關于規(guī)范TCD診斷報告

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.規(guī)范TCDD診斷報報告北京協(xié)協(xié)和神經經內科 高山轉轉自叩診診錘論壇壇一直以以來，很很多人呼呼吁應該該規(guī)范TCD診斷報報告?，F(xiàn)現(xiàn)在各醫(yī)醫(yī)院的TCD診斷報報告不盡盡相同，我我個人覺覺得有差差別是的的，只要要這份TCD報告能能反應真真實的TCD檢查發(fā)發(fā)現(xiàn)以及及能為臨臨床提供供有用的的信息即即可。也也就是說說，既不不要抹殺殺了TCD的真正正價值，也也不要夸夸大TCD的作用用，想當當然為所所欲為寫寫報告是是不行的的。一、TCDD報告中中存在的的題目TTCD報告中中存在

2、的的題目主主要有兩兩類：第第一類是是毫無依依據的報報告，要要盡對擯擯棄；第第二類是是缺乏證證據的報報告，要要嚴格把把握指證證；第三三類是有有爭議的的報告，需需要大家家充分討討論和更更多的研研究。（一）第一一類：毫毫無依據據的報告告這類毫毫無依據據報告的的典型是是：根據據TCD正常值值標準，假假如某一一條腦動動脈血流流速度低低于正常常值的下下限：1）直接接診斷為為該動脈脈供血區(qū)區(qū)腦供血血不足；2）不診診斷為腦腦供血不不足，但但想當然然地解釋釋血流速速度減慢慢的。第第一種直直接診斷斷為該動動脈供血血區(qū)腦供供血不足足是由于于混淆了了兩個不不同的概概念即血血流速度度和血流流量，在在前面的的不同章章節(jié)中

3、都都已經很很透徹地地談到這這個問題題，相信信大家參參加這次學學習班以以后，不不會再寫寫這樣的的診斷報報告。第第二種報報告錯誤誤的嚴峻峻性比第第一種要要輕一些些，但仍仍舊是錯錯誤的，也也應杜盡盡。有些些操縱者者可能會會擔心，以以前我們們那里的的神經科科醫(yī)生習習慣了這這樣的診診斷報告告，我們們改了以以后他們們能接受受嗎？我我很了解解這種現(xiàn)現(xiàn)狀，也也理解你你們的擔擔心和困困惑，但但必須糾糾正，下下面我給給大家講講講理由由。第一，阻礙礙了醫(yī)學學發(fā)展和和真正病病因的尋尋找先舉舉個例子子，譬如如一個病病人左側側肢體發(fā)發(fā)作性無無力，每每次持續(xù)續(xù)數(shù)分鐘鐘能完全全緩解，臨臨床醫(yī)生生開了TCD檢查單單子，TCD操

4、縱者者發(fā)現(xiàn)病病人右側側大腦中中動脈血血流速度度比正常常值低，診診斷了右右側大腦腦中動脈脈供血不不足。假假如碰到到這個臨床醫(yī)生生的水平平又差一一些，一一看到TCD診斷右右側大腦腦中動脈脈供血不不足就很很興奮，覺覺得病人人診斷很很明確，病病人一過過性左側側肢體無無力就是是右側大大腦中動動脈供血血不足引引起的，給病人輸輸液，病人短時間內也沒再犯病，皆大歡喜。但事實又是呢？這個病人可能過不了多久又犯病了，再犯病的時候可能就沒有那么幸運，他的偏癱可能不會那么輕易恢復。實在，在TCD檢測到這個病人右側大腦中動脈血流速度減慢時就提醒我們，這個病人可能存在右側大腦中動脈重度狹窄/閉塞或右側頸內動脈的重度狹窄/

5、閉塞，需要更進一步給病人做頸動脈超聲、MRA、CTA或DSA檢查，假如確定病人有明顯的低灌注，是需要放支架的，假如斑塊不穩(wěn)定，則需要更強的抗血小板藥和他汀類降脂藥。所以，如果做TCD檢查的操作者報告了這個病人可能存在的右側頸內動脈或大腦中動脈存在嚴峻狹窄或閉塞，就提醒臨床醫(yī)生要給病人做進一步的檢查，促使他為病人選擇最相宜的治療。但TCD報告了腦供血不足，迎合了某些臨床醫(yī)生的需要，但卻阻礙了這位臨床醫(yī)生對患者短暫性腦缺血發(fā)作病因的查趙冬也阻礙了他臨床水平的進步。所以，TCD操作者不要妄自菲薄，總覺得TCD沒有用，被人看不起。實在，如果你做得好了，TCD還能在進步你們醫(yī)院腦血管病診斷和治療水平方面

6、起到積極的推動作用。你想是不是這樣呢？如果這個病人的TCD你做出了正確的診斷，傳遞給臨床醫(yī)生的信息就是這個病人可能存在右側頸內動脈或大腦中動脈重度狹窄或閉塞，當臨床醫(yī)生看到這個報告以后會怎樣呢？如果你們的TCD以前從來不報腦動脈狹窄，這個醫(yī)生的第一反應可能是再做做其他檢查看看你診斷得對不對，如果其他血管影像檢查證實你的TCD報告正確無誤，那他下一步就要思索腦動脈狹窄應該怎樣往治療了，而不是腦供血不足該治療，這對對于臨床床醫(yī)生來來說是非非常大的的進步。是是誰推動動了這件件事，是是你，是是TCD。再舉一一個例子子，譬如一一個頭暈暈的病人人來就診診，偷懶懶的神經經科醫(yī)生生想診斷斷他為“椎基底底動脈供

