小兒顱腦損傷課件

1、1 小兒顱腦損傷Craniocerebral injury in Children1 小兒顱腦損傷Craniocerebral injur一、小兒顱腦損傷的特點1. 性別與年齡： 男：女 2：1 學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童占83.11%。2. 致傷原因： 墜跌傷最多見，車禍傷有增多趨勢； 占第一。 2一、小兒顱腦損傷的特點1. 性別與年齡：23. 外傷和損傷程度常不成正比例 無論小兒受傷的外力如何，都應(yīng)嚴(yán)密觀察。 4. 頭皮損傷特點33. 外傷和損傷程度常不成正比例35. 顱骨骨折特點6. 小兒腦損傷特點 顱內(nèi)壓增加和大腦皮層受刺擊， 易出現(xiàn)嘔吐和 抽搐。45. 顱骨骨折特點47. 小兒外傷性顱內(nèi)血

2、腫特點： 主要來自靜脈系統(tǒng)，硬膜外血腫占一半 以上8. 嬰幼兒頭傷后，頭皮血腫合并顱內(nèi)血腫， 失血 性貧血或休克是一主要臨床表現(xiàn)， 前囟膨隆是顱內(nèi)壓增高的重要體征。57. 小兒外傷性顱內(nèi)血腫特點：59. 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂多見10. 預(yù)后優(yōu)于成人 小兒腦處于發(fā)育期，生長代謝十分旺盛， 其代償性和可塑性較強，損傷后經(jīng)正確診斷， 綜合治療后。69. 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂多見6二、 小兒顱腦損傷常見病的診斷和治療(一) 頭皮損傷 Scalp injury 1. 頭皮血腫： 頭皮下血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 新生兒頭皮血腫 2. 頭皮的擦傷、挫傷、裂傷、撕脫傷 7二、 小兒顱腦損傷常見

3、病的診斷和治療7（二）顱骨損傷 Skull fracture 1. 穹隆骨折： 線形、凹陷性和生長性骨折。 2. 顱底骨折（略）：8（二）顱骨損傷 Skull fracture 1.(三)腦組織損傷 Traumatic brain injury 1.原發(fā)性腦組織損傷： 腦震蕩 腦挫裂傷 腦干損傷 彌漫性軸索損傷 2.繼發(fā)性腦損傷 腦水腫及顱內(nèi)血腫(硬膜外、硬膜下、腦內(nèi))9(三)腦組織損傷 Traumatic brain inju小兒頭皮血腫 的診斷和治療 頭皮下血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫10小兒頭皮血腫 的診斷和治療 10頭皮解剖11頭皮解剖11處理原則處理前注意事項： 1. 必須除外：

4、 2. 止血，輸血處理 3. 頭皮局部情況12處理原則12 血腫穿刺+條型膠布貼壓（適合嬰兒皮下血腫） 血腫穿刺+帽式繃帶包扎(適合額、顳、枕部皮下 血腫) 血腫穿刺+石膏帽或彈力繃帶（適合帽狀腱膜下 血腫）131314新生兒頭皮血腫及其并發(fā)癥治療原則： 14新生兒頭皮血腫及其并發(fā)癥治療原則：151516161717凹陷性骨折 Depressed fractures 較多見。 一般有明確頭顱損傷病史，頭顱X線和CT掃描能夠確診。 可能損傷腦組織、靜脈竇。18凹陷性骨折 Depressed fractures 1. 凹陷骨折損傷機制1919小兒外傷性顱骨凹陷粉碎性骨折20小兒外傷性顱骨凹陷粉碎性

5、骨折202. 小兒凹陷性骨折的手術(shù)指征 (1) 凹陷深度超過 0.5cm，直徑 2cm；(2) 開放性凹陷性骨折；212. 小兒凹陷性骨折的手術(shù)指征21(3) 凹陷性骨折合并： 手術(shù)指征的顱內(nèi)血腫； 導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高； 致肢體功能障礙； 誘發(fā)癲癇發(fā)作，局部EEG有異常改變。22(3) 凹陷性骨折合并：223. 小兒凹陷性骨折的手術(shù)方法 （1） 凹陷骨折復(fù)位術(shù) （2） 顱骨碎片一期植入 （3） 顱骨碎片摘除233. 小兒凹陷性骨折的手術(shù)方法23凹陷骨折復(fù)位術(shù)24凹陷骨折復(fù)位術(shù)2425凹陷骨折碎片植入25凹陷骨折碎片植入凹陷骨折碎片植入后 3月26凹陷骨折碎片植入后 3月26 腦挫裂傷 可發(fā)生在大腦

