骨盆骨折急診處理的一般原則課件_第1頁
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文檔簡介

1、骨盆骨折急診處理的一般原則骨盆骨折急診處理的一般原則骨 盆 骨 折創(chuàng)傷解剖骨折分型物理診斷實驗室診斷影像學(xué)檢查出血原因的分析急診處理原則骨 盆 骨 折創(chuàng)傷解剖韌帶結(jié)構(gòu)是骨盆穩(wěn)定的重要因素創(chuàng)傷解剖特點髂腰韌帶骶髂背側(cè)韌帶骶結(jié)節(jié)韌帶骶髂腹側(cè)韌帶骶棘韌帶韌帶結(jié)構(gòu)是骨盆穩(wěn)定的重要因素創(chuàng)傷解剖特點髂腰韌帶骨盆 前后環(huán) 股骶弓及其支持弓坐骶弓及其支持弓創(chuàng)傷解剖特點骨盆 前后環(huán) 股骶弓及其坐骶弓及其創(chuàng)傷解剖特點骶髂后韌帶是維持后環(huán)穩(wěn)定的關(guān)鍵創(chuàng)傷解剖特點骶髂后韌帶是維持后環(huán)穩(wěn)定的關(guān)鍵創(chuàng)傷解剖特點外力及骨盆結(jié)構(gòu)決定骨折移位方式創(chuàng)傷解剖特點外力及骨盆結(jié)構(gòu)決定骨折移位方式創(chuàng)傷解剖特點血供豐富并有廣泛側(cè)枝循環(huán)創(chuàng)傷解剖

2、特點血供豐富并有廣泛側(cè)枝循環(huán)創(chuàng)傷解剖特點可能合并內(nèi)臟器官損傷創(chuàng)傷解剖特點可能合并內(nèi)臟器官損傷創(chuàng)傷解剖特點可能合并周圍神經(jīng)損傷創(chuàng)傷解剖特點可能合并周圍神經(jīng)損傷創(chuàng)傷解剖特點Tile分類(1988)A型:穩(wěn)定、裂隙和撕脫骨折(5070%)B型:旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,垂直穩(wěn)定(2030%)B1:開書(前后擠壓)B2:側(cè)方擠壓、同側(cè)骨折;恥骨聯(lián)合交鎖B3:桶柄損傷:一側(cè)前環(huán),對側(cè)后環(huán)C型:旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)(1020%)C1:單側(cè)骶骨骨折;骶髂關(guān)節(jié)脫位C2:雙側(cè)C3:伴髖臼骨折骨盆骨折分型Tile分類(1988)A型:穩(wěn)定、裂隙和撕脫骨折(507AO分型系統(tǒng)A型:骨盆環(huán)的力學(xué)結(jié)構(gòu)完整穩(wěn)定損傷撕脫無移位裂隙骨盆骨折分型

3、AO分型系統(tǒng)A型:骨盆環(huán)的力學(xué)結(jié)構(gòu)完整穩(wěn)定損傷骨盆骨折分型A型:髂前上棘撕脫A型:髂前上棘撕脫A型:單純坐骨支骨折A型:單純坐骨支骨折A型:髂骨翼骨折A型:髂骨翼骨折骨盆骨折分型AO分型系統(tǒng)B型:部分后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定B1:開書外旋不穩(wěn)定B2:側(cè)方擠壓內(nèi)旋不穩(wěn)定B3:雙側(cè)骨盆骨折分型AO分型系統(tǒng)B型:部分后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定BB1型B1型B2型B2型骨盆骨折分型AO分型系統(tǒng)C型:前后聯(lián)合及橫向不穩(wěn)定C1:單側(cè)損傷C2:雙側(cè)損傷C3:雙側(cè)及髖 臼骨折骨盆骨折分型AO分型系統(tǒng)C型:前后聯(lián)合及橫向不穩(wěn)定C1:單側(cè)C1型C1型C2型C2型C2型C2型C3型C3型C3型C3型 問 診:受 傷

