神經(jīng)系統(tǒng)病案分析課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)病案分析神經(jīng)系統(tǒng)病案分析神經(jīng)系統(tǒng)病案分析神經(jīng)系統(tǒng)病例分析(神經(jīng)解剖學(xué)在定位診斷上的應(yīng)用) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷必須有明確的定位。定位診斷需要熟悉中樞神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和機(jī)能。因此，定位診斷也可稱為“解剖學(xué)診斷”。為了加強(qiáng)同學(xué)們對所學(xué)知識的理解和應(yīng)用，本次課特聯(lián)系臨床實際，結(jié)合典型病例，在定位診斷方面進(jìn)行一些分析和討論，以細(xì)胞核團(tuán)及纖維束的損傷來解釋其出現(xiàn)的癥狀和體征，從而加深對神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和機(jī)能的認(rèn)識。22020/11/142神經(jīng)系統(tǒng)病案分析神經(jīng)系統(tǒng)病案分析神經(jīng)系統(tǒng)病案分析神經(jīng)系統(tǒng)病例神經(jīng)系統(tǒng)病例分析(神經(jīng)解剖學(xué)在定位診斷上的應(yīng)用) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷必須有明確的定位。定位診斷需要熟悉中樞神經(jīng)的

2、結(jié)構(gòu)和機(jī)能。因此，定位診斷也可稱為“解剖學(xué)診斷”。為了加強(qiáng)同學(xué)們對所學(xué)知識的理解和應(yīng)用，本次課特聯(lián)系臨床實際，結(jié)合典型病例，在定位診斷方面進(jìn)行一些分析和討論，以細(xì)胞核團(tuán)及纖維束的損傷來解釋其出現(xiàn)的癥狀和體征，從而加深對神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和機(jī)能的認(rèn)識。22020/11/142神經(jīng)系統(tǒng)病例分析(神經(jīng)解剖學(xué)在定位診斷上的應(yīng)用) 一、感覺傳導(dǎo)二、運(yùn)動傳導(dǎo)淺感覺：脊髓丘腦束(脊髓丘系)、 深感覺：薄、楔束(內(nèi)側(cè)丘系)特殊感覺：視覺、聽覺錐體束：皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核束三叉丘系32020/11/143一、感覺傳導(dǎo)二、運(yùn)動傳導(dǎo)淺感覺：脊髓丘腦束(脊髓丘系)、 深中央后回中上部 中央旁小葉后部一、感覺傳導(dǎo)路（一）本體感

3、覺傳導(dǎo)路位置覺、運(yùn)動覺、震顫覺、皮膚精細(xì)觸覺 軀干、四肢意識性本體感覺肌、腱關(guān)節(jié)、皮膚周圍突脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)中樞突薄束楔束薄束核楔束核對側(cè)內(nèi)側(cè)丘系腦干各部背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核內(nèi)囊后肢2020/11/144中央后回中上部 一、感覺傳導(dǎo)路（一）本體感覺傳導(dǎo)路位置覺、2020/11/1452020/11/145（二）痛溫覺和粗觸覺傳導(dǎo)路1、軀干、四肢皮膚周圍突脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)中樞突脊髓、層對側(cè)脊髓丘腦束中央后回中上部 中央旁小葉后部腦干各部背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核內(nèi)囊后肢脊髓丘系2020/11/146（二）痛溫覺和粗觸覺傳導(dǎo)路1、軀干、四肢皮膚周圍突脊神經(jīng)脊神2020/11/1472020/11/147中央后回

4、下部2、頭面部痛溫觸壓覺傳導(dǎo)通路皮膚粘膜周圍突三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)中樞突三叉神經(jīng)脊束核 三叉神經(jīng)腦橋核三叉丘系背側(cè)丘腦腹后內(nèi)側(cè)核 內(nèi)囊后肢2020/11/148中央后回下部2、頭面部痛溫觸壓覺傳導(dǎo)通路皮膚周圍突三叉神經(jīng)三2020/11/1492020/11/149上運(yùn)動神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元最后公路 脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元大腦皮質(zhì)軀體運(yùn)動區(qū)錐體細(xì)胞皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束錐體束腦神經(jīng)運(yùn)動核一、錐體系 運(yùn)動傳導(dǎo)通路 錐體束位于中央前回和中央旁小葉前部的巨型錐體細(xì)胞(Betz細(xì)胞)和其他類型的錐體細(xì)胞以及位于額、頂葉部分區(qū)域的錐體細(xì)胞的軸突共同組成錐體束. 2020/11/1410上運(yùn)動神經(jīng)元脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元大

