùn)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)證候的寒熱虛實(shí)以確定具體治法。痢疾屬熱者宜清之，寒者宜溫之，實(shí)者宜通之，虛者宜補(bǔ)之，寒熱交錯(cuò)者應(yīng)溫清并用，虛實(shí)夾雜者應(yīng)通澀兼治。四、中醫(yī)辨證論治 治療原則人以胃氣為本，這對(duì)于痢疾的治療尤為重要。因此保護(hù)與恢復(fù)胃氣，對(duì)應(yīng)貫穿于痢疾治療的全程。這不僅對(duì)病情危重者，既使是痢疾證候?qū)賹?shí)屬熱的，在運(yùn)用苦寒藥物的同時(shí)，亦宜注意。此外，對(duì)于痢疾的治療，素有忌過(guò)早補(bǔ)澀，忌峻下攻伐，忌分利小便之說(shuō)。這些主要是針對(duì)痢疾久治未愈，正氣已虛而病邪未去之證的治療而言。此時(shí)若單純補(bǔ)虛，則滯積難去，以峻通導(dǎo)，又恐傷正氣。治療宜補(bǔ)瀉結(jié)合，扶正祛邪

26、，兼顧兩全。人以胃氣為本，這對(duì)于痢疾的治療尤為重要。因此保護(hù)與恢復(fù)胃氣， 分證論治1、濕熱痢治法：清熱解毒化濕，調(diào)氣和血。方藥：芍藥湯。 芍藥、當(dāng)歸行血和營(yíng)，調(diào)治膿血。 黃連、黃芩苦寒燥濕，清熱解毒，以去腸中濕熱之 毒。 大黃蕩熱通積， 檳榔行氣導(dǎo)滯， 甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。 肉桂助本方調(diào)血之力，且可防苦寒傷陽(yáng)。 分證論治1、濕熱痢痢疾初起，濕熱為主者，去肉桂，加金銀花、牡丹皮兼風(fēng)熱表證者，可合用銀翹散或荊防敗毒散以疏風(fēng)清熱解表。表邪入里，宜清熱解肌，可合以葛根芩連湯。熱重于濕者，加白頭翁湯以增強(qiáng)清熱解毒之力；濕重于熱者，可合用胃苓湯以滲利濕邪。兼見(jiàn)食滯于內(nèi)者，酌加枳實(shí)、神曲，或合枳實(shí)導(dǎo)滯丸

27、。痢疾初起，濕熱為主者，去肉桂，加金銀花、牡丹皮2、疫毒痢治法：清熱解毒、涼血除積。方藥：白頭翁湯合芍藥湯。 白頭翁清熱解毒涼血 黃連、黃芩、秦皮清熱燥濕。 芍藥湯增其行氣調(diào)血導(dǎo)滯之功。2、疫毒痢治法：清熱解毒、涼血除積。加金銀花、赤芍、丹皮加強(qiáng)清熱涼血解毒之效。熱毒內(nèi)盛，痢下不多者合大承氣湯急下泄熱。熱邪內(nèi)攻脾胃，噤口不食者治宜泄熱和胃，苦辛通降，方用開(kāi)噤散加減。熱入營(yíng)血，蒙蔽神明，或熱盛生風(fēng)者，宜加羚羊角，合犀角地黃湯、神犀丹、安宮牛黃丸、紫雪丹之類以清熱涼血解毒，開(kāi)竅鎮(zhèn)痙。陰液虧涸者，則宜合用生脈散、增液湯、養(yǎng)胃湯及生脈注射液之類以益氣生津養(yǎng)液。疫毒內(nèi)攻，正不勝邪，胃氣衰敗，陽(yáng)氣虛脫者應(yīng)

28、以四逆湯、參附注射液回陽(yáng)救逆。對(duì)于疫毒痢之危重證候，還宜參考本書(shū)相關(guān)章節(jié)辨治，并應(yīng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合綜合措施救治。加金銀花、赤芍、丹皮加強(qiáng)清熱涼血解毒之效。3、寒濕痢治法：溫化寒濕，行氣和血。方藥：胃苓湯化裁。 蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸燥濕運(yùn)脾， 豬茯、茯苓、澤瀉、桂枝滲利溫化，以祛寒濕， 陳皮調(diào)氣行滯， 甘草調(diào)和諸藥。3、寒濕痢治法：溫化寒濕，行氣和血。可加當(dāng)歸、木香、炮姜、枳實(shí)加強(qiáng)和血行氣導(dǎo)滯，溫化寒濕之力。兼風(fēng)寒表證者，可合桂枝湯、荊防敗毒散調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏散表邪。兼外感風(fēng)寒夾濕者，可合以藿香正氣散。可加當(dāng)歸、木香、炮姜、枳實(shí)加強(qiáng)和血行氣導(dǎo)滯，溫化寒濕之力4、虛寒痢治法：溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫。方藥：真人養(yǎng)

29、臟湯。 人參、白術(shù)、干姜、肉桂溫腎暖脾， 當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血行血， 木香行氣， 訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂收澀固脫， 甘草調(diào)和諸藥。 該方是治療虛寒痢之代表方劑。4、虛寒痢治法：溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫。若久痢脫肛，以脾虛中氣下陷為主者，可合補(bǔ)中益氣湯以升陽(yáng)舉陷。若下痢不禁，虛寒內(nèi)盛者，宜合參附龍牡湯以固脫回陽(yáng)。此外，治療虛寒痢尚可選附子理中湯、桃花湯等。若久痢脫肛，以脾虛中氣下陷為主者，可合補(bǔ)中益氣湯以升陽(yáng)舉陷。5、休息痢治法：健脾益氣，消積化滯。方藥：香砂六君子湯合香連丸。 四君子湯健脾益氣，以扶正氣。 二陳湯燥濕化痰， 砂仁、木香、黃連行氣燥濕化滯，以祛其邪。5、休息痢治法：健脾益氣，消積化滯。

30、兼外感者，宜視其風(fēng)寒、風(fēng)熱或夾濕之屬分別治之。夾食滯者宜合保和丸消食導(dǎo)滯。證屬脾胃虛寒者，宜以連理湯合香連丸為主治療，以益氣健脾，溫化寒濕。肝郁者宜合用逍遙散以疏肝解郁。瘀血阻滯者，酌加丹參、三七、郁金、或合以桃紅四物湯養(yǎng)血活血。兼外感者，宜視其風(fēng)寒、風(fēng)熱或夾濕之屬分別治之。6、陰虛痢治法：養(yǎng)陰泄熱，扶正止痢。方藥：駐車(chē)丸加減。 阿膠、當(dāng)歸養(yǎng)陰和血。 黃連清熱燥濕，用以清腸止痢。 干姜制黃連苦寒太過(guò)。6、陰虛痢治法：養(yǎng)陰泄熱，扶正止痢。陰虛明顯，去干姜，加山藥、蓮肉、白芍、烏梅等養(yǎng)脾健胃，酸甘化陰之品；還可合以黃連阿膠湯為治。濕熱明顯，則宜合香連丸為用，加黃柏、秦皮以清熱燥濕。痢下鮮血多者，酌加丹皮、地榆碳、赤芍、生地等涼血止血