4、機 制直接暴力:左右側(cè)面或前后面被車輛或倒塌重物擠壓是最常見的原因骶或尾骨受到直接暴力:坐地傷,可引起骶骨骨折或尾骨脫位;尾骨骨折很少見間接暴力:撕脫骨折,如髂前上、下棘和坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折物理診斷 問 診:受 傷 機 制直接暴力:左右側(cè)面或前后面被車輛或倒外力與骨折移位的關(guān)系外旋外力“開書型” 、骶棘韌帶與骶髂關(guān)節(jié)前韌帶損傷內(nèi)旋或外側(cè)擠壓力“桶柄”骨折、同側(cè)損傷垂直平面上的剪力骶骨骨折側(cè)方擠壓力松質(zhì)骨嵌壓,韌帶結(jié)構(gòu)完整剪式應(yīng)力骨的明顯移位和廣泛軟組織結(jié)構(gòu)移位,可產(chǎn)生前后移位。物理診斷外力與骨折移位的關(guān)系外旋外力“開書型” 、骶棘韌帶與骶髂物理診斷視診物理診斷視診視 診物理診斷腹部體檢、穿刺肛門

5、及陰道檢查視 診物理診斷腹部體檢、穿刺特殊試驗及體征骨盆擠壓、分離試驗骨盆環(huán)完整性破壞“4”字試驗骶髂關(guān)節(jié)損傷Destot征骨盆骨折出血Ruox征側(cè)方壓縮骨折Earle征尾骶骨骨折物理診斷特殊試驗及體征骨盆擠壓、分離試驗骨盆環(huán)完整性破壞物理診斷骨盆擠壓及分離試驗“4”字試驗骨盆擠壓及分離試驗“4”字試驗實驗室診斷常規(guī):血常規(guī)、生化備血:血型、血交叉酸堿度、血氧:動脈血氣凝血指標(biāo):凝血酶原時間PT、部分凝血活酶時間PTT、纖維蛋白降解產(chǎn)物FDD等實驗室診斷常規(guī):血常規(guī)、生化影像學(xué)診斷 X線平片 對比雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙 骶骨形象變化 腰大肌影象影像學(xué)診斷 X線平片 對比雙側(cè)影像學(xué)診斷入口位及其線表現(xiàn)

6、病人仰臥位,X線球管從頭側(cè)指向骨盆部并與垂直線成 40度角影像學(xué)診斷入口位及其線表現(xiàn)病人仰臥位,X線球管從頭側(cè)指向影像學(xué)診斷出口位及其線表現(xiàn)病人仰臥位,X線球管從頭側(cè)指向骨盆部并與垂直線成 40度角影像學(xué)診斷出口位及其線表現(xiàn)病人仰臥位,X線球管從頭側(cè)指向 1、髂恥線 2、髂坐線 3、X線“U”形影像 4、髖臼頂 5、髖臼前緣 6、髖臼后緣髖關(guān)節(jié)前后位 1、髂恥線髖關(guān)節(jié)前后位1、前柱2、后緣 仰臥,向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45位時攝片髂骨的閉孔斜位OOV1、前柱 仰臥,向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45位時攝片髂骨的閉孔1、后柱2、前緣 仰臥并向患側(cè)旋轉(zhuǎn) 45位時攝片髖骨的髂骨斜位IOV1、后柱 仰臥并向患側(cè)旋轉(zhuǎn) 45位時攝片髖

7、骨的髂急診診斷意義是否累及骶髂關(guān)節(jié)骨盆環(huán)骨折及脫位情況是否累及盆腔臟器骨折片是否移位于盆腔或者關(guān)節(jié)腔骨盆軟組織挫傷的部位以及出現(xiàn)血腫的大小明確異物的部位與深淺度,是否涉及關(guān)節(jié)腔急診診斷意義是否累及骶髂關(guān)節(jié)易誤診病例(一)姜某男48側(cè)方擠壓暴力易誤診病例(一)姜某易誤診的病例(一)嵌插型骨折易誤診的病例(一)嵌插型骨折易誤診病例(二)易誤診病例(二)易誤診病例(二)骶孔區(qū)骨折易誤診病例(二)骶孔區(qū)骨折易誤診病例(三)易誤診病例(三)易誤診病例(三)易誤診病例(三)開書型骨折易誤診病例(三)易誤診病例(三)開書型骨折骨盆的動脈供應(yīng)后中環(huán):髂腰、骶外側(cè)、臀上動脈前中環(huán):閉孔、陰部內(nèi)、髂外動脈及其分支

