建設項目職業(yè)衛(wèi)生三同時檔案

1、51/51職業(yè)衛(wèi)生治理臺賬樣例臺帳之一 建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生治理負責人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表（表1-1）建設項目批準文件職業(yè)病危害預評價托付書與預評價報告建設項目職業(yè)病防護設施設計專篇職業(yè)病危害操縱效果評價托付書與操縱效果評價報告建設單位對職業(yè)病危害預評價報告、職業(yè)病防護設施設計專篇、職業(yè)病防護設施操縱效果評價報告的評審意見安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文建設項目職業(yè)病危害防治法律責任承諾書全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結工程改建、擴建及維修、使用中變更的圖紙及有關材料表1-1 建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三

2、同時”審查登記表項目名稱： 項目類型： 項目投資： 建設工期： 年 月 日 至 年 月 日存在的要緊職業(yè)病危害因素： 審查結論：預評價審核設計審查（嚴峻危害項目）竣工驗收年月結論審核單位年月結論審查單位年月結論驗收單位編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日講明：項目類型選擇： 新建、改建、擴建、技改（技術改造）、引進（技術引進）填報。臺帳之二 職業(yè)衛(wèi)生治理檔案（ 年度）用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生治理負責人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標準、文件職業(yè)病防治領導機構及職業(yè)衛(wèi)生治理機構成立文件職業(yè)病防治年度打算及實施方案（附：年度職業(yè)病防治打算

3、實施檢查表，表2-1）職業(yè)衛(wèi)生治理制度及重點崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害因素申報差不多情況表，表2-2）職業(yè)病防治經(jīng)費（表2-3）職業(yè)病防護設施一覽表（表2-4）職業(yè)病防護設施維護和檢修記錄（表2-5）個人防護用品的購買、發(fā)放使用記錄（表2-6）警示標識與職業(yè)病危害告知（附：工作場所警示標識一覽表，表2-7；職業(yè)病危害告知內容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結果等的告知憑證）職業(yè)病危害事故應急救援預案用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8）職業(yè)衛(wèi)

4、生監(jiān)管意見和落實情況資料（表2-9）（包括：現(xiàn)場檢查表、行政處罰決定書、獎勵等資料）表2-1_ _年度職業(yè)病防治打算實施檢查表序號日期職業(yè)病防治打算內容實施情況實施負責人備注編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表2-2職業(yè)病危害項目申報差不多情況表單位名稱聯(lián)系電話單位注冊地址工作場所地址申報類不初次申報 變更申報變更緣故企業(yè)規(guī)模大 中 小行業(yè)分類注冊類型法定代表人聯(lián)迪電話專職職業(yè)衛(wèi)生治理機構有 無職業(yè)衛(wèi)生治理人員數(shù)兼職勞動者總人數(shù)職業(yè)病累計人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個）接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人）職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)（可重復）接觸人數(shù)（不可

5、重復）合計編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表2-3 _ _年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表用途工作內容經(jīng)費（元）項目負責人備注職業(yè)衛(wèi)生治理機構的組織工作經(jīng)費生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進防護設施建設與維護個人勞動防護用品工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價職業(yè)病危害因素監(jiān)測設備購買職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓職工健康監(jiān)護職業(yè)病人診療警示標識工傷保險其他合計編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表2-4 職業(yè)病防護設施一覽表防護設施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產(chǎn)及安裝單位驗收日期（年月日）編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表2-5 職業(yè)病危害防護設施檢修、維護記錄表車間名稱車間負責人防護設備名稱

6、檢修時刻檢修、維護情況（包括檢修的緣故、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：驗收意見負責人（簽名）： 日期： 年 月 日表2-6_ _年度個人防護用品的發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個人防護用品名稱型號數(shù)量領取人領取日期附：個人防護用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用講明和產(chǎn)品合格證明編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表2-7 工作場所警示標識一覽表序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內容標識數(shù)量責任人編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表2-8 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負責人檢查地點檢查情況記錄：生產(chǎn)車間的總體衛(wèi)生狀況： ； 生產(chǎn)車間警示標識： ；防護設施運行

7、情況： ；應急救援設施、通訊報警裝置運行情況： ；工人個人防護用品使用情況： ；工人操作規(guī)程執(zhí)行情況： ；工人規(guī)章制度執(zhí)行情況： ；其他： 。檢查人員（簽名）： 日期： 年 月 日整改意見：負責人（簽名）： 日期： 年 月 日落實情況車間負責人（簽名）： 日期： 年 月 日 表2-9 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表上級檢查部門檢查日期發(fā)覺要緊存在的問題（要緊內容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議 年 月 日用人單位領導審批意見整改落實情況 負責人（簽名）： 日期： 年 月 日臺帳之三 職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓檔案（ 年度）用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生治理負責人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱：

8、目 錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓打算用人單位負責人、職業(yè)衛(wèi)生治理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓證明勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓（附：年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表，表3-1,；培訓通知、培訓教材、培訓記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質和攝像資料）年度職業(yè)衛(wèi)生培訓工作總結表3-1 _ _年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表企業(yè)名稱： 培訓類型： 培訓學時： 參加部門：培訓內容：組織部門：授課人： 實施日期：簽到表：序號部門姓名（簽字）考試成績編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日講明：1培訓類型為勞動者上崗前培訓、在崗期間定期培訓、用人單位要緊負責人、職業(yè)衛(wèi)生治理人員培訓；2簽到名單可附后。臺帳之四 職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔

9、案用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生治理負責人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄生產(chǎn)工藝流程職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設備、材料和化學品一覽表（表4-1）（附：化學品安全中文講明書、標簽、標識及產(chǎn)品檢驗報告等）接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表4-3）職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構資質證書職業(yè)病危害因素檢測評價合同書職業(yè)病危害檢測與評價報告書職業(yè)病危害因素檢測與評價結果報告表4-1 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設備、材料和化學品一覽表設備、材料、化學品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位年使用量生產(chǎn)、供貨單位設備材料化學品講明：化學品毒性資

10、料及預防策略附后編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表4-2 接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護設施個體防護用品總人數(shù)女工數(shù)編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表4-3 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測點數(shù)監(jiān)測結果范圍合格率（%）職業(yè)接觸限值監(jiān)測人員編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日樣例 職業(yè)病危害因素檢測與評價結果的報告 安全生產(chǎn)監(jiān)督治理局：我單位托付 機構（已取得相應資質的職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構名稱），于 年 月 日對我單位工作場所進行了職業(yè)病危害因素的檢測與

11、評價，現(xiàn)將結果上報（見檢測評價報告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應的治理措施（應詳細列舉具體措施），治理后的效果我單位將托付 機構重新檢測評價后上報。附：檢測評價報告書 單位（蓋章） 年 月 日臺帳之五 用人單位職業(yè)健康監(jiān)護治理檔案用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生治理負責人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄職業(yè)健康檢查機構資質證書職業(yè)健康檢查結果匯總表（表5-1）職業(yè)健康檢查異常結果登記表（表5-2）（附：職業(yè)健康監(jiān)護結果評價報告）職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4）職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告（注：在接到體檢結果、診

12、斷結果5日內報告）職業(yè)病危害事故報告和處理記錄（表5-5）職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表（表5-6）表5-1 職業(yè)健康檢查結果匯總表檢查日期檢查機構體檢種類應檢人數(shù)實檢人數(shù)檢查結果（人數(shù)）備注未見異常復查疑似禁忌證其他疾患編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表5-2 職業(yè)健康檢查異常結果登記表車間： 體檢類不： 體檢日期： 年 月 日- 年 月 日序號姓名性不年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導致的職業(yè)病體檢結論與處理意見落實情況編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日表5-3 職業(yè)病患者一覽表序號姓名性不出生日期接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機構診斷日期（年月日）處理情況編制： 審核（簽

13、名）： 編制日期： 年 月 日表5-4 疑似職業(yè)病患者一覽表序號姓名性不出生日期接害工齡車間、崗位疑似職業(yè)病名體檢機構體檢日期（年月日）處理情況編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日樣例 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告* 安全生產(chǎn)監(jiān)督治理局、 衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于 年 月 日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在 機構進行了職業(yè)健康檢查（體檢機構具有相應資質），體檢結果發(fā)覺：疑似職業(yè)病人 人。經(jīng)職業(yè)診斷機構診斷后確診職業(yè)病職業(yè)病 人（診斷機構有相應資質），現(xiàn)上報（見名單）。對發(fā)覺的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。附：1、疑似職業(yè)病人名單及處理情況 2、職業(yè)病人名單

14、及處理情況 單位（蓋章） 年 月 日表5-5 職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人事故報告人聯(lián)系電話中毒事件情況：發(fā)生時刻： 年 月 日 時發(fā)生場所（車間名稱）： 崗位及工作內容 。 發(fā)病情況： 接觸人數(shù) 發(fā)病人數(shù) 。送醫(yī)院治療人數(shù) 死亡人數(shù) ?？赡墚a(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱： 事件通過（事件起因、患者要緊臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對事故緣故和性質的初步認定意見：事件報告情況1、報告時刻 年 月 日 時2、報告單位： 負責人（簽名）： 日期： 年 月 日表5-6 職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表部門/車間檔案編號姓名性不建檔時刻人員調離情況備注調離時刻是否提供檔案復印件勞動者簽字編制：

15、審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日臺帳之六 勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案用 人 單 位： 姓 名： 性 不： 建 檔 時 間： 目 錄勞動者個人信息卡（表6-1）工作場所職業(yè)病危害因素檢測結果（表6-2）歷次職業(yè)健康檢查結果及處理情況（表6-3）歷次職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料其他職業(yè)健康監(jiān)護資料表6-1 勞動者個人信息卡檔案號：姓名性不照片籍貫婚姻文化程度嗜好參加工作時刻身份證號職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史起止時刻年 月 日至年 月 日年 月 日至年 月 日年 月 日至年 月 日年 月 日至年 月 日既往病史疾病名稱診斷時刻診斷醫(yī)院治療結果備注年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日職業(yè)病診斷職業(yè)病名稱診斷時刻診斷醫(yī)院治療級不備注表6-2 工作場所職業(yè)病危害因素檢測結果勞動者姓名： 檔案號：崗位檢測時刻檢測機構職業(yè)病危害因素名稱職業(yè)病危害因素檢測結果防護措施備注表6-3 歷次職業(yè)健康檢查結果及處理