7、供血不足足”，又苦苦于缺乏乏依據，因因此，就就讓病人人拍張頸頸椎片，再再做做TCD，?？纯搭i椎片片提示頸頸椎骨質質增生，TCD診斷椎椎基底動動脈供血血不足，他他就可以以向病人人交代。你你做TCD后發(fā)現(xiàn)現(xiàn)椎和/或基底底動脈血血流速度度都比正正常值慢慢了，就就絕不猶猶豫地寫寫下椎基基底動脈脈供血不不足的TCD診斷。當當臨床醫(yī)醫(yī)生拿到到椎基底底動脈供供血不足足的TCD診斷報報告和頸頸椎片診診斷有骨骨質增生生的報告告（請問問哪個老老年人沒沒有點骨骨質增生生?。。?，就就可以堂堂而皇之之地告訴訴病人，你你，就是是由于頸頸椎病骨骨質增生生壓迫了了椎動脈脈，導致致椎基底底動脈供供血不足引引起了頭頭暈，這這兩項

8、檢檢查都符符合診斷斷，吃藥藥吧。病病人一看看這兩項項診斷報報告，覺覺得大夫夫說得一一點都沒沒錯，興興奮奮興興地回往往吃藥去去了。你你可能心心里想，不不是挺好好嗎，有有什么不不對嗎？真的是是不對的的，你有有沒有想想過，這這個“椎基底底動脈供供血不足足”的診斷斷最后是是誰替臨臨床醫(yī)生生做出的的，是你你的TCD。但TCD能嗎？TCD不能。但但或許你你現(xiàn)在即即使已經經知道TCD是不能能診斷腦腦供血不不足的，但但你可能能還熟悉悉不到這這樣的錯錯誤報告告給臨床床帶來的的危害。臨臨床醫(yī)生生在TCD的幫助助下診斷斷“椎基底底動脈供供血不足足”后，就就不會再再去查找找頭暈或或眩暈的的真正病病因。所所以，我我可以

9、這這樣說，如如果你下下了這樣的TCD診斷，你你和TCD就成了了“椎基底底動脈供供血不足足”這個本本身就缺缺乏依據據且已經經逐漸被被擯棄和和淘汰的的臨床診診斷的幫幫兇，嚴嚴重阻礙礙了中國國腦血管管病中后后循環(huán)缺缺血的發(fā)發(fā)展。TCD在中國國惹的最最大的麻麻煩可能能就是這這個“椎基底底動脈供供血不足足”的診斷斷了。比比起一側側大腦中中動脈血血流速度度減慢提提示供血血不足的的TCD錯誤診診斷報告告，“椎基底底動脈血血流速度度減慢，提提示椎基基底動脈脈供血不不足”的錯誤誤診斷報報告更普普遍，更更花樣百百出，也也更難以以消除其其后患。有人可能心里在想，真的有那么嚴重嗎？危言聳聽吧?！白祷讋用}供血不足”不

10、是臨床醫(yī)生診斷的嗎？沒有依據他能診斷病人為椎基底動脈供血不足嗎？這個問題很大，慢慢講給大家聽。我們先談談“椎基底動脈供血不足”定義的變遷：1950年以后，逐漸出現(xiàn)了以下名稱：carotid insufficiency(頸動脈缺血)、cerebralvascular insufficiency（腦供血不足）、vertebrobasilar insufficienty（椎基底動脈供血不足）。70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。1990年美國卒中分類中已將椎基底動脈供血不足等同于后循環(huán)TIA(The National Institute of N

11、eurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 ?676)，國際分類中也不再使用椎基底動脈供血不足。2000年 Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)。我國1998年仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài)(1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄)，該定義使椎基底動脈供血不足的概念被泛化。中國的很多也在呼吁我們的醫(yī)生不要再使用椎基底動脈供血不足的概念，而與國際接軌，統(tǒng)稱為“后循環(huán)缺血”.再談談后循環(huán)缺血的發(fā)病原因和機制：主要病因

12、是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質增生僅是很少見的情況；后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞，無論是臨床或輔助檢查都無法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài)；固然頭暈/眩暈是椎基底動脈缺血的常見，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是椎基底動脈缺血。四周性眩暈遠遠多于后循環(huán)缺血，因此，把大多數(shù)頭暈或眩暈回于后循環(huán)缺血或“椎基底動脈供血不足”是不對的。此外，頸椎椎骨質增增生不是是后循環(huán)環(huán)缺血的的主要原原因。1986年的時候，國國外有個個學者寫寫了一篇篇文章，比比較了32例臨床床診斷的的繼發(fā)于于頸椎骨骨質增生生的椎基基底動脈脈供血不不足與32例同年年齡同性性別對照照的頸椎椎放射學學表現(xiàn)。均均勻年齡齡77.6歲，結結果未發(fā)發(fā)現(xiàn)

13、兩組組有放射射學表現(xiàn)現(xiàn)的差異異，包括括椎間盤盤間隙狹狹窄和骨骨刺的程程度。因因此，以以為沒有有理由將將頸椎檢檢查作為為診斷椎椎基底動動脈供血血不足的的常規(guī)。從上面的先先容中，我我們可以以看到，從從臨床癥癥狀上是是很難界界定“既非正正常又非非缺血”這樣一一種狀態(tài)態(tài)的，而而普通頸頸椎片上上的頸椎椎骨質增增生也不不能幫助助診斷椎椎基底動動脈供血血不足，因因此，頸頸椎病導導致椎基基底動脈脈供血不不足在臨臨床上是是立不住住腳的。在在這里，放放射科醫(yī)醫(yī)生只是作了了一個描描述性的的診斷，解解釋是由由臨床醫(yī)醫(yī)生做出出的。那那么你想想想，你你的TCD結果寫寫了“椎基底底動脈供供血不足足”的話，是是不是就就成了“

