規(guī)范化疼痛治療課件

1、09/10/20221規(guī)范化疼痛治療南京軍區(qū)總醫(yī)院徐建國(guó).03/10/20221規(guī)范化疼痛治療南京軍區(qū)總醫(yī)院徐建國(guó).09/10/20222疼痛治療新進(jìn)展注重鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)關(guān)注不良反應(yīng)和生活質(zhì)量危險(xiǎn)因素分層并采取不同的防治方案口服鎮(zhèn)痛：適于日間手術(shù)和能口服的患者PCA鎮(zhèn)痛：靜脈，硬膜外，皮下，蛛網(wǎng)膜下腔多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛周圍神經(jīng)和局部阻滯.03/10/20222疼痛治療新進(jìn)展注重鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)關(guān)注不09/10/20223術(shù)后疼痛調(diào)查Overall pain:82% of samplePain after discharge:75% of samplen=250 randomly selecte

2、d patients who recently had inpatient or outpatient proceduresSlightModerateSevereExtremePain intensity:73%68%47%21%52%21%Apfelbaum et al. Anesth Analg 2003;97:534.03/10/20223術(shù)后疼痛調(diào)查Overall pain:09/10/20224Surgical21%Medical14%Pain38%ADE3%N/V3%Bleeding4%Other17%門(mén)手后患者當(dāng)日返院原因: 疼痛占第一位Mean charges for pat

3、ients re-admitted due to pain were $1,8694,553 per visit*38% of patients re-admitted for pain had undergone orthopaedic procedures*Mean inpatient re-admissions for pain $13,90211,732 per visitADE = adverse drug eventN/V = nausea/vomitingColey et al. J Clin Anesth 2002;14:349.03/10/20224Surgical21%Me

4、dical109/10/20225術(shù)后慢性疼痛長(zhǎng)期存在膽囊切除術(shù)：術(shù)后19個(gè)月，26%患者存在手術(shù)相關(guān)慢性疼痛胸廓切開(kāi)術(shù)：術(shù)后33個(gè)月，61%患者存在手術(shù)相關(guān)慢性疼痛疝修補(bǔ)術(shù)：術(shù)后38個(gè)月，14-15%的患者存在手術(shù)相關(guān)慢性疼痛乳房切除術(shù)：術(shù)后3-5年，19-51%的患者存在手術(shù)相關(guān)慢性疼痛截肢術(shù)：術(shù)后26年，78%存在, 術(shù)后55年，66%的患者存在手術(shù)部位慢性疼痛Anesthesiology . 2000;93:1123 -33 .03/10/20225術(shù)后慢性疼痛長(zhǎng)期存在膽囊切除術(shù)：Ane09/10/20226疼痛治療不充分的原因疼痛處理知識(shí)不足疼痛評(píng)估不當(dāng)怕“濫用”怕藥物副作用怕觸犯政

5、府政策.03/10/20226疼痛治療不充分的原因疼痛處理知識(shí)不足.09/10/20227急性疼痛管理APSs：Acute Pain Service是一種對(duì)手術(shù)病人，產(chǎn)婦或其它急性疼痛患者進(jìn)行治療和管理的組織或機(jī)構(gòu)。美國(guó)健康管理政策和研究署：APS作用包括治療術(shù)后痛，創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評(píng)估方法提高病人的舒適度和滿意度降低術(shù)后并發(fā)癥.03/10/20227急性疼痛管理APSs：Acute Pa09/10/20228急性疼痛管理組組成：以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)（美國(guó)）；麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下的護(hù)士負(fù)責(zé)（瑞典） ；以專業(yè)護(hù)士為基礎(chǔ)（英國(guó)，占39%）。運(yùn)作方法：麻醉醫(yī)師術(shù)畢通知APS，選擇鎮(zhèn)

