癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則培訓課件

1、癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則指南的目的癌痛是指由癌病本身以及癌病治療過程中產(chǎn)生的疼痛。指南的目的：最優(yōu)化地控制疼痛，將其副作用、不良后果以及費用均降到最低，提高患者的生活能力及生理、心理狀況，改善患者的生活質(zhì)量。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則2指南的目的癌痛是指由癌病本身以及癌病治療過程中產(chǎn)生的疼痛。癌指南的重點全面評估癌痛患者疼痛的跟蹤觀察多學科?？漆t(yī)師的參與癌痛治療規(guī)范癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則3指南的重點全面評估癌痛患者癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則3全面評估癌痛患者4個基本要點1、評估患者的一般狀況和疾病程度。2、應(yīng)具有常見的疼痛知識：包括有否骨轉(zhuǎn)移、腹痛（內(nèi)臟痛）、神經(jīng)痛（周圍神經(jīng)炎、急

2、性帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛、血管淋巴痛）和粘膜炎。3、應(yīng)具有腫瘤急癥的知識：如高鈣血癥、神經(jīng)壓迫、上腔靜脈綜合癥等。4、需充分了解治療癌痛危象的給藥方式。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則4全面評估癌痛患者4個基本要點癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則4實施全面評估和制定治療計劃的6個要點1、病史：完整的病史包括內(nèi)科病史、腫瘤病史、程度及預(yù)后。疼痛病史應(yīng)包括疼痛性質(zhì)、強度、部位、影響因素、時間特征、疼痛過程、與疼痛有關(guān)的特征。2、社會心理評估：包括心理學病癥、神經(jīng)紊亂征象、患者及家人對疼痛的認知、情緒變化、發(fā)病前及目前的疼痛變化、評估患者對疼痛治療的期望和認識。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則5實施全面評估和制定治療計劃的6個要

3、點1、病史：完整的病史包括3、體格檢查：包括內(nèi)科、神經(jīng)科及疼痛部位及周圍解剖區(qū)域的檢查。4、確定病因：應(yīng)當根據(jù)病史及體格檢查中發(fā)現(xiàn)確定疼痛的病因及病理生理。5、診斷評估：應(yīng)用各種診斷方法來確定疼痛病因。6、治療計劃：應(yīng)突出預(yù)期效果，說明可能的意外，包括再評估，并與患者商討。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則63、體格檢查：包括內(nèi)科、神經(jīng)科及疼痛部位及周圍解剖區(qū)域的檢查疼痛的跟蹤觀察患者的自我報告：是主要的資料來源，優(yōu)于他人的觀察和推測。對于特殊人群（如認知、發(fā)育障礙者）可通過觀察外在行為表現(xiàn)來評估。兒童則需應(yīng)用與其年齡相適應(yīng)的評估方法或儀器。疼痛等級評分。等級評分的頻率：出現(xiàn)新的疼痛、原有的疼痛發(fā)生了性質(zhì)

4、/強度的變化、實施新的治療措施時可增加自我報告和疼痛評估的次數(shù)。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則7疼痛的跟蹤觀察患者的自我報告：是主要的資料來源，優(yōu)于他人的觀癌痛評估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則8癌痛評估內(nèi)容疼痛部位及范圍癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則8評估疼痛程度的分級法數(shù)字分級法(NRS)語言評分法（VRS）視覺模擬法（VAS）面部表情評分法（FPS）術(shù)后疼痛評分法癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則9評估疼痛程度的分級法數(shù)字分級法(NRS)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓

5、患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字無痛最痛1234567890100為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則10數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0語言評分法（VRS） 0級：無疼痛I 級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。 癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則11語言評分法（VRS） 0級：無疼痛I 級（輕度）：有疼視覺模擬法（VAS）用一條直線，不作任何劃分，僅在直線的兩