14、椎基底底動脈供供血不足足”的唯一一依據了了？TCD有那么么大的作作用嗎？你心里里不發(fā)虛虛嗎？你你覺得是是幫了臨臨床的忙忙，其實實幫的是是倒忙。當當你擯棄棄這樣的的TCD診斷后后，反而而會促使使臨床醫(yī)醫(yī)生去更更多地思思索病人人頭暈或或眩暈的的病因，既既有利于于病人的的診斷，也也有利于于該臨床床醫(yī)生業(yè)業(yè)務水平平的提高高。第二、制造造醫(yī)源性性疾病和和增加病病人負擔擔不知道道大家有有沒有想想過，TCD不負責責任的“腦供血血不足”診斷還還會給病病人帶來來醫(yī)源性性疾病和和增加不不必要的的負擔。看看我門診的不不少自以以為“腦供血血不足”的患者，從從百里千千里之遠遠趕到北北京看病病，最后后診斷都都是焦急急癥和

15、抑抑郁癥。細細問“腦供血血不足”這個帽帽子是誰誰給戴上上去的，多多數(shù)情況況下都是是TCD干的。這這部分病病人的主主訴癥狀狀多數(shù)都都是頭暈暈、頭漲漲、頭木木或頭痛痛等，伴伴或不伴伴其他軀軀體癥狀狀，癥狀狀往往經經年累月月不緩解解。很多多臨床醫(yī)醫(yī)生并不不真正了了解TCD，也不不了解TCD不能診診斷腦供供血不足足，在“腦供血血不足”這樣的TCD診斷報報告反反反復復的的視覺刺刺激下，他他們誤認認為TCD是能夠夠診斷腦腦供血不不足的，因因此，看看到TCD報告“腦供血血不足”后，會會認為病病人的癥癥狀就是是腦供血血不足引引起的，就就給病人人開了點所謂謂能治療療腦供血血不足的的藥物。究竟吃了點藥了，癥狀有時

16、會好一些，但并沒有解決他的根本問題，所以，治療“腦供血不足”的藥吃了一年又一年，癥狀卻一年年加重，病人的心里負擔也在一年年加重，而臨床醫(yī)生也是覺得萬般無奈和困惑，怎么病人吃了這么長時間治療腦供血不足的藥都治不好呢？因為病人的癥狀不是腦供血不足引起的，當然治不好。其實，這樣的病人或多或少都伴隨睡眠和情緒障礙，臨床醫(yī)生是應該細問病史的，但TCD腦供血不足的報告也要承擔一定的責任。每每看到這樣的病人，我經常為我們TCD所犯的錯誤感到難過和痛心。我們的TCD在做什么呢？能怪臨床醫(yī)生一方面利用TCD掩蓋他們的懶惰和臨床水平的不足，另一方面又看不起TCD嗎？做TCD的人真的要好好想一想，錯誤的TCD報告給

17、臨床醫(yī)生帶來怎樣的混亂，又給病人制造了多大的痛苦？有什么理由還要堅持這樣錯誤的TCD診斷報告呢！第三、想當當然地解解釋血流流速度減減慢原因因所帶來來的弊端端我們已已經知道道血流速速度減慢慢了是要要找原因因的，而而要找的的最重要要原因就就是是否否存在哪哪條動脈脈狹窄或或閉塞了了。如果果你的熟熟悉水平平和診斷斷水平已已經提高高了，已已經知道道常規(guī)檢檢查時TCD的主要要作用是是篩查腦腦動脈狹狹窄或閉閉塞以及及側枝循循環(huán)的開開放。大大腦中動動脈血流流速度減慢慢是不會會再被恣恣意解釋釋的，大大家知道道一定要要判定是是否有同同側大腦腦中動脈脈或同側側頸內動動脈閉塞塞性病變變的存在在。一側側大腦前前或大腦腦

18、后動脈脈血流速速度減慢慢通常情情況下都都是因為為先天發(fā)發(fā)育不良良所致，但但因為TCD看不到到動脈，所所以，可可以不用用去牽強強地診斷斷或分析析。問題題出得最最多的不不是上述述動脈，還還是椎基基底動脈脈血流速速度減慢慢。首先，我想想告訴大大家，你你，一個個TCD操作者者，并沒沒有義務務一定要要解釋清清晰血流流速度減減慢的確確切原因因。單憑憑TCD一項檢檢查想解解釋清晰晰椎基底底動脈血血流速度度減慢的的確切原原因是做做不到的的，你可可以嘗試試去做，但但出錯的的幾率很很大。最最后解釋釋的任務務要交給給臨床大大夫，臨床大大夫給病病人做了了更多的的檢查，包括彩超、MRA、CTA甚至DSA后才有可能分析T