6、痛方法，開(kāi)出相應(yīng)醫(yī)囑。 PICU護(hù)士準(zhǔn)備藥物，設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化疼痛技術(shù)。 病房護(hù)士接收病人，監(jiān)測(cè)和評(píng)估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。 APS定期巡視，評(píng)估效果的副作用，處理相關(guān)問(wèn)題。.03/10/20228急性疼痛管理組組成：以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)（09/10/20229 疼痛病人的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜水平評(píng)分SPO2 %惡心、嘔吐瘙癢、便秘、排尿障礙、出汗感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙呼吸抑制和其它副作用定期評(píng)估，強(qiáng)度判定疼痛強(qiáng)度評(píng)分（休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)）.03/10/20229 疼痛病人的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜水平評(píng)分.09/10/202210疼痛評(píng)估疼痛是損傷或潛在損傷引起的不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。Pain is an unpleasant sens

7、ory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage。.03/10/202210疼痛評(píng)估疼痛是損傷或潛在損傷引起的不09/10/202211疼痛評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分 (VAS)疼痛強(qiáng)度簡(jiǎn)易描述量表（VRS)疼痛數(shù)字強(qiáng)度量表(NRS)no painworst imagenable pain no mild moderate severe unbearable47.03/10/202211疼痛評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分 (VAS)疼痛09

8、/10/202212面部表情評(píng)分1 2 3 4 535歲小兒疼痛強(qiáng)度評(píng)估.03/10/202212面部表情評(píng)分1 09/10/202213嬰兒疼痛強(qiáng)度評(píng)估Objective Pain Scale 0-10 (mod., Hannallah, Broadman et al.1987) Observation Criteria Points心率 小于術(shù)前10%0 術(shù)前值的10 - 20 % 1術(shù)前值的20 % 2 哭無(wú) 0哭，但對(duì)撫摸(TLC)有反應(yīng) 1哭且對(duì)撫摸無(wú)反應(yīng)2 活動(dòng)無(wú)0不能休息1騷動(dòng)2激動(dòng)程度睡眠或鎮(zhèn)靜0輕度1躁動(dòng)2語(yǔ)言表達(dá)或身體語(yǔ)言患者入睡或訴無(wú)痛0 輕度痛 (不能定位)1 中度痛

9、(可語(yǔ)言或指示定位) 2 .03/10/202213嬰兒疼痛強(qiáng)度評(píng)估Objective 09/10/202214急性疼痛不能緩解的后果心肌缺血交感神經(jīng)興奮性增加心肌氧耗增加胃腸道作用嘆氣樣呼吸增加分解代謝損傷焦慮和恐懼外周或中樞敏化胃腸停滯肺不張低氧血癥高碳酸血癥傷口愈合不良肌肉組織降解睡眠欠佳或無(wú)助感可用藥恢復(fù)延緩肺炎虛弱或重建不良精神疾病慢性疼痛急性疼痛GI = gastrointestinal.03/10/202214急性疼痛不能緩解的后果心肌缺血交感神09/10/202215治療引起的副作用評(píng)估便秘瘙癢惡心嘔吐排尿困難出汗呼吸抑制鎮(zhèn)靜.03/10/202215治療引起的副作用評(píng)估便秘.

10、09/10/202216通過(guò)睜眼評(píng)估鎮(zhèn)靜等級(jí)0 = 清醒1 = 呼之睜眼2 = 搖之可睜眼3 = 不能被喚醒 急診0:無(wú)警覺(jué)1:輕度 易喚醒2:中度 不易喚醒3:重度 無(wú)反應(yīng) 通知麻醉醫(yī)生鎮(zhèn)靜評(píng)分.03/10/202216通過(guò)睜眼評(píng)估鎮(zhèn)靜等級(jí)0 = 清醒09/10/202217呼吸抑制的指標(biāo) 氧飽和度指標(biāo):呼吸率 8/minSPO2 90% (鼻導(dǎo)管給氧)SPO2% 30 %惡心、嘔吐、呼吸抑制、褥瘡 PCEA 不充足或?qū)Ч芤莆?Installation of a Epidural Cathether sometimes may delay surgery.03/10/202219PCEA 并

