臨床藥師參與抗菌藥物治療課件

1、抗菌藥物的選擇經(jīng)驗(yàn)選藥疾病常見的致病菌抗菌譜藥代動(dòng)力學(xué).抗菌藥物的選擇經(jīng)驗(yàn)選藥抗菌藥物的選擇根據(jù)藥敏結(jié)果選藥讀懂藥敏結(jié)果分析致病菌可能性選用敏感藥物藥代動(dòng)力學(xué).抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇評(píng)估抗感染治療療效，及時(shí)調(diào)整臨床癥狀有無改善？血常規(guī)、血沉 抗菌藥物的選擇評(píng)估抗感染治療療效，及時(shí)調(diào)整病歷 一一般情況 患者，女，77歲，W 40，H 152， 17.32。 主訴：車禍致頭及右下肢疼痛2-小時(shí)。 病歷 一一般情況 患者，女，77歲，W 40，H 152病歷 一現(xiàn)病史2-小時(shí)前，患者過馬路時(shí)被車撞倒（具體受傷機(jī)制不詳），不伴有原發(fā)性意識(shí)障礙，感頭部及右下肢疼痛，由“120”急送入院，訴頭昏頭痛

2、，右小腿遠(yuǎn)端畸形。遂急診行頭顱、右下肢X片檢查并行右下肢骨折外固定后，以“顱腦損傷、右下肢脛腓骨雙骨折”收入重癥醫(yī)學(xué)科。 T 36.2，P 68次/分，R 18次/分， 130/91； 左側(cè)額部見一5*6包塊，觸痛，右側(cè)枕頂部捫及8*10包塊，觸痛； 雙肺呼吸音粗，雙肺聞及散在濕羅音。 余（-）。查體：病歷 一現(xiàn)病史2-小時(shí)前，患者過馬路時(shí)被車撞倒（具體受傷機(jī)病歷 一輔助檢查2014.5.23 頭顱：右側(cè)頂骨線樣骨折，蛛網(wǎng)膜下腔積血，左側(cè)額部及右側(cè)頂枕部頭皮血腫，多發(fā)性腔隙性腦梗塞。2014.5.23 右下肢X片：右脛骨下段粉碎性骨折，右腓骨下段骨折。 伴發(fā)疾病與用藥情況： 患者1年前院外診斷

3、為“肺癌”，具體診療過程不詳，未予治療。病歷 一輔助檢查2014.5.23 頭顱：右側(cè)頂骨線樣骨折病歷 一病情變化（D2）：有咳嗽、咳痰，痰為黃色粘痰。雙肺呼吸音稍粗，可聞及散在濕啰音。輔助檢查：2014-5-23血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)16.73*109，中粒細(xì)胞百分比87.2%。2014-5-23胸部：左側(cè)肺門占位，考慮中央型肺伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，慢性支氣管炎，右側(cè)胸腔積液。診療措施：5月24日給予注射用拉氧頭孢鈉，1g，q8h抗菌藥物使用是否合理？病歷 一病情變化（D2）： 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中國，2006年版 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中國，2006年版病歷 一患者社區(qū)發(fā)病，致病菌以

4、菌多見，如肺炎鏈球菌，以及支原體、衣原體，但患者有基礎(chǔ)疾病肺癌。肺癌合并肺部感染的患者常見的致病菌有銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌。拉氧頭孢為氧頭孢烯類抗菌藥物，對(duì)銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌均有抗菌活性，選用合理。根據(jù)原理，拉氧頭孢為時(shí)間依賴性抗菌藥物，應(yīng)每日多次給藥，以提高抗菌療效，1g，q8h的給藥劑量合理。病歷 一患者社區(qū)發(fā)病，致病菌以菌多見，如肺炎鏈球菌，以及支病歷 一病情變化（D5）：咳嗽，咳淡黃色膿痰，痰液粘稠且不易咳出，聽診兩肺可聞及散在濕羅音及哮鳴音，左側(cè)明顯。輔助檢查：2014-5-27血常規(guī)：白細(xì)胞7.02*109，中粒細(xì)胞百

5、分比70.1%。醫(yī)師咨詢是否調(diào)整抗菌藥物？病歷 一病情變化（D5）：病歷 一分析：患者使用拉氧頭孢抗感染治療3天，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均較前明顯降低，痰液顏色由此前的黃色轉(zhuǎn)為淡黃色，說明抗感染有效，可暫不調(diào)整抗菌藥物，繼續(xù)觀察患者痰液及性質(zhì)，注意排痰。病歷 一分析：病歷 一病情變化（D814）：咳嗽，咳淡黃色膿痰，聽診兩肺可聞及散在濕羅音及哮鳴音。輔助檢查：D15血常規(guī)：白細(xì)胞14.19*109，中粒細(xì)胞百分比87.5%。抗菌藥物是否調(diào)整？如何調(diào)整？病歷 一病情變化（D814）：病歷 一分析：患者使用拉氧頭孢抗感染治療13天，此前復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均明顯降低，但患