19、CD血流速度減慢的可能原因。如果臨床醫(yī)生問你了，說血流速度減慢是什么原因引起的，你可以告訴他：1、可能是動脈先天發(fā)育不良，因為TCD看不到動脈管徑，需要進一步行椎動脈超聲檢查證實；2、可能是頸椎病橫突突孔變窄窄壓迫所所致，但但需要頸頸部CTA才能證證實，TCD看不到到頸椎橫橫突孔，也也看不到到橫突孔孔與椎動動脈之間間的關系系，所以以不能判判定椎動動脈是不不是受壓壓了；3、還可可能是這這條椎動動脈管徑徑比較粗粗，也需需要其他他相應血血管檢查查進一步步證實；4、也可可能是該該動脈的的哪個部部位有重度狹狹窄，但但該部位位超出了TCDD能探測測到的范范圍或者者TCD對該部部位檢測測的正確確性不夠夠。上

20、述述這些不不只是TCD操作者者要了解解，臨床床醫(yī)生也也樂意了了解的，所所以，我我相信臨臨床醫(yī)生生不會不不理解，而而一定要要TCD回答該該檢查所所不能回回答的問問題。反反過來，如如果你想想當然地地給出診診斷，而而又診斷斷錯了的的時候，臨臨床醫(yī)生生是不會會替你著著想的。譬譬如你下下診斷說說病人椎椎動脈血血流速度度減慢是是頸椎病病壓迫椎椎動脈所所致，當當這個臨臨床醫(yī)生生去給病病人做了了頸部CTA，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)這個病病人的椎椎動脈沒沒有受壓壓，而是是椎動脈脈起始段段的一個個重度狹狹窄，那那時他找找你要說說法的時時候你有有話說嗎嗎？你可可能才會會反思自自己當初初下這個個診斷的時時候太隨隨意了，如如果你還還不感

21、到到后怕，那那就是無無知和自自大。因因為椎動動脈起始始段狹窄窄有時是是需要參參與治療療的，或或者需要要加強穩(wěn)穩(wěn)定斑塊塊的治療療。你的的TCD診斷不不了椎動動脈起始始段狹窄窄也就罷罷了，沒沒人說你你，但你你隨意解解釋椎動動脈血流流速度減減慢的原原那是既既壞了自自己的名名聲也壞壞了TCD的名聲聲，將來來這個臨臨床醫(yī)生生還會信信你嗎？他還會會覺得TCD有用嗎嗎？或者者不明就就里的臨臨床醫(yī)生生因為相相信你的的診斷而而不再給給病人做做進一步步檢查，這這個病人人椎動脈脈起始段段的狹窄窄可能就就被漏診診，病人人下一次次再就診診的時候候可能不不只是眩眩暈而是是昏迷。所所以，千千萬不要要想當然然解釋椎椎動脈血血

22、流速度度減慢的的原因。那么，這種情況下，TCD報告怎么寫呢？有以下建議：如果你覺得血流速度減慢應該是有意義的，但又難以確定，就給臨床醫(yī)生一個提示，報告某一側或雙側椎動脈血流速度減慢，建議進一步檢查，譬如椎動脈超聲或CTA等其他血管影像檢查。 （二）第二二類：缺缺乏證據據的報告告第二類類是缺乏乏證據的的TCD診斷報報告，需需要嚴格格把握指指證。這這一類報報告的典典型例子子就是門門診來了了一個頭頭痛患者者，腦血血流速度度增快診診斷“腦動脈脈痙攣”。沒有有人敢說說這個病病人血流流速度增增快了不不是腦動動脈痙攣攣引起的的，但問問題是，下下腦動脈脈痙攣診診斷你也也需要證證據的，不不是嗎？只是一一次TCD

23、檢查血血流速度度增快了你你怎么就就能肯定定是腦動動脈痙攣攣呢？或或者有人人說，這這個病人人我隨訪訪了，隨隨訪后血血流速度度有下降降，那難難道還不不能說明明是血管管痙攣嗎嗎？真的的還不能能。病人人頭痛，就就可以引引起腦動動脈痙攣攣，而TCD檢測到到血流速速度增快快了，不不是正好好和腦動動脈痙攣攣吻合，怎怎么不對對呢？不不對的，你你在下這這樣的TCD診斷時時，腦子子里已經經有了一一個先進進為主的的想法，認認為這個個病人在在檢查的的時候還還有頭痛痛，那就就有可能能有腦動動脈痙攣攣，而隨隨訪后血血流速度度有下降降更證實實了當時時血流速速度增快快時的血血管痙攣攣。大多多數(shù)操作作者可能能認為這這樣是密密切

24、結合合臨床，讓TCD更好地為臨床服務。但是，一項輔助檢查最重要的一點是要尊重事實，而不是迎合臨床。在這次學習班的講課中，專門安排了頭痛和TCD血流速度關系的講座，我們一起學習了不少，最少了解了以下情況：頭痛的血管痙攣有可能發(fā)生在我們檢測的大動脈，也有可能發(fā)生在遠真?zhèn)€小動脈。如果痙攣發(fā)生在我們檢測的大動脈時，痙攣時的血流速度是增快的，而痙攣緩解后的血流速度是下降的。但如果痙攣發(fā)生在遠段小動脈（先兆期），其痙攣時我們TCD檢測到的大動脈血流速度是減慢的，在小動脈痙攣緩解并有擴張充血時（頭痛發(fā)作期），TCD在大動脈檢測到的血流速度則可能是增快的，而終極當小動脈完全恢復正常后血流速度下降恢復正常（緩解