8、側(cè)環(huán):閉孔動脈Brotman骨盆血管環(huán)骨盆的動脈供應(yīng)后中環(huán):髂腰、骶外側(cè)、臀上動脈Brotman骨盆部動脈的側(cè)枝循環(huán)盆部動脈名稱吻合處動脈名稱其他來源動脈名稱臀上肋下、肋間動脈腹主臀上、臀下股深動脈髂外髂腰肋下、肋間、第4腰動脈腹主旋髂深髂外閉孔閉孔恥骨支腹壁下動脈恥骨支盆部動脈的側(cè)枝循環(huán)盆部動脈名稱吻合處動脈名稱其他來源動脈名稱盆部動脈的側(cè)枝循環(huán)(二)盆部動脈名稱吻合處動脈名稱其他來源動脈名稱骶外側(cè)骶中動脈腹主陰部內(nèi)陰部外股動脈直腸下動脈直腸上動脈腸系膜下子宮動脈卵巢動脈腹主輸精管動脈精索內(nèi)動脈腹主精索外動脈腹壁下盆部動脈的側(cè)枝循環(huán)(二)盆部動脈名稱吻合處動脈名稱其他來源動骨盆的靜脈網(wǎng)骨盆的

9、靜脈網(wǎng)骨盆骨折出血的原因前段: 占70.2;包括坐、恥骨及恥骨聯(lián)合;髂外、閉孔、陰部內(nèi)動靜脈中段:占65,髖臼窩處;閉孔動、靜脈后段:約17,包括骶髂關(guān)節(jié)、骶骨及髂骨翼后部;髂內(nèi)動、靜脈及其主要分支。一、接近骨盆壁的主要血管損傷:骨盆骨折出血的原因前段: 占70.2;包括坐、恥骨及恥骨聯(lián)骨盆骨折出血的原因二、骨盆壁靜脈叢三、貼近骨盆壁的肌肉及盆腔內(nèi)臟四、骨盆骨折斷端骨盆骨折出血的原因二、骨盆壁靜脈叢腹膜后血腫與腹腔內(nèi)出血臟器破裂的鑒別腹膜后血腫腹腔內(nèi)出血臟器破裂腹膜刺激征較輕、單側(cè)顯著、全腹肝濁音界存在可消失移動性濁音無有腹膜后血腫與腹腔內(nèi)出血臟器破裂的鑒別腹膜后血腫腹腔內(nèi)出血腹腹膜后血腫與腹

10、腔內(nèi)出血臟器破裂的鑒別(二)腹腔穿刺陰性或少量血水全血或黃色混濁液體腹腔灌洗陰性含有胃腸內(nèi)容物,WBC0.5*109/LRBC1*108/L涂片見大量細菌腹膜后血腫與腹腔內(nèi)出血臟器破裂的鑒別(二)腹腔穿刺陰性或少腹膜后血腫與腹腔內(nèi)出血臟器破裂的鑒別(三)腹部平片腰大肌陰影模糊腰大肌陰影清楚CT可見后腹膜血塊可發(fā)現(xiàn)實質(zhì)及空腔臟器破裂MRI可發(fā)現(xiàn)主干血管及較大分支損傷,確診腹膜后血腫可發(fā)現(xiàn)實質(zhì)及空腔臟器損傷DSA具體確診出血部位明確具體臟器損傷出血部位腹膜后血腫與腹腔內(nèi)出血臟器破裂的鑒別(三)腹部平片腰大肌陰控制骨盆骨折出血的方法“自我壓塞”:非復(fù)雜性骨折,間隔邊界完整抗休克褲:對生存率無影響,有