6、端分別注明不痛和劇痛，請病人根據(jù)評估時自己對疼痛的實際感覺在線上標記疼痛的程度。 癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則12視覺模擬法（VAS）用一條直線，不作任何劃分，僅在直線的兩端面部表情評分法（FPS）每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情Wong-Baker 臉適用于3歲及以上人群癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則13面部表情評分法（FPS）每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要 疼痛評估可以采用上述多種方法來進行，但最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評分依賴于病人和醫(yī)護人員之間的交流能力。當病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達疼痛的強度。在此情況下，病人的疼痛

7、相關(guān)行為(運動、面部表情和姿勢)與生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時仔細觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標容易被曲解或受觀察者的主觀影響。 癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則14 疼痛評估可以采用上述多種方法來進行，但推薦意見： 應(yīng)對病人進行疼痛評估，選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級)。 病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。 (B級)。 觀察與疼痛相關(guān)的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病

8、人。(B級)。 癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則15推薦意見： 應(yīng)對病人進行疼痛評估，選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛治療原則方法1、指南中指出，WHO三階梯原則作為癌痛治療指南及教育工具，目前已被廣泛接受，但臨床實際癌痛治療工作遠比三階梯原則復(fù)雜。2、5項基本原則：口服用藥；按時給藥；按階梯給藥；個體化給藥；注意個體細節(jié)。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則16治療原則方法1、指南中指出，WHO三階梯原則作為癌痛治療指南WHO推薦三階梯止痛第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥： 非甾體類藥物為主：常見有阿斯匹林制劑，消炎痛片(栓)， 對乙酰氨基酚為主(如泰諾、百服寧、必理通、散利痛 等)，芬必得 (布洛芬)，扶他林 ( 雙氯芬酸鈉 )癌性

9、鎮(zhèn)痛治療指南和原則17WHO推薦三階梯止痛第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥物為主奇曼丁 ( 鹽酸曲馬多緩釋片 )路蓋克 ( 可待因+對乙酰氨基酚 )泰諾因 ( 可待因+對乙酰氨基酚 )氨酚待因 (可待因+對乙酰氨基酚 )癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則18癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則18第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強阿片類藥物美施康定 ( 硫酸嗎啡控釋片 )奧施康定 （鹽酸羥考酮控釋片）鹽酸嗎啡針癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則19第三階梯癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則19三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中

10、度重度癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則20三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物強阿遵循三階梯止痛原則-1按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕（13分）、中（46分）、重（ 7分）分別用1、2、3階梯藥物，其中對短效阿片類藥物劑量進行滴定是處理各級疼痛的關(guān)鍵一步。反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強阿片類藥物劑量無極限： 藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則21遵循三階梯止痛原則-1按階梯給藥癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則21 當疼痛評分在710分時,應(yīng)緊急實施鎮(zhèn)痛治療,可通過靜脈或口服途徑使用短效、即釋嗎啡(或其等效藥物) 。靜脈給藥者每15分

11、鐘,口服給藥者每60分鐘評估一次疼痛強度。若疼痛未改善,則將鎮(zhèn)痛藥劑量加倍。若疼痛減輕 50% ,再給相同劑量阿片,直至疼痛緩解50%以上。計算4小時總用藥量為以后每4小時的治療劑量。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則22 當疼痛評分在710分時,應(yīng)緊急實施鎮(zhèn)痛治療,可通過靜脈或當疼痛評分在56分時,開始應(yīng)用口服即釋嗎啡(或其等效藥物)滴定治療,以后每4小時評估一次疼痛強度,若疼痛改善50%以上,則此劑量即作為以后每4小時的用藥量。若疼痛未改善,增加25% 50%劑量,直至疼痛緩解50%以上。計算4小時用藥總量作為以后每4小時治療的劑量。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則23當疼痛評分在56分時,開始應(yīng)用口服即釋嗎啡