25、期）。如果你沒有可能在該病人頭痛發(fā)作先兆期就進行檢查，此后血流速度的變化就很難說是什么原因造成的。對于遠端小動脈痙攣的病人來說，頭痛期的血流速度增快是小動脈的痙攣期已經過了而進進到小動脈擴張期才導致血流速度增快，頭痛緩解期血流速度恢復正常不是痙攣緩解而是小動脈擴張的緩解。目前關于偏頭痛的發(fā)病機制并不明確，TCD想當然的診斷報告同樣也在該領域制造了很大的混亂。有人可能要要說，我我給病人人服用了了尼莫地地平，尼尼莫地平平是鈣離離子拮抗抗劑，有有緩解血血管痙攣攣的作用用，再隨隨訪的時時候血流流速度下下來了，不不正好說說明用藥藥后血管痙攣緩緩解了嗎嗎？聽起起來非常常有理有有據，但但真是這這樣嗎？有位外

26、外國學者者，還真真是做研研究了，把把頭痛病病人分成成兩組，一一組吃尼尼莫地平平，另一一組不吃吃，然后后用TCD觀察用用藥前后后腦血流流速度的的變化，最最后的結結果是兩兩組沒有有差別，該該學者得得出結論論，說尼尼莫地平平對頭痛痛病人的的血管痙痙攣無效效。你們們同意嗎嗎？我相相信你們們多數(shù)人人同意，因因為這位位學者至至少認為為病人的的血流速速度增快快是血管管痙攣。但但我一點點都不同同意，我我的理由由是，頭頭痛病人人血流速速度增快快的時候候未必是是血管痙痙攣期，那那時可能能已經是是小動脈脈痙攣緩緩解后的的充血期期，當然然對解除除血管痙痙攣的藥藥物尼莫莫地平不不會！尼尼莫地平平冤不冤冤？都沒沒地方抱抱

27、怨去。這項項研究從從設計上上就有問問題，是是以一個個先入為為主想當當然的理理論作為為基礎，如如果理論論靠不住住，結果果又能說說明什么么問題呢呢？這樣樣的文章章沒有說說服力，而而我們國國家有太太多太多多類似的的研究和和文章，說說的人多多了，大大家都信信以為真真，反而而沒有人人去細想想想還有有沒有其其他的可可能。門診頭痛患患者血流流速度增增快可能能有以下下幾種情情況：1）腦動動脈狹窄窄；2）該被被檢腦動動脈痙攣攣；3）小動動脈痙攣攣緩解后后充血期期；以及及不常見見的4）消息息脈畸形形的供血血動脈。千千萬不要要只盯住住腦動脈脈痙攣診診斷。我我們在這這次學習習班中還還專門安安排了煙煙霧病講講座，請請來

28、了全全國煙霧霧病做得得最多的的307醫(yī)院神神經外段段煉教授授為我們們講煙霧霧病，而而煙霧病病患者早早期可能能僅表現(xiàn)現(xiàn)為頭痛痛，在TCD檢測到到對稱性性血流速速度增快快時，其其實不是是腦動脈脈痙攣而而是腦動動脈狹窄窄。此外外，如果果不從先先兆期開開始做，頭頭痛時血血流速度度增快究究竟是動動脈痙攣攣期還是是小動脈脈痙攣緩緩解后的的充血期期很難區(qū)區(qū)別。只只是在目目前這種種情況下下，你既既沒有充充足的證證據證實實你是對對的，別別人也沒沒有強有有力的證證據證實實你一定定錯了。但但既然沒沒有充足足的證據據，你不不要下診診斷。希?？磳韥砟苡懈嗟娜巳擞袡C會會觀察到到頭痛病病人從先先兆期開開始的TCD改變

29、。那么，目前前我們應應該怎么么診斷一一個頭痛痛患者TCD血流速速度增快快呢？我我沒有一一個很完完善很詳詳細的想想法，只只是建議議。因為為我們醫(yī)醫(yī)院一直直很夸大大篩查腦腦動脈狹狹窄，無無論是因因卒中偏偏癱就診診，還是是因頭暈暈頭痛來來看病，我我們的首首要目的的是篩查查腦動脈脈狹窄，也也確實因因此而篩篩查出了了不少煙煙霧病患患者，包包括甲亢亢煙霧綜綜合癥等等一直被被認為是是少見甚甚至罕見見的疾病病。這樣樣的病篩篩查出來來以后需需要特別別治療，而而且現(xiàn)在在這些特特別治療療方法都都已經有有了，所所以，一一旦這樣樣的病人人經你手手了，就就不能再再被漏診診。不確確定的，多多復查幾幾次，如如果血流流速度恒恒

30、定不變變，那就就是動脈脈狹窄，而而不要再再考慮動動脈痙攣攣。如果果前后幾幾次血流流速度是是有變化化的，能能否也只只作描述述性診斷斷呢？第第一次報報告：血血流速度度增快，建建議一周周后/一月后/三月后后復查TCD。如果果二次復復查TCD后血流速速度減慢慢了，第第二次的的報告寫寫：增快快的血流流速度已已恢復正正常，排排除腦動動脈狹窄窄所致。寫寫到這里里我在想想，依然然還是這這個誤區(qū)區(qū)。臨床床醫(yī)生總總是希望望或要求求TCD操作者者能給出出血流速速度改變變的原因因，無論論是增快快了還是是減慢了了，都要要一個小小小的TCD操作員員給出原原因，而而他可以以什么都都不懂，問問幾句病病史，開開張TCD檢查單單