5、腦皮質(zhì)軀體運(yùn)動區(qū)皮質(zhì)核束皮質(zhì)軀干肌、四肢肌中央前回中上部中央旁小葉前部錐體細(xì)胞內(nèi)囊后肢中腦、腦橋皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元脊神經(jīng)（一）皮質(zhì)脊髓束 延髓2020/11/1411軀干肌、四肢肌中央前回中上部錐體細(xì)胞內(nèi)囊后肢中腦、腦橋皮質(zhì)脊錐體細(xì)胞（中央前回下部）皮質(zhì)核束動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核三叉神經(jīng)運(yùn)動核面神經(jīng)核上部疑核副神經(jīng)核眼外肌咀嚼肌面?。~肌、眼輪匝肌)咽喉肌胸鎖乳突肌斜方肌內(nèi)囊膝（二）皮質(zhì)核束 2020/11/1412錐體細(xì)胞皮質(zhì)核束動眼神經(jīng)核眼外肌內(nèi)囊膝（二）皮質(zhì)核束 面神經(jīng)核下半 頰肌、口輪匝肌 舌下神經(jīng)核 舌肌只接受對側(cè)皮質(zhì)核束纖維 面神經(jīng)核上癱 面神經(jīng)核下癱

6、 舌下神經(jīng)核上癱 舌下神經(jīng)核下癱 2020/11/1413面神經(jīng)核下半 頰肌、口輪匝肌 只接受對側(cè)皮質(zhì)核束纖維 7中央前回下部（錐體細(xì)胞）內(nèi)囊膝部大腦腳底中3/5內(nèi)側(cè)部上運(yùn)動神經(jīng)元動眼神經(jīng)核動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核展神經(jīng)核三叉神經(jīng)神經(jīng)運(yùn)動核三叉神經(jīng)神經(jīng)運(yùn)動核面神經(jīng)核（支配上部面肌N元）面神經(jīng)核上半（支配上部面?。┩瑐?cè)對側(cè)面神經(jīng)核下半（支配下部面?。┥嘞律窠?jīng)核下運(yùn)動神經(jīng)元疑核及副神經(jīng)脊髓核疑核及副神經(jīng)脊髓核2020/11/14147中央前回下部（錐體細(xì)胞）內(nèi)囊膝部大腦腳底中3/5內(nèi)側(cè)部上運(yùn)運(yùn)動傳導(dǎo)通路上運(yùn)動神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元中央前回及中央旁小葉的錐體細(xì)胞皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束腦神經(jīng)運(yùn)動

7、核前角細(xì)胞腦神經(jīng)運(yùn)動纖維脊神經(jīng)運(yùn)動纖維傳導(dǎo)通路的交叉1、一側(cè)大腦半球接受對側(cè)身體的感覺沖動和管理對側(cè)肢體的運(yùn)動2、一般要進(jìn)行一次交叉(交叉的平面不同)： 軀干、四肢的運(yùn)動和深感覺傳導(dǎo)束在延髓內(nèi)；頭面部痛溫覺傳導(dǎo)束在腦橋和延髓內(nèi)軀干、四肢痛溫覺傳導(dǎo)束在脊髓內(nèi)視覺傳導(dǎo)束在視交叉、聽覺傳導(dǎo)束在腦橋內(nèi) 102020/11/1415運(yùn)動傳導(dǎo)通路上運(yùn)動神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元中央前回及中央旁皮質(zhì)核束上、下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓比較上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓(硬癱)下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓(軟癱)損害部位癱瘓范圍肌張力肌萎縮腱反射病理反射皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)、錐體束前角、運(yùn)動神經(jīng)較廣泛較局限(單個、幾塊肌肉)增強(qiáng)減弱不明顯明顯(早期出現(xiàn))亢進(jìn)減弱或

8、消失陽性不出現(xiàn)112020/11/1416上、下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓比較上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓(硬癱)下運(yùn)動神經(jīng)元病例分析的步驟(定位診斷的關(guān)鍵)：一、首先要明白我們這里探討的是通過分析患者的體征推斷出中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某一處損傷。二、根據(jù)病人的癥狀和體征判斷出損傷的是什么傳導(dǎo)束： 1、是運(yùn)動障礙和/或是感覺障礙； 2、是深感覺障礙和/或是淺感覺障礙； 3、是上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓還是下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓三、通過損傷部位與交叉平面的關(guān)系確定損傷在哪一側(cè)：若在交叉平面以下?lián)p傷則損傷與癥狀在同側(cè)，若在交叉平面以上損傷則在對側(cè)。122020/11/1417病例分析的步驟(定位診斷的關(guān)鍵)：一、首先要明白我們這里探討下面選擇幾

