肺癌并膿毒癥伴腎損傷藥學服務分析

1、肺癌并膿毒癥伴腎損傷藥學服務分析【摘要】隨著肺癌發(fā)病率和死亡率增加，其合并感染所致死亡率 也增加。本文主要介紹藥師協(xié)助醫(yī)生共同救治一例肺癌治療中出現(xiàn) 膿毒癥伴腎損傷患者的藥學服務，供大家。【關鍵詞】肺癌；膿毒癥；腎損傷；藥學服務2018年全球腫瘤調(diào)查顯示肺癌發(fā)病率和死亡率均排列第一。其 中肺癌合并感染是死亡的主要原因之一。據(jù)調(diào)查，肺癌患者感染發(fā) 生率40%50%1,死亡率高達18.92%2。治療肺癌合并感染 不同于一般感染，假設處理不及時或處理不當，可加重病情。嚴重時 可出現(xiàn)膿毒癥，病情進展更迅速，情況更復雜，治療難度更大，預 后評判更困難，風險更高3。本人就1例肺癌并膿毒癥伴急性腎損 傷患者

2、治療中的藥學服務進行分析探討，為發(fā)揮藥師在臨床藥物治 療中的作用提供參考。1病史摘要1.1患者基本情況患者，男性，67歲，身高162cm，體重62kg，體重指數(shù) 23.62kg/m2，體外表積1.70m2o 2017年10月發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫 大，乳頭下觸及一個約黃豆大小包塊，局部皮膚無異常，偶感 悶痛，自行用藥酒涂擦處理，病癥無明顯改善，包塊較前增大。 2018-01-06至我院就診，胸部CT結(jié)果：右肺門占位，考慮中心 型肺癌，縱膈淋巴結(jié)多發(fā)腫大。2018-01-07支氣管鏡取材免疫組 化結(jié)果：TTF-1( + )、Napsin-A( + )、PCK( + )、P40 (-)、P63 ( -)、

3、CK5/6 ( -)、ki-67 ( + 40%),(右肺上葉)低分 化腺癌。排除化療禁忌，2018-01-12、2018-02-18給予紫杉醇 300mgdl +順笆 60mgdl-2 ( TP )方案化療;2018-03-12CT 評 估為PR ; 2018-03-16. 2018-04-24繼續(xù)給予原TP方案治療2 周期。治療中主要出現(xiàn)胃腸道反響，對癥處理后減輕。2018-05-28 至2018-06-29接受胸部放療。2018-07-02為再次治療入院。既 往有慢性咳嗽、咳痰病史，未具體診治；其余無特殊。1.2入 院檢查入院完善相關檢查，胸部CT結(jié)果：比照( 2018-05-29 )雙

4、 肺門、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)縮小，雙肺上葉前段小結(jié)節(jié)未見明顯改變，右 肺上葉后段索條狀同前。其余檢驗、檢查無特殊。診斷：右肺癌； 慢性阻塞性肺部疾病。療效評估：PR。1.3主要治療與藥學監(jiān)護過程入院第3日考慮患者胃腸道耐受情況,排除化療禁忌，調(diào)整方案 給予紫杉醇(175mg/m2 )300mgdl + 卡粕(AUC = 5 )400mgdl 化療。第4日(化療結(jié)束第1日)和第5日給予重組人粒細胞集落 刺激因子(rhG-CSF )每日1次200阻升白細胞治療(據(jù)醫(yī)囑執(zhí) 行時間，與化療結(jié)束間隔未足24h ),藥師建議該藥需與化療間隔 2448h ,未采納。第7日24h腹瀉7次，偶感惡心，給蒙脫石散 對癥處

5、理，采用藥師建議加用鹽酸洛哌丁胺膠囊治療。第8日24h 腹瀉3次，體溫38.5C ,偶感全身酸痛，有惡心感，進行血培養(yǎng)并 經(jīng)驗性給予拉氧頭泡（MOX ） lgql2h治療。第9日血液結(jié)果示IV 度骨髓抑制并腎損傷，采用藥師建議調(diào)整MOX為0.5gq8ho第11 日血培養(yǎng)結(jié)果陰性。第12日患者精神狀態(tài)差,24h尿量約200ml ,測體溫39.2。匚氧飽和度81%脈搏141次/分 血壓85/59mmHg。據(jù)臨床病癥、生命體征和血液結(jié)果（見表1）,診斷為膿毒癥并急 性腎損傷和電解質(zhì)紊亂，醫(yī)生考慮給予頭抱哌酮/舒巴坦鈉（SCF ）2gq8h、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉治療。藥

6、師根據(jù)患者情況和藥物特點與醫(yī)生溝通，采納藥師建議用哌拉西 林/他嘎巴坦鈉（TZP ） 4.5gql2h ,延長給藥時間至3h ;停用羥乙 基淀粉130/0.4氯化鈉。第15日臨床病癥改善，血液指標明顯好 轉(zhuǎn)，據(jù)腎功能，采納藥師建議增加TZP頻次為每日3次。第17日 各項指標趨于正常，醫(yī)生考慮停藥，臨床藥師建議停用抗感染治療 藥物需在病情穩(wěn)定72h后,被采納。第20日患者雙下肢腫脹明顯 緩解，據(jù)血液結(jié)果，停止抗感染治療。第22日患者無特殊不適， 給予出院。2討論膿毒癥原因分析免疫力下降該病例屬老年伴消耗性疾病的腫瘤患者，自身疾 病易降低自身免疫力。治療中化療藥物抑制和殺滅腫瘤細胞時,亦 將正常細