31、，然后后根據我我們高明明的TCD操作者者分析后后得出的的結論，給給病人開開那幾種種所謂可可以治療療腦動脈脈痙攣和和腦供血血不足的的藥就萬萬事大吉吉。這醫(yī)醫(yī)生也太太好當了了吧！這這些懶惰惰的醫(yī)生生都是被被慣出來來的，他他們只要要問一句句，血流流速度增增高是怎怎么回事事??？你你就得硬硬著頭皮皮，冥思思苦想，找找原因。在在這個問問題上，TCD越俎代代庖了，應應該是臨臨床醫(yī)生生根據病病人的詳詳細情況況來分析析血流速速度改變變的原因因。我們們能否從從此改變變一下這這個規(guī)矩矩呢？把把分析血血流速度度改變的的任務交交還給臨臨床大夫夫，這樣樣做既避避免了我我們TCD操作者者硬著頭頭皮想出出來的、不不切實際際的

32、、并并讓這些些懶惰的的臨床醫(yī)醫(yī)生看不不起的報報告，也也能促使使臨床醫(yī)醫(yī)生更多多地思考考和分析析頭痛患患者的不不同發(fā)病病機制。要要知道，臨臨床醫(yī)生生比我們們大多數(shù)數(shù)TCD操作者者所讀的的書可要要多得多多，對疾疾病的了了解也要要深入得得太多了了。可能能有人會會擔心當當?shù)氐纳裆窠浛漆t(yī)醫(yī)生不理理解，一一定要你你們寫出出血流速速度增快快的原因因，其實實你的診診斷報告告中寫上上排除腦腦動脈狹狹窄所致致已經為為他提供供了很強強的信息息，剩下下的需要要慢慢溝溝通。根根據我多多年的了了解，要要害的問問題還是是在TCD操作者者，多數(shù)數(shù)情況下下都是你你們一定定要給TCD檢測到到的血流流速度增增快下一一個腦動動脈痙攣

33、攣的診斷斷才覺得得心里舒舒適。你你們夸大大了TCD的作用用，也超超越了這這個領域域。所以以，問題題不在臨臨床醫(yī)生生，他們們是很被被動地被被慣出來來的。難難道不是是嗎？總總不是臨臨床醫(yī)生生逼著你你們寫腦腦動脈痙痙攣或者者腦供血血不足的的TCD報告吧吧？基層層醫(yī)院功功能科的的TCD操作者者可能不不知道，就就因為毫毫無科學學依據的的腦供血血不足和和腦動脈脈痙攣診診斷報告告使TCD多年來來名聲掃掃地，一一個好端端真?zhèn)€檢檢查工具具被糟踐踐得面目目全非，在在很多人人看來TCD不過是是掙錢的的工具。然然后，你你還要死死抱著腦腦動脈痙痙攣這樣樣錯誤的的、缺乏乏依據的的診斷報報告不放放嗎？到到何時你你才能明明白

34、呢？此外，就像像腦供血血不足診診斷帶來來醫(yī)源性性疾病并并增加病病人的負負擔一樣樣，腦動動脈痙攣攣診斷也也同樣給給病人造造成很大大的苦惱惱。時不不常就能能在門診診碰到這這樣的病病人，進進門后剛剛坐下，第第一句話話就是，大大夫，我我腦動脈脈痙攣，然然后從兜兜里取出出一張TCD診斷報報告給我我看。醫(yī)醫(yī)生看病病的程序序是先問問診，查查體，然然后看輔輔助檢查查。所以以，我會會我說你你先說說說你有什什么不好好，不忙忙看檢查查結果。大大多數(shù)病病人比較較合作，在在詢問下下會告訴訴你頭部部各種不不適的癥癥狀以及及睡眠和和情緒障障礙等一一系列與與焦急和和抑郁有有關的癥癥狀。病病人盡管管很耐心心地回答答了我上上述問

35、題題，但她她最關心心的依然然還是腦腦動脈痙痙攣怎么么治？這這樣的病病人往往往都已經經吃了很很多很久久的藥了了。有的的病人還還拿著不不止一張張TCD診斷報報告，每每張上都都寫著腦腦動脈痙痙攣，腦腦動脈就就這么一一直痙攣攣著，病病人能不不緊張嗎嗎？這樣樣的診斷斷造成了了病人很很大的心心理負擔擔，加重重了原有有的焦慮慮和抑郁郁。（三三）第三三類是有有爭議的的報告這這一類是是有爭議議的報告告，需要要在更多多研究的的基礎上上加以討討論。典典型的例例子是根根據頻譜譜形態(tài)診診斷腦動動脈硬化化。腦動動脈硬化化診斷可可以追溯溯到很久久。記得得20年前剛剛工作的的時候，有有一項檢檢查叫腦腦血流圖圖，專心心電圖紙紙

36、打印出出來的，看看起來像像脈搏波波。現(xiàn)在在已經淘淘汰很多多年了。但但該檢查查非常深深入人心心，你解解釋經顱顱多普勒勒超聲病病人很難難明白，只只要說腦腦血流圖圖，沒有有不明白白的。腦腦血流圖圖的名字字起得實實在是太太好了，而而且這項項檢查的的主要檢檢查結果果也很深深入人心心，即腦腦動脈硬硬化診斷斷。不知知道是不不是受腦腦血流圖圖的影響響，很多多病人包包括醫(yī)生生都認為為TCD就是診診斷腦動動脈硬化化的，反反而不了了解TCD可以診診斷腦動動脈狹窄窄等其他他作用。 這個問題我我一直回回避，因因為沒有有做過深深入研究究，了解解得不夠夠透徹，覺覺得很難難說清楚楚。我們們檢查室室一直不不診斷腦腦動脈硬硬化，