6、局部，表淺，也可是廣泛，深部的，與外傷的作用力大小有關(guān)。受傷腦組織淤血，水腫，有片狀出血灶。嚴(yán)重時腦皮質(zhì)及白質(zhì)挫碎、破裂、局部出血、甚至形成血腫、水腫，腦皮質(zhì)血管栓塞，腦組織糜爛，壞死。 腦挫裂傷后在血清和腦脊液中還可引起血生化及神經(jīng)遞質(zhì)如血糖、氧自由基、興奮性氨基酸等的異常改變，變化幅度與損傷程度密切相關(guān)，同時與預(yù)后有關(guān)。27 腦挫裂傷 271.臨床表現(xiàn) Clinical manifestation 意識障礙： 昏迷的程度及持續(xù)時間 與 損傷部位、范圍和程度有關(guān)281.臨床表現(xiàn) Clinical manifestation 附表1 Glasgow Coma Scores (GCS) 睜眼 計

7、分 語言反應(yīng) 計分 運動反應(yīng) 計分自發(fā) 4 能笑，對聲音 5 執(zhí)行動作 6 能定向能注視 能順從環(huán)境呼喚后 3 哭叫，可哄靜， 4 定位動作 5 不能順從環(huán)境刺痛后 2 有時不能哄靜 3 刺激后回縮 4不睜眼 1 完全不能哄靜、 2 刺激后去層屈曲 3 煩躁、 不安刺激后去伸展 2 呼喚無反應(yīng) 1 弛緩無反應(yīng) 1注：較大的兒童可參照成人GCS標(biāo)準(zhǔn), GCS15-13分為輕度，12-9分為中度， 8分為重度。29附表1 Glasgow Coma Scores顱內(nèi)高壓: 嘔吐、頭痛、前囟膨隆抽 搐失血貌神經(jīng)定位體征：偏癱、失語、 顱神經(jīng)損傷腦膜刺激征30顱內(nèi)高壓: 嘔吐、頭痛、前囟膨隆30 2.

8、輔助檢查 CT檢查：有助于確立診斷 31 2. 輔助檢查313. 診 斷 Diagnosis 根據(jù)病史，體征及輔助檢查結(jié)果，小兒腦挫裂傷的 診斷是容易確立的。323. 診 斷 Diagnosis 根據(jù)病史，體4. 治 療 Treatment治療原則：(1) 緊急搶救生命；(2) 防治低氧血癥和低血壓；(3) 促進腦功能恢復(fù)；(4) 防治并發(fā)癥；(5) 重視康復(fù)治療。334. 治 療 Treatment治療原則：33（1） 保持呼吸道通暢；（2） 維持全身有效血循環(huán)，保證大腦的有 效灌注； 60-80ml/kg/d；3434（3）降低顱內(nèi)壓： 20%甘露醇2.5-5ml/kg/次+地塞米松 +

9、白蛋白 或 速尿+ 地塞米松 + 白蛋白。（4）早期使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物和改善腦循環(huán) 的藥物。 激活和增加腦代謝、興奮神經(jīng)機能、促進腦 血液循環(huán)，有助于蘇醒和神經(jīng)功能的恢復(fù)。35（3）降低顱內(nèi)壓： 35（5）亞低溫治療：28-35 機制： 降低腦組織氧耗量，減少 腦組織乳酸堆積； 保護BBB，減輕腦水腫； 抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺、興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對腦細(xì)胞的損害； 減少Ca+內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用； 減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)； 減輕 DAI 。36（5）亞低溫治療：28-3536適應(yīng)癥： 重型和特重型顱腦、廣泛性腦挫裂傷腦水腫； 原發(fā)性和繼發(fā)性腦干傷； 難