6、者近日痰液較多，痰液粘稠，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比較前升高，感染控制不佳，需警惕拉氧頭孢未能覆蓋的醫(yī)院獲得性肺炎常見的病原菌。病歷 一分析：不同時(shí)期發(fā)生可能的病原菌早期中期晚期鏈球菌流感桿菌 腸桿菌肺克、大腸銅綠不動(dòng)桿菌嗜麥芽假單胞菌入院天數(shù)d1 d3 d5 d10 d15 d202005 指南不同時(shí)期發(fā)生可能的病原菌早期中期晚期鏈球菌流感桿菌 病歷 一分析：拉氧頭孢未覆蓋鮑曼不動(dòng)桿菌、，臨床藥師建議使用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，覆蓋銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，待痰培養(yǎng)結(jié)果出來后，再根據(jù)藥敏結(jié)果酌情調(diào)整。注意復(fù)查患者凝血象。D15：停用拉氧頭孢鈉，使用頭孢哌酮舒巴坦，3g，q1

7、2h，靜滴D16：轉(zhuǎn)骨科病歷 一分析：病歷 一2014-6-9（D16）接檢驗(yàn)科報(bào)告，患者痰培養(yǎng)（采樣日期2014-6-6）：鮑曼不動(dòng)桿菌；藥敏結(jié)果如下：抗生素名稱結(jié)果抗生素名稱結(jié)果氨芐西林 耐藥復(fù)方新諾明耐藥美羅培南 耐藥哌拉西林 耐藥亞胺培南 耐藥頭孢哌酮舒巴坦敏感慶大霉素 耐藥米諾環(huán)素 敏感左氧氟沙星耐藥頭孢吡肟 耐藥妥布霉素 敏感哌拉西林/他唑巴坦耐藥環(huán)丙沙星 耐藥阿米卡星 敏感頭孢他啶 耐藥多粘菌素B敏感替卡西林/克拉維酸耐藥黏菌素 敏感四環(huán)素 耐藥奈替米星 敏感病歷 一2014-6-9（D16）接檢驗(yàn)科報(bào)告，患者痰培養(yǎng)病歷 一隨訪：輔助檢查：D19血常規(guī)：白細(xì)胞8.24*109，中

8、粒細(xì)胞百分比69.8%。病歷 一隨訪：病歷 一總結(jié)：致病菌的變遷！病歷 一總結(jié)：病歷 二一般情況 患者，男，85歲 主訴：會(huì)陰部腫脹、流膿3+月，再發(fā)1天 病歷 二一般情況 患者，男，85歲 主訴：會(huì)陰部腫脹、病歷 二現(xiàn)病史入院前3+月，患者無明顯誘因出現(xiàn)陰莖、陰囊腫脹、流膿，于我院就診，診斷“1、陰囊、陰莖感染 2、腹壁感染 3、膿毒血癥 4、肺部感染”。給予抗感染、清創(chuàng)等治療后好轉(zhuǎn)出院。1天前，患者再次出現(xiàn)陰囊腫脹明顯，伴發(fā)熱，門診以“會(huì)陰部感染”收入住院。 T 37.7，P 110次/分，R 23次/分， 152/65； 查體：病歷 二現(xiàn)病史入院前3+月，患者無明顯誘因出現(xiàn)陰莖、陰囊腫病

9、歷 二輔助檢查2014-5-5（前一次住院期間）患者分泌物培養(yǎng)：大腸埃希菌；藥敏結(jié)果如下：抗生素名稱結(jié)果抗生素名稱結(jié)果慶大霉素 耐藥頭孢西丁 敏感頭孢唑林 耐藥頭孢吡肟 耐藥氨芐西林 耐藥阿莫西林/克拉維酸 中介氨芐西林/舒巴坦 耐藥哌拉西林/他唑巴坦 敏感復(fù)方新諾明耐藥環(huán)丙沙星 耐藥哌拉西林 耐藥阿米卡星 敏感美羅培南 敏感四環(huán)素 耐藥頭孢噻肟 耐藥米諾環(huán)素 敏感頭孢呋辛 耐藥氨曲南 耐藥亞胺培南 敏感頭孢他啶 耐藥頭孢曲松 耐藥左氧氟沙星 耐藥頭孢哌酮舒巴坦 耐藥 如何選用抗菌藥物？病歷 二輔助檢查2014-5-5（前一次住院期間）患者分泌病歷 二D1：莫西沙星，400，D2:頭孢唑肟，2g，q8h