7、胞和免疫細胞一起殺滅，使免疫力快速下降,對體內(nèi)條件 致病菌和外界致病菌抵抗能力下降4,增加感染機會。防御功能被破壞患者入院前接受過4次TP方案化療和25 次放療（具體劑量不詳），骨髓功能有一定損傷。次為預防骨髓抑 制，化療后24h內(nèi)給予rhG-CSF升白治療,此時化療藥物未代謝 完全，使骨髓池中大量過早釋放入外周血的粒細胞遭殺滅，骨髓存 儲能力下降，不能防止白細胞下降反而會打擊骨髓功能5。據(jù)血液 結(jié)果，患者化療后IV度骨髓抑制，影響了單核細胞吞噬系統(tǒng)的防御 功能，增加感染風險。細菌移位患者化療后出現(xiàn)腹瀉，可能是化療藥物致腸黏膜損 傷，腸道屏障破壞，使腸道內(nèi)細菌移位進入血液，增加血流感染機 會。

8、2.2抗感染治療方案分析該患者血培養(yǎng)結(jié)果陰性，在整個抗感 染治療過程中只能依據(jù)患者臨床病癥、血液結(jié)果、相關指南和文獻、 藥物藥學特征、本院細菌排名進行調(diào)整。分析如下：患者化療后出 現(xiàn)粒細胞缺乏伴發(fā)熱，考慮為感染引起。據(jù)文獻報道6,腫瘤患者 感染病原菌以革蘭陰性為主，占63.99% ,主要為大腸埃希菌、肺 炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。初始治療給予MOX原因：一是根 據(jù)本院細菌季度排名，前五名是大腸埃希菌桿菌、肺炎克雷伯菌、 鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄糖球菌、肺炎鏈球菌（銅綠假單胞菌偶 爾進入前五名）；二是給予該藥時,未有血液分析和培養(yǎng)結(jié)果，根 據(jù)臨床病癥和病史,考慮感染病原菌可能為大腸埃希菌桿菌、

9、肺炎 克雷伯菌和肺炎鏈球菌；三是MOX屬氧頭胞烯類菌藥物，據(jù)其抗 菌譜均可覆蓋這些病原菌，初始經(jīng)驗性給予該藥合理。第9日患者 血肌酊偏高，考慮腎功能受損，調(diào)整劑量為0.5gq8he第12日患 者腎功能惡化，感染指標明顯升高，醫(yī)師診斷膿毒癥并急性腎損傷, 考慮MOX不能覆蓋病原菌醫(yī)師改用SCF。藥師認為該藥不合適， 建議用TZP。原因主要以下幾點：一是除厭氧菌外，MOX和SCF 的抗菌譜相似；二是本院SCF比例為1:1,用量為2gql2h ,頭 胞哌酮劑量偏低，如增加給藥頻次，據(jù)患者Ccr和藥品說明書，舒 巴坦量不得超過2g ,故該藥不能通過增加頻次而發(fā)揮較好抗菌效 果；三是SCF為時間依賴性抗

10、菌藥物，該藥蛋白結(jié)合率70% 90%/38%，患者存在低蛋白血癥,據(jù)抗菌藥物藥代動力學/藥效 學理論臨床應用專家共識刀提出高蛋白結(jié)合率抗菌藥物在低蛋白 血癥患者中的表觀分布容積可能增加，游離型藥物增加，藥物清除 也會增加。據(jù)患者情況，可能會使體內(nèi)游離型藥物過快排出，不能 維持較長時間的有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度；四是患者血小板低，SCF可致 血小板降低,且SCF中頭抱哌酮可致低凝血酶原血癥,對凝血功能 影響大，可能會導致出血；五是TZP較好覆蓋革蘭陽性、陰性需氧 菌和厭氧菌，且該藥蛋白結(jié)合率低，為21%/23% ,在體內(nèi)可到達 較好有效血藥濃度。據(jù)患者Ccr，給予TZP為4.5gql2ho通過藥 學監(jiān)護

11、，患者各項指標好轉(zhuǎn)，為保證藥效，第15日增加給藥頻次 每日3次，最終各項指標恢復正常，順利出院。2.3停用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉原因分析該藥平均分子量130000 ,分子量大擴容作用強，在血液中存留 時間長，擴容作用持久，不易從腎臟排除。患者診斷膿毒癥并急性 腎損傷。據(jù)中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018 ）8建議液體復蘇首選晶體溶液，強推薦不使用羥乙基淀粉進行容量替 代治療。國家食品藥品監(jiān)督管理總局在官網(wǎng)9 ,10兩次提醒關注含 羥乙基淀粉類藥品安全風險，特別關注有嚴重膿毒癥、肝腎功能障 礙患者應用時不良反響發(fā)生情況。據(jù)研究11羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉能顯著增加危重患