11、嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險栓塞:血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況持續(xù)(失血2000ml)時采用,需專業(yè)人員骨盆固定:骨盆“C”形鉗或外支架,必要時內(nèi)固定,有利于急診處理和晚期愈合控制骨盆骨折出血的方法“自我壓塞”:非復(fù)雜性骨折,間隔邊界完關(guān)于髂內(nèi)動脈結(jié)扎的思考阻斷主要血供來源,對難以控制的松質(zhì)骨及骨盆壁靜脈叢的出血一項有效措施存在廣泛側(cè)支循環(huán),一般不會引起血供障礙可作為切開復(fù)位、止血手術(shù)的一部分關(guān)于髂內(nèi)動脈結(jié)扎的思考阻斷主要血供來源,對難以控制的松質(zhì)骨及關(guān)于髂內(nèi)動脈結(jié)扎的思考(二)動脈損傷發(fā)生率僅為1020% 側(cè)枝循環(huán)存在,接扎后還可繼續(xù)出血切開手術(shù)本身對“自我壓塞”不利對嚴(yán)重出血可進行選擇性動脈栓塞術(shù)關(guān)于髂內(nèi)動脈

12、結(jié)扎的思考(二)動脈損傷發(fā)生率僅為1020% 介入栓塞的應(yīng)用指征活動性大出血,經(jīng)過大量輸血、輸液等支持治療,生命體征仍不穩(wěn)定者骨盆開放性創(chuàng)口出血不止,并且止血困難患處有明確漸進性增大的血腫,并伴有血管雜音外傷后休克持續(xù)存在,患側(cè)足背動脈及脛后動脈博動減弱或消失介入栓塞的應(yīng)用指征活動性大出血,經(jīng)過大量輸血、輸液等支持治療鄭某,M,52,腹膜后巨大血腫鄭某,M,52,腹膜后巨大血腫雙側(cè)髂內(nèi)髂外動脈完整腰三動脈出血栓塞術(shù)后雙側(cè)髂內(nèi)髂外動脈完整腰三動脈出血栓塞術(shù)后骨盆骨折接診思路檢查并治療危及生命的損傷對骨性結(jié)構(gòu)和韌帶結(jié)構(gòu)的損傷作出詳細的診斷和分型對需手術(shù)病例進行術(shù)前計劃骨盆骨折接診思路檢查并治療危及

13、生命的損傷骨盆骨折治療原則治療威脅生命的顱腦、胸、腹損傷設(shè)法保留損傷的肢體及時有效的治療包括骨盆骨折在內(nèi)的骨與關(guān)節(jié)的損傷 骨盆骨折治療原則治療威脅生命的顱腦、胸、腹損傷急診骨盆損傷的30分鐘 預(yù) 案急診骨盆損傷的30分鐘 預(yù) 案05分鐘外出血?壓榨創(chuàng)傷? 急診手術(shù)是否復(fù)蘇搶救(通氣道,循環(huán))基本診斷(胸片,骨盆片,腹部B超,血液檢驗,備血)止血固定骨盆環(huán)骨盆環(huán)穩(wěn)定?循環(huán)穩(wěn)定? 是否05分鐘外出血?急診手術(shù)是否復(fù)蘇搶救止血骨盆環(huán)穩(wěn)定?是否1015分鐘急診固定(C型鉗,外固定架)輸血輸液循環(huán)穩(wěn)定?進一步完善診斷繼續(xù)多發(fā)損傷的治療是否10急診固定循環(huán)穩(wěn)定?進一步完善診斷是否1530分鐘手術(shù)切開止血探