10、以控制的顱內(nèi)高壓； 中樞性高熱； 各種原因致腦缺血缺氧。 2-14d; ICP 降至正常 24h 停止治療37適應(yīng)癥：37（6）促進腦功能恢復(fù)，盡早鼻飼流汁，輔以 中藥和高壓氧治療。（度過高顱內(nèi)壓期后） 高壓氧： 糾正腦缺氧，維持腦細(xì)胞的能量代 謝； 減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓；促 進昏迷覺醒。（7）防治各個系統(tǒng)可能發(fā)生的并發(fā)癥。38（6）促進腦功能恢復(fù)，盡早鼻飼流汁，輔以381.小兒硬膜外血腫特點（1）最多見； 40%-65%； 53%（2）男性多于女性；（3）隨年齡增加其發(fā)病率逐漸上升，學(xué)齡期最為常見； 39小兒硬膜外血腫 Extradural hematomas in children1.小

11、兒硬膜外血腫特點39小兒硬膜外血腫 Extradur（4）原發(fā)性腦損傷很輕或缺如；（5）血源主要來自靜脈系統(tǒng)； 多伴有顱骨線形骨折；（6）以額部、頂部、顳部、枕部較多見。（7）小兒硬膜外血腫若能及時診斷、正確處理， 預(yù)后好。40（4）原發(fā)性腦損傷很輕或缺如；40 2. 臨床表現(xiàn)意識障礙 嘔 吐 貧血貌 年齡越小越明顯，面色蒼白或土 灰色，實驗室檢查血色素和紅細(xì) 胞計數(shù)下降。41 2. 臨床表現(xiàn)意識障礙 41前囟膨隆肢體癱瘓一側(cè)瞳孔散大42前囟膨隆423.輔助檢查CT檢查：B超檢查：在受傷病灶側(cè)可見強回聲，中線向?qū)?cè)移位等。433.輔助檢查434.診斷（1）明確外傷史；（2）臨床表現(xiàn)；（3）影像

12、學(xué)檢查。444.診斷（1）明確外傷史；444545 5.治療：Treatment（1）手術(shù)治療指征： 小兒特急性硬膜外血腫及早手術(shù)；后顱窩 硬膜外血腫伴四腦室受壓者； 幕上血腫量大于25ml，幕下大于10ml；46 5.治療：Treatment46 血腫合并有手術(shù)指征的顱骨損傷或小兒 開放性顱腦損傷； CT檢查中線向?qū)?cè)移位在 5mm 以上； 非手術(shù)治療失敗者。4747（2）非手術(shù)治療 指征： 與手術(shù)治療指征相反。 硬膜外血腫的術(shù)后處理及非手術(shù)治療： 與腦挫裂傷相同。48（2）非手術(shù)治療48本課目的：掌握小兒顱腦損傷的特點 以及臨床上具有代表性的小兒顱 腦損傷常見病的診斷和治療。重點：嬰兒頭皮

13、血腫診治，凹陷性骨折的 手術(shù)治療指征、腦挫裂傷、硬膜外血 腫的診斷和治療。49本課目的：掌握小兒顱腦損傷的特點49Thanks for your attention5050腦 積 水Hydrocephalus51重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院小兒外科教研室李映良E-mail: 腦 積 水Hydrocephalus51重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)一、概 述 腦積水是指各種原因引起的腦脊液分泌過多或吸收障礙、循環(huán)受阻而導(dǎo)致腦脊液在顱內(nèi)過多蓄積?？砂l(fā)生于腦室內(nèi)，也可發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔。 在新生兒的發(fā)病率為0.3%-0.4%。52一、概 述 腦積水是指各種原因引起的腦脊液分泌過多或二、發(fā)病機理1.CSF分泌過多2.CSF吸

14、收降低3.CSF循環(huán)通路阻塞53二、發(fā)病機理1.CSF分泌過多53腦脊液循環(huán)54腦脊液循環(huán)5455腦脊液循環(huán)55腦脊液循環(huán)腦脊液循環(huán)56腦脊液循環(huán)56三、病理變化 小兒腦積水病理改變以肉眼、光鏡和電鏡觀察為主。 大體病理改變：General pathological change 阻塞部位以上腦室系統(tǒng)擴大，常為對稱性，大多第三腦室及側(cè)腦室積水、擴大，腦組織萎縮，以腦白質(zhì)最為明顯，透明膈變薄，腦回扁平，腦溝變淺或消失。 57三、病理變化 小兒腦積水病理改變以肉眼、光鏡和電鏡觀察光鏡病理改變：Light-microscope pathological change 分輕、中和重型， 以中型為例，白