37、從從19991年黃一一寧大夫夫開創(chuàng)北北京協(xié)和和醫(yī)院TCD檢查室室開始就就一直是是這樣。想想到一個個很希奇奇的現(xiàn)象象，在英英文雜志志*幾乎找找不到一一篇有關關TCD診斷腦腦動脈硬硬化的文文章，這這與我們們的情形形大不同同。在國國外的文文獻中，TCD的搏動動指數(shù)，尤尤其是改改變體位位或者血血壓后搏搏動指數(shù)數(shù)的改變變被用來來描述腦腦動脈自自動調節(jié)節(jié)功能好好壞。這這個地方方就留下下空缺吧吧，留給給大家自自己去思思考-還有有一個問問題我一一直百思思不得其其解，就就是為什什么很多多中國的的TCD操作者者都為腦腦動脈血血流速度度增快、腦腦血流速速度減慢慢以及腦腦血流頻頻譜改變變該如何何下診斷斷而萬般般苦惱呢

38、呢？自1991年黃一一寧教授授，不過過那時候候他還是是主治大大夫，創(chuàng)創(chuàng)辦協(xié)和和醫(yī)院神神經內科科TCD檢查室室至今，既既沒有腦腦動脈痙痙攣和腦腦供血不不足這樣樣的診斷斷出現(xiàn)過過，也沒沒有報告告過腦動動脈硬化化。我也也曾反思思，是不不是我們們這樣的的診斷漏漏診了很很多有價價值的信信息？去去過香港港，香港港中文大大學TCD診斷報報告與我我們醫(yī)院院完全一一樣，當當然這個個可以不不算數(shù)，因因為香港港中文大大學TCD檢查室室是黃一一寧大夫夫在19994年的時時候利用用三個月月的時間間幫助建建立的，與與我們相相同不希希奇，但但至今一一直沒有有改變，也也說明黃黃家星教教授是接接受和認認同這樣樣的TCD診斷報報

39、告的。也也去過德德國，在在Munnsteer大學醫(yī)醫(yī)學院附附屬醫(yī)院院的超聲聲檢查室室學習一一個月，他他們的診診斷報告告與我們們這里的的也如出出一轍。沒沒有腦動動脈痙攣攣，沒有有腦供血血不足，沒沒有腦動動脈硬化化，只有有腦動脈脈狹窄/閉塞及及側枝循循環(huán)建立立的診斷斷。也曾曾看過幾幾本英文文TCD書，都都未曾讀讀到過相相似的內內容。但這些都不不能證明明我們這這樣做就就一定是是百分之之百正確確，這樣樣的診斷斷會不會會有一個個弊端，就就是過于于注意腦腦動脈形形態(tài)學上上的診斷斷，而忽忽略了腦腦動脈功功能改變變的診斷斷？外國國的TCD操作者者就那么么不關注注腦動脈脈功能改改變嗎？再看看看書，就就發(fā)現(xiàn)其其實

40、人家家在這方方面也早早已經走走在我們們前面。腦腦動脈功功能診斷斷有一個個條件，就就是你必必須改變變某種條條件，譬譬如改變變血中二二氧化碳碳濃度，再再通過觀觀察血流流速度隨隨二氧化化碳濃度度改變的的而變化化的程度度，計算算出腦動動脈反應應性。當當你進行行了這樣樣的檢查查以后，就就可以得得到非常常有價值值的數(shù)據據，當然然應該寫寫在診斷斷報告中中。二、主要顱顱內外動動脈狹窄窄/閉塞診診斷的TCD頻譜群群在討論診斷斷報告書書寫之間間，還必必須先來來談談另另一個問問題，即即血流速速度正常常值范圍圍的意義義。是不不是超出出正常值值范圍就就是不正正常呢？很久以以來就發(fā)發(fā)現(xiàn)了一一個現(xiàn)象象，在很很多地方方的TC

41、D檢查室室貼著一一張正常常值標準準，操作作者根據據這張正正常值標標準來寫寫報告，超超出正常常值低限限就是腦腦供血不不足，超超出正常常值高限限就是腦腦動脈痙痙攣。任任何檢查查都有正正常值范范圍，TCD也有，但但多年的的臨床實實踐告訴訴我，TCD正常值值標準在在TCD結果分分析和寫寫診斷報報告時的的應用價價值并不不大，而而且，如如果你過過于注意意TCD正常值值標準反反而輕易易導致錯錯誤的TCD結論。這這話怎么么講呢？由于腦腦動脈有有個willliss環(huán)，當當一條動動脈發(fā)生生閉塞后后，其他他相應動動脈的血血流速度度和方向向也會因因此而發(fā)發(fā)生改變變，而改改變的程程度卻受受很多不不同因素素的影響響。譬如

42、如一側頸頸內動脈脈狹窄后后同側大大腦中動動脈血流流速度減減低的程程度，既既受狹窄窄程度的的影響，也也受willliss環(huán)開放放好壞的的影響，沒沒有一個個絕對值值的標準準。而我我們TCD正常值值的標準準是在正正凡人willliss環(huán)沒有有開放的的情況下下測得的的，也就就是說，如如果willliss環(huán)不開開放時，血血流速度度范圍超超出了正正常值是是有意義義的，但但有了不不同程度度的側枝枝開放，其其正常值值就失去去了價值值，更重重要的反反而是我我們前面面講過的的同側不不同名血血管血流流速度、兩兩側同名名血管血血流速度度以及前前后循環(huán)環(huán)血流速速度的比比較。根根據比較較，學會會判定腦腦動脈狹狹窄、閉閉塞