9、個典型病例進(jìn)行討論與分析：病例1 病孩，女，5歲，兩個月前突然高熱，三天后發(fā)現(xiàn)左下肢不能活動，以后體溫雖然降至正常，而左下肢的運(yùn)動并未恢復(fù)，且肢體逐漸變細(xì)。檢查發(fā)現(xiàn)：左下肢完全癱瘓，肌張力減退，腱反射消失，肌肉明顯萎縮，無病理反射，深、淺感覺未發(fā)現(xiàn)異常。 根據(jù)病人的癥狀和體征，推測病變部位可能在14A、右側(cè)中央前回上1/3 B、左胸髓皮質(zhì)脊髓側(cè)束C、左腰、骶髓前角 D、左坐骨神經(jīng)干2020/11/1418下面選擇幾個典型病例進(jìn)行討論與分析：病例1 分析：1、左下肢 不能活動2、肌張力減退，腱反射消失，肌肉明顯萎縮，無病理反射 3、深、淺感覺未發(fā)現(xiàn)異常4、與交叉平面的關(guān)系：推斷：下運(yùn)動神經(jīng)元左側(cè)

10、局部運(yùn)動障礙皮質(zhì)脊髓束損傷弛緩性癱瘓(下運(yùn)動神經(jīng)元損傷 前角)無感覺障礙(未損傷其它部位)脊髓的皮質(zhì)脊髓束(以下)同側(cè)(左側(cè))前角+左下肢+左側(cè)左腰、骶髓前角2020/11/1419分析：1、左下肢 不能活動2、肌張力減退，腱反射消失，肌肉明皮質(zhì)脊髓束圖皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)脊髓側(cè)束錐體交叉大腦腳內(nèi)囊背側(cè)丘腦前角豆?fàn)詈思顾柚心X腦橋延髓延髓大腦間腦軀體運(yùn)動區(qū)162020/11/1420皮質(zhì)脊髓束圖皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)脊髓側(cè)束錐體交叉大腦腳內(nèi)囊背側(cè)丘172020/11/1421172020/11/1421病例2 男，21歲，一年前背部被刺傷，此后右下肢不能活動。檢查發(fā)現(xiàn)：右下肢癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，

11、Babinski征陽性；右側(cè)劍突平面以下精細(xì)觸覺和深感覺消失而痛溫覺和粗觸覺正常。左側(cè)劍突平面稍低處以下痛溫覺消失而精細(xì)觸覺及深感覺正常。 根據(jù)病人的病史和檢查結(jié)果，可能性最大的診斷是： 18A、脊髓T6全橫斷 B、脊髓T6右側(cè)半橫斷 C、脊髓T6左側(cè)半橫斷 D、脊髓T4左側(cè)半橫斷2020/11/1422病例2 男，21歲，一年前背部被刺傷，此后右下肢分析：1、右下肢不能活動2、下肢癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽性3、右側(cè)精細(xì)觸覺和深感覺消失4、與交叉平面的關(guān)系：脊髓的皮質(zhì)脊髓束局部運(yùn)動障礙痙攣性癱瘓(上運(yùn)動神經(jīng)元損傷)深感覺障礙(損傷脊髓的內(nèi)側(cè)丘系)同側(cè)(右側(cè))脊髓的內(nèi)側(cè)

12、丘系(以下) 同側(cè)(右側(cè)) 脊髓的皮質(zhì)脊髓束(以下)5、劍突平面 脊髓T6 推斷： 右側(cè)皮質(zhì)脊髓束+右側(cè)內(nèi)側(cè)丘系+右側(cè)脊髓T6 脊髓T6右側(cè)半橫斷 2020/11/1423分析：1、右下肢不能活動2、下肢癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)T5T4延髓中腦腦橋延髓楔束核薄束核內(nèi)側(cè)丘系腹后外側(cè)核豆?fàn)詈藘?nèi)囊后肢背側(cè)丘腦薄束楔束內(nèi)側(cè)丘系交叉意識性本體感覺傳導(dǎo)路圖大腦202020/11/1424T5T4延髓中腦腦橋延髓楔束核薄束核內(nèi)側(cè)丘系腹后外側(cè)核豆?fàn)詈塑|干、四肢淺感覺傳導(dǎo)路圖脊髓丘腦前束內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)囊脊髓丘腦側(cè)束內(nèi)側(cè)丘系白質(zhì)前連合脊髓延髓腦橋中腦腹后外側(cè)核212020/11/1425軀干、四肢淺感覺傳導(dǎo)路圖脊