12、(或其等效藥物)當疼痛評分在14分時,若未使用鎮(zhèn)痛藥者可給予非阿片類藥物。若患者已使用鎮(zhèn)痛藥,或有NSAID禁忌證者可加用小劑量短效阿片藥。當應(yīng)用即釋、短效藥物滴定滿意后(疼痛評分在14分) ,可將藥物改為長效緩釋劑。必要時合用聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥如抗驚厥藥、三環(huán)類抗抑郁藥等。所有應(yīng)用阿片類藥物的患者都應(yīng)同時應(yīng)用促進腸動力的藥物,給予預(yù)防便秘的治療。對于慢性癌痛患者應(yīng)避免使用哌替啶。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則24當疼痛評分在14分時,若未使用鎮(zhèn)痛藥者可給予非阿片類藥物。遵循三階梯止痛原則-2口服給藥簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度是主要的、首選的無創(chuàng)給藥途徑與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易

13、成癮、不易耐藥癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則25遵循三階梯止痛原則-2口服給藥癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則25不提倡同時口服一種以上的NSAIDS類藥。不同時使用兩種阿片藥物止痛。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則26不提倡同時口服一種以上的NSAIDS類藥。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和遵循三階梯止痛原則-3按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑 既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則27遵循三階梯止痛原則-3按時給藥癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則27遵循三階梯止痛原則-4個體化給藥 - 不同的患者的痛閾和對麻醉性

14、鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個體間差異很大 - 同一個患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標準量 - 臨床要時刻根據(jù)病人的疼痛狀況增減、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量，凡是能夠疼痛緩解的劑量就是正確的劑量癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則28遵循三階梯止痛原則-4個體化給藥癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則28劑量滴定方法所謂滴定是指要根據(jù)患者的個體情況，對阿片類藥物的使用劑量進行調(diào)整，直至最佳劑量。用強阿片類藥物止痛時，開始時應(yīng)選擇即釋型阿片藥物，按時給藥，爭取在短時間內(nèi)控制疼痛，該階段多被稱為阿片藥物的“短效滴定階段”，一旦疼痛控制滿意，每日所需止痛劑量相對穩(wěn)定時，應(yīng)及早換用控/緩釋劑型，該階段稱為”長效滴定階

15、段”。遵守TIME原則。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則29劑量滴定方法所謂滴定是指要根據(jù)患者的個體情況，對阿片類藥物的 TIME原則 每24小時調(diào)整劑量1次按應(yīng)按30%-50%增加劑量當突破性疼痛發(fā)生時，應(yīng)用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時MST劑量的1/4-1/3當患者應(yīng)用嗎啡后達不到12小時鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時，即應(yīng)當考慮增加下次嗎啡的用量癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則30 TIME原則 嗎啡劑量滴定方法 美施康定是獨特的控釋技術(shù)與硫酸嗎啡活性成份相結(jié)合的產(chǎn)物，是公認的有效的長效嗎啡制劑，被WHO推薦為第三階梯癌痛治療的標準用藥。重度疼痛患者以硫酸嗎啡控釋片為例初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般10

16、30mg開始，每12小時服藥1次。初始劑量的確定 MS Contin 30mg q12h按時給藥 + 必要時 = 次日按時劑量 d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效 10mg2 總量 MS 120mg d2 60mg q12h d2 prn 速效10mg4 總量 MS 240mg d3 120mg q12h癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則31嗎啡劑量滴定方法 美施康定是獨特的控釋技術(shù)與硫酸嗎啡成功控制疼痛的標準3-3標準數(shù)字評估法的疼痛強度3或達到024小時疼痛危象次數(shù)3(在極重的疼痛時伴面色蒼白、出汗、嘔吐、精神緊張、脈搏加快等，甚至發(fā)生休克，稱疼痛危象。) 24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)3