14、查壓塞適當(dāng)?shù)墓桥璀h(huán)固定ICU血管造影栓塞術(shù)循環(huán)仍不穩(wěn)定!15手術(shù)切開止血ICU血管造影栓塞術(shù)循環(huán)仍不穩(wěn)定!骨盆骨折治療-ABCDEF方案A-airway 氣道: 通暢呼吸道,注意胸部伴發(fā)傷、氣管插管、胸腔閉式引流B-bleeding 出血: 擴充血容量、輸注5L液體和血后給予23個單位新鮮凍干血漿和78單位血小板;抗休克褲、監(jiān)測凝血指標(biāo);7.5%高滲鹽溶液200ml靜脈推注;外固定器固定不穩(wěn)定骨盆骨折 骨盆骨折治療-ABCDEF方案A-airway 氣道:ABCDEF方案2C-CNS 中樞神經(jīng)系統(tǒng): 過度通氣、保持PCO2 在3035mmHg、大劑量腎上腺皮質(zhì)激素D-disgestive 消化

15、: 腹內(nèi)臟器損傷、臍上診斷性腹腔灌洗、腹部B超ABCDEF方案2C-CNS 中樞神經(jīng)系統(tǒng):ABCDEF方案3E-excretory 排泄: 尿道、膀胱損傷F fracture 骨折: 其它部位骨與關(guān)節(jié)損傷ABCDEF方案3E-excretory 排泄:骨盆骨折分型與治療A型:臥硬床3-4周,只有在特殊情況下需手術(shù)治療B型: B1:外固定器或前環(huán)切開復(fù)位內(nèi)固定 B2、3:臥硬床,對癥治療3-4周。對恥骨聯(lián)合交鎖者可試行手法復(fù)位C型:積極手術(shù)復(fù)位,固定骨盆骨折分型與治療A型:臥硬床3-4周,只有在特殊情況下需手復(fù)位及固定器械復(fù)位及固定器械1、雙爪復(fù)位鉗;2、三爪復(fù)位鉗;3、大號彎頭復(fù)位鉗4、小號彎

16、頭復(fù)位鉗;5、頂棒;6、大復(fù)位鉗;7、小復(fù)位鉗;8、復(fù)位巾鉗;9、骨盆復(fù)位鉗;10、Schanz螺釘(6mm);11、通用T形手柄卡頭;12、坐骨神經(jīng)牽開器1、雙爪復(fù)位鉗;2、三爪復(fù)位鉗;3、大號彎頭復(fù)位鉗4、小號彎外固定支架外固定支架內(nèi)固定物 鋼板螺釘系列3.5mm和4.5mm彎曲的、直的重建鋼板。 超長的3.5mm,4.5mm和6.5mm螺釘內(nèi)固定物 鋼板螺釘系列內(nèi)固定物 記憶合金系列髖臼骨折鎳鈦記憶合金三維內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定物 記憶合金系列髖臼骨折內(nèi)固定物 可吸收螺釘系列 適用于非負(fù)重區(qū),閉合性骨折內(nèi)固定物 可吸收螺釘系列 適用于肖某,女,17肖某,女,17骨盆骨折急診處理的一般原則課件王

17、某,男,32歲王某,男,32歲汪某,男,34汪某,男,34骨盆骨折急診處理的一般原則課件凡某,男,53歲,C2型凡某,男,53歲,C2型骨盆骨折急診處理的一般原則課件宋某,女,37宋某,女,37骨盆骨折急診處理的一般原則課件肖某、女,37,保守治療后一年肖某、女,37,保守治療后一年第一次手術(shù)第二次手術(shù)第一次手術(shù)第二次手術(shù)陸某,男,48骨盆骨折、左髖臼橫行+后壁骨折陸某,男,48術(shù)后三月復(fù)查術(shù)后三月復(fù)查吳某,男,18,高處墜落前柱骨折波及髂翼吳某,男,18,術(shù)后三天術(shù)后一月術(shù)后三天術(shù)后一月 術(shù)后兩個月,切口愈合,患髖功能恢復(fù)佳 術(shù)后兩個月,切口愈合,患髖功能恢復(fù)佳楊某,男,33 高處墜落傷,左側(cè)雙柱粉碎性楊某,男,33 依據(jù)術(shù)前檢查模擬骨折形式,制定手術(shù)預(yù)案 依據(jù)術(shù)前檢查模擬骨折形

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