15、質(zhì)顯著變薄，大部分區(qū)域有脫髓鞘變性表現(xiàn)，以側(cè)腦室額角、顳角為明顯，有較多膠質(zhì)細(xì)胞和膠質(zhì)纖維增生，室管膜細(xì)胞被拉長而變扁平、撕裂。室管膜周圍的白質(zhì)細(xì)胞外間隙擴大。 重型： 大腦內(nèi)結(jié)構(gòu)已不存在，灰白質(zhì)不分，神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維部分或全部消失，僅見大量的膠質(zhì)細(xì)胞及其纖維，血管極少。 58光鏡病理改變：Light-microscope pathol超微結(jié)構(gòu)：Ultrastructure 電鏡掃描腦室表面發(fā)現(xiàn)，室管膜細(xì)胞幾乎全部缺失。白質(zhì)內(nèi)可見軸突退性變，表現(xiàn)為變性軸突的基質(zhì)電子密度增加，神經(jīng)微絲排列網(wǎng)狀化以至斷裂?；屹|(zhì)和基底節(jié)基本無變化。59超微結(jié)構(gòu)：Ultrastructure 電鏡掃描腦四、 分 類

16、 1.發(fā)病病因：先天性和后天性 2.發(fā)病機理：阻塞性和非阻塞性（交通性） 3.發(fā)病時間：急性和慢性 4.發(fā)病部位：腦內(nèi)、外積水60四、 分 類 1.發(fā)病病因：先天性和后天性60五、 病 因1. 先天性疾病（導(dǎo)水管和室間孔狹窄或閉鎖）2. 顱內(nèi)感染3. 顱內(nèi)腫瘤4. 腦室系統(tǒng)出血5. 蛛網(wǎng)膜下腔出血61五、 病 因1. 先天性疾?。▽?dǎo)水管和室間孔狹窄或閉鎖）662六、診 斷1. 臨床表現(xiàn) （1）嬰幼兒： 頭圍增大 前囟增寬、張力增高 骨縫增寬 破罐征及透光試驗 62六、診 斷1. 臨床表現(xiàn)雙眼落日征頭皮靜脈怒張顱內(nèi)壓增高的癥狀不明顯63雙眼落日征63(2) 年長兒64(2) 年長兒64652.影

17、像學(xué)檢查(1) Computed Tomography (CT)Radiology departmentComputed TomographyCT image652.影像學(xué)檢查(1) Computed Tomogra66(2) 核磁共振（MRI）Radiology departmentMRI image66(2) 核磁共振（MRI）Radiology depa6767 診 斷:典型臨床表現(xiàn)CT or MRI68 診 斷:典型臨床表現(xiàn)68七、治 療1. 非手術(shù)治療：藥物減少CSF的分泌（利尿藥 物、脫水劑、中藥等），效果多為暫時性。 醋氮酰胺：10-30mg/Kg/d 12月。 2. 手 術(shù) ：

18、根據(jù)不同類型、病因等選擇 不同 的手術(shù)方式。（針對病因的治療及姑息性 治療） 69七、治 療1. 非手術(shù)治療：藥物減少CSF的分泌（利尿藥670治療1.病灶切除2.神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底部造瘺3.腦室分流術(shù)70治療1.病灶切除2.神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底部造瘺3.腦室分711.病灶切除Time術(shù) 前術(shù) 中術(shù) 后711.病灶切除Time術(shù) 前術(shù) 中術(shù) 后722.神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底部造瘺 (a kind of microinvasive operation)Time術(shù) 前術(shù) 中術(shù) 后722.神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底部造瘺Time術(shù) 前術(shù) 中術(shù)73 3.分流術(shù)腦室-心耳分流術(shù)腦室-腹腔分流術(shù)73 3.分流術(shù)腦室-心耳分流術(shù)腦室3.分流術(shù)適應(yīng)癥：各種原因