17、阿片類劑量滴定時間最好在2-3天完成睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則32成功控制疼痛的標準3-3標準數(shù)字評估法的疼痛強度35次，藥物加量。特殊類型癌痛的處理癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則33爆發(fā)痛特殊類型癌痛的處理癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則33骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見部位，約6084晚期癌癥病人會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移率高達85。雖然止痛藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療的主要方法，但是采用個體化綜合止痛治療才能鎮(zhèn)正解決這類疼痛。個體化綜合止痛治療不僅能提高止痛效果，還能減低發(fā)生病理性骨折、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥的危險。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則34骨轉(zhuǎn)移疼痛骨

18、轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見部位，約6084晚期癌癥癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則培訓課件骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療 骨轉(zhuǎn)移疼痛的病理：病灶區(qū)破骨細胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多導(dǎo)致骨痛。非甾體類抗炎藥非甾類抗炎藥通過抑制前列腺素的合成而減輕骨轉(zhuǎn)移痛。可選用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、雙氯芬酸鈉、氯諾昔芬等。撲熱息痛抑制前列腺素合成的作用較弱，故此時不首選。雙磷酸鹽類藥物明顯抑制破骨細胞活性，減少骨吸收的作用。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則36骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療 骨轉(zhuǎn)移疼痛的病理：病灶區(qū)破骨細胞活性增神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain)臨床 灼痛，電擊樣痛，麻木樣痛等 阿片類藥單用療效欠佳治療 輔助用

19、藥重要；初始低劑量，每3-5天逐加量 灼痛 三環(huán)類抗抑郁藥(去甲替林;阿米替林; 多慮平;去甲丙咪嗪) 電擊樣痛 抗驚厥劑(gabapentin;卡馬西平) 難治者可考慮麻醉或神經(jīng)外科方法治療。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則37神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain)臨床 口服控釋制劑治療癌痛優(yōu)勢減少用藥次數(shù)，方便患者長期服用延長藥物有效作用時間，改善夜間睡眠藥物有效成分等量釋放，血藥濃度平穩(wěn)血藥濃度穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生，癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則38口服控釋制劑治療癌痛優(yōu)勢減少用藥次數(shù)，方便患者長期服用癌性鎮(zhèn)“天花板效應(yīng)”與阿片類藥物“輪換”Ceiling Effect理論上，弱阿

20、片類藥物鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)，強阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)。癌痛的多源性可以造成機體一系列改變，并導(dǎo)致阿片受體下調(diào)出現(xiàn)阿片耐藥。多模式平衡鎮(zhèn)痛是腫瘤鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則39“天花板效應(yīng)”與阿片類藥物“輪換”Ceiling Effe 當病人出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)時簡單地歸結(jié)為阿片類藥物，而不進行各種可能原因的分析當應(yīng)用阿片類藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時立刻換用另一種阿片類藥物，而不是分析原因，給予相應(yīng)治療目前常見的誤區(qū)阿片類藥物的不良反應(yīng)鑒別處理癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則40 當病人出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)時目前常見的誤區(qū)阿片類藥物的不良阿片類藥物不良反應(yīng)一覽表胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、便秘自主神經(jīng)系統(tǒng)

21、 口干癥、尿潴留、體位性低血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 嗜睡、認知能力下降、幻覺、譫妄、 呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺過敏皮膚癥狀 瘙癢、多汗癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則41阿片類藥物不良反應(yīng)一覽表胃腸道癥狀 惡心、嘔吐發(fā)生機制：藥物刺激延髓化學感受器體位性低血壓藥物直接作用于胃腸道處理辦法：使用胃復(fù)安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等消化系統(tǒng)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則42 惡心、嘔吐消化系統(tǒng)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則42便秘發(fā)生機制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用處理辦法：足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等強效瀉藥口服小劑量納洛酮可部分緩解。便秘是阿片類藥物最頑固的不良反應(yīng)，長期使用，口服劑與經(jīng)皮貼劑發(fā)生率無顯著差異癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則43便秘癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則43呼吸系統(tǒng)呼吸抑制發(fā)生機制：阿片藥物抑制呼吸中樞對二氧化碳的反應(yīng)性