13、髓丘腦前束內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)囊脊髓丘腦側(cè)束皮質(zhì)脊髓束圖皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)脊髓側(cè)束錐體交叉大腦腳內(nèi)囊背側(cè)丘腦前角豆?fàn)詈思顾柚心X腦橋延髓延髓大腦間腦軀體運(yùn)動區(qū)222020/11/1426皮質(zhì)脊髓束圖皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)脊髓側(cè)束錐體交叉大腦腳內(nèi)囊背側(cè)丘薄、楔束皮質(zhì)脊髓束脊髓丘腦束232020/11/1427薄、楔束皮質(zhì)脊髓束脊髓丘腦束232020/11/1427病例3男，61歲，在數(shù)周前，突然昏迷不醒。意識恢復(fù)后，出現(xiàn)右上、下肢不能動彈，舌活動不靈活。檢查發(fā)現(xiàn)：右上、下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽性，無肌萎縮,伸舌時舌尖偏向左側(cè)，左側(cè)舌肌明顯萎縮。身體右側(cè)（除面部外）本體感覺和兩點(diǎn)辨

14、別覺完全喪失。全身痛、溫覺正常。 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，推測病變部位可能在：24A、左延髓腹內(nèi)側(cè)B、左側(cè)大腦腳底C、左側(cè)內(nèi)囊D、左側(cè)中央前、后回2020/11/1428病例3男，61歲，在數(shù)周前，突然昏迷不醒。意識恢復(fù)后，出分析：1、右上、下肢不能動彈，舌活動不靈活2、右上、下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽性，無肌萎縮3、伸舌時舌尖偏向左側(cè)，左側(cè)舌肌明顯萎縮4、與交叉平面的關(guān)系：皮質(zhì)核束(以下) 5、舌下神經(jīng)核推斷：一側(cè)運(yùn)動障礙(損傷脊髓以上的錐體束)皮質(zhì)脊髓束上運(yùn)動神經(jīng)元損傷皮質(zhì)核束下運(yùn)動神經(jīng)元損傷(左側(cè)舌下神經(jīng)核損傷)皮質(zhì)脊髓束(以上)對側(cè)(左側(cè))同側(cè)(左側(cè))延髓

15、左延髓腹內(nèi)側(cè)脊髓以上的錐體束+舌下神經(jīng)核+延髓+左側(cè)2020/11/1429分析：1、右上、下肢不能動彈，舌活動不靈活2、右上、下肢痙攣腦干及腦神經(jīng)核262020/11/1430腦干及腦神經(jīng)核262020/11/1430272020/11/1431272020/11/1431病 例4 女，65歲，與鄰人爭吵忽然失去知覺，36小時后意識恢復(fù)，左側(cè)上下肢活動困難。6周后檢查發(fā)現(xiàn)：左側(cè)上下肢癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。左半身(包括面部)淺、深感覺障礙。左鼻唇溝變淺，口角歪向右，兩側(cè)額紋對稱，伸舌偏左。兩眼視野左側(cè)半缺損。 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，推測病變部位可能在： 28A、右側(cè)中央前、

16、后回 B、右側(cè)內(nèi)囊C、左側(cè)內(nèi)囊 D、右側(cè)大腦腳2020/11/1432病 例4 女，65歲，與鄰人爭吵忽然失去知覺分析：1、左側(cè)上下肢癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性 一側(cè)痙攣性癱瘓 脊髓以上皮質(zhì)脊髓束 2、左半身(包括面部)淺、深感覺障礙 一側(cè)半身淺深感覺障礙(內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘系均損傷) 3、左鼻唇溝變淺，口角歪向右 損傷皮質(zhì)核束4、兩側(cè)額紋對稱 皮質(zhì)核束上運(yùn)動神經(jīng)元損傷5、伸舌偏左 左側(cè)舌肌癱瘓 6、兩眼視野左側(cè)半缺損 損傷視束以上視覺通路 7、與交叉平面的關(guān)系： 皮質(zhì)脊髓束(以上) 對側(cè)(右側(cè))對側(cè)(右側(cè))對側(cè)(右側(cè))內(nèi)側(cè)丘系(以上) 脊髓丘系(以上) 視覺通路(以上) 雙眼視野對側(cè)半偏盲 右側(cè) 推斷： 脊髓以上皮質(zhì)脊髓束+內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘系均損傷+皮質(zhì)核束上運(yùn)動神經(jīng)元損傷+損傷視束以上視覺通路+右側(cè) 右側(cè)內(nèi)囊 2020/11/1433分析：1、左側(cè)上下肢癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽內(nèi)囊的結(jié)構(gòu)302020/11/1434內(nèi)囊的結(jié)構(gòu)302020/11/1