43、以及及側枝循循環(huán)開放放的診斷斷，這才才是最重重要的。所所以，這這里說的的血流速速度減慢慢并非指指絕對值值減慢了了，而是是比較后后的相對對減慢。那那么大家家可能還還會接著著問，那那比對側側慢了多多少才算算是慢了了呢？通通常認為為相差20-30%是血流流速度減減慢了，其其實也很很難有絕絕對標準準。所以以，我希希望通過過這次TCD學習班班的學習習能讓大大家暫時時拋棄TCD正常值值標準，而而記住各各主要動動脈狹窄窄或閉塞塞診斷的的TCD頻譜群群，這樣樣才能學學到TCD的精華華。如果果腦子里里只是記記住了正正常值標標準，而而從來沒沒有willliss環(huán)，也也沒有TCD頻譜群群，永遠遠都學不不好TCD。

44、三、TCDD報告的的內容和和形式TTCD報告都都應該包包括內容容呢？在在國際TCD操作標標準上是是這樣要要求的：（1）檢查查日期和和時間；（2）患者者姓名、性性別、年年齡及病病案號；（3）臨床床診斷；（4）檢查查過程的的描述；（5）數(shù)據據獲取過過程的描描述；（6）記錄錄操作失失敗的原原因，如如缺少顳顳窗等；（7）超聲聲檢測數(shù)數(shù)據分析析；（8）條件件答應時時，需與與既往檢檢查結果果相比較較；（9）檢查查結果的的臨床指指導意義義。上述TCD操作指指南中列列入的內內容都非非常重要要，應該該包括。但但需要根根據我們們的實際際情況做做些修改改，我們們的職員員配備和和天天檢檢查病人人的數(shù)目目都很難難讓我們

45、們完全達達到上述述要求。先說說我們醫(yī)院TCD報告的內容和形式，除了檢查日期、患者姓名、性別、年齡和病案號等一般信息之外，寫在TCD報告上有兩部分內容，第一部分印象是描述TCD所檢測到的重要數(shù)據，第二部分診斷則是根據上述數(shù)據所得出的結論。舉幾個實例：常規(guī)檢查TCD診斷報告實例-1【TCD報告】：印象：1. RICAex局限性血流速度增快，頻譜相對正常；2. LICAex未測及血流，LCCA呈低血流高阻力頻譜；a) LACA未測及血流，RACA血流速度增快，頻譜正常；b) LPCA-P1段和PcoA血流速度增快，伴渦流雜音；c) LOA未測及血流信號。3. 雙側PCA-P1段和LPcoA血流速度增

46、快伴渦流雜音；4. RSubA血流速度增快，基底增寬；5. LVA顱外段未側及血流，顱內段血流速度正常；6. RVA血流速度增快，顱外段頻譜正常，顱內段伴渦流雜音；7. BA血流速度增快，伴渦流雜音。診斷：1. RICAex局限性中度狹窄；2. LICAex閉塞；a) RICA供給雙側ACA；b) LPcoA開放，血流從后向前代償供給LMCA；c) LOA側支未開放。3. 雙側PCA及LPcoA狹窄；4. RSubA起始段狹窄；5. LVA顱外段閉塞；6. RVA顱內段狹窄；7. BA狹窄。常規(guī)檢查TCD診斷報告實例-2【TCD報報告】：印象：1. RICCAexx未測及及血流信信號，RCCC

47、A呈高阻阻力低血血流頻譜譜；a) RSSCA和RMCCA呈低平平圓鈍頻頻譜，壓壓RCCCA后RMCCA血流速速度降低低；b) ROOA和RSTTrA反向，血血流頻譜譜顱內化化，壓右右頜內與與面動脈脈后RSTTrA血流速速度降低低。2. LEECA血流細細小，左左頜內動動脈血流流低平；3. RACCA未測及及血流，LACCA增快頻頻譜正常常；4. RSSubAA血流速速度增快快，低頻頻增強頻頻譜紊亂亂a) RVAA起始收收縮期有有切跡，顱顱內段收收縮期反反向；bb) LLVA起始段段和顱內內段血流流速度輕輕度增快快，搏動動指數(shù)增增高。診診斷：11. RRICAAex嚴重狹狹窄或閉閉塞，ROA側支

48、開開放，RECCA血流經ROA反向供供給RICCA；2. LECCA閉塞；3. RACCA先天閉閉塞或缺缺如，LICCA供給雙雙側ACA；4. RSuubA起始部部狹窄，盜盜血I-III期，LVA參與代代償供血血。常規(guī)規(guī)檢查TCD診斷報報告實例例-3【TCD報告】：印象：1. LSuubA血流速速度增快快頻譜紊紊亂；2. 左橈動動脈血流流速度減減慢搏動動指數(shù)降降低；aa) LLVA雙向，束束臂試驗驗陽性；b) RVAA血流速速度增快快，束臂臂試驗陽陽性；cc) 左枕動動脈血流流速度增增快，束束臂試驗驗陽性。診斷：LSubA起始部嚴重狹窄a) LSSS-II期b) 盜血通路：1、RVALVA；2、LECA枕動脈LVA。常規(guī)檢查TCD診斷報告實例-4【TCD報告】：印象：左側大腦中動脈血流速度較右側增快，頻譜形態(tài)正常建議：三個月或半年后復查TCD常規(guī)檢查TCD診斷報告實例-5【TCD報告】：印象：左側大腦中動脈血流速度仍較右側增快，頻譜形態(tài)正常，與三個月前比較無變化提示：左側大腦中動脈狹窄不除外建議MRA檢查或一年后復查TCD常規(guī)檢查TCD