11、發(fā)癥重度Install09/10/202220PCEA：限制和不足可能發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙：肌肉進(jìn)行性乏力感覺(jué)障礙：軀干或四肢麻木抗凝治療相關(guān)考慮藥物過(guò)敏和全身毒性反應(yīng)創(chuàng)傷性神經(jīng)損害.03/10/202220PCEA：限制和不足可能發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙09/10/202221PCEA的優(yōu)點(diǎn)更完善的止痛，不影響神智和病情觀察，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能。在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完全制止過(guò)高的應(yīng)激反應(yīng)。T3-T5硬膜外手術(shù)后鎮(zhèn)痛，可改善冠狀動(dòng)脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。下肢硬膜外手術(shù)鎮(zhèn)痛，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較低。.03/10/202221PCEA的優(yōu)點(diǎn)更完善的止痛，不影響神09/10/202

12、222PCEA的配方鑒于任何局部麻醉藥椎管內(nèi)長(zhǎng)期、高濃度使用都可能有脊神經(jīng)毒性，主張使用低濃度局麻藥與阿片藥合劑，既能達(dá)到止痛的相加和協(xié)同作用，又能減低兩藥的用量，避免副作用。舒芬太尼0.30.6ugml與0.06250.125%羅哌卡因合劑能達(dá)到良好的止痛而不影響運(yùn)動(dòng)功能，更高濃度的舒芬太尼將導(dǎo)致劑量依賴的瘙癢，更高濃度的羅哌卡因?qū)?dǎo)致運(yùn)動(dòng)麻痹。.03/10/202222PCEA的配方鑒于任何局部麻醉藥椎管09/10/202223PCEA配方芬太尼15ugml與0.1%0.15%羅哌卡因合劑也是術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的常用配方。芬太尼23ugml與0.125%羅哌卡因合劑在80%90%患者取得良好鎮(zhèn)

13、痛，但在少數(shù)患者不能達(dá)到良好鎮(zhèn)痛，如增加羅哌卡因濃度至0.15%，雖能改善疼痛，但卻導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)麻痹。單純使用局部麻醉藥如0.2%羅哌卡因或布比卡因，或0.5%-1.0%利多卡因也用于短時(shí)間手術(shù)后鎮(zhèn)痛。單純使用23mg嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛起效慢，鎮(zhèn)痛雖無(wú)平面，但藥物隨腦脊液向腦室方向移動(dòng)可能帶來(lái)延遲性呼吸抑制，加之作用時(shí)間長(zhǎng)（12h以上），調(diào)整劑量不易，已不采用。.03/10/202223PCEA配方芬太尼15ugml與09/10/202224PCEA配方常用的局麻藥為：羅哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因。較少用的局麻藥為：利多卡因、氯普魯卡因。常用的阿片藥為：?jiǎn)岱?、舒芬太尼、芬太尼。較少用的藥還包括：可

14、樂(lè)定、丁丙諾啡、氟哌利多、新斯的明。.03/10/202224PCEA配方常用的局麻藥為：羅哌卡因09/10/202225PCIAPCA是中到重度術(shù)后疼痛最好的止痛方法，該法簡(jiǎn)單易行，病人滿意度高，療效與副作用比值大。PCA需設(shè)置負(fù)荷劑量（術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，劑量應(yīng)能制止術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期），持續(xù)劑量（保證術(shù)后穩(wěn)定血藥濃度和持續(xù)鎮(zhèn)痛效果），沖擊劑量（需能快速制止暴發(fā)痛），鎖定時(shí)間（保證一次藥物達(dá)到最大作用后再給予第二次劑量）.03/10/202225PCIAPCA是中到重度術(shù)后疼痛最好09/10/202226PCIA在急性疼痛，強(qiáng)阿片藥的鎮(zhèn)痛劑量有相關(guān)性：度冷丁100mg曲

15、馬多100mg嗎啡10mg阿芬太尼1mg芬太尼0.1mg舒芬太尼0.01mg。.03/10/202226PCIA在急性疼痛，強(qiáng)阿片藥的鎮(zhèn)痛劑09/10/202227PCIA負(fù)荷量：?jiǎn)岱?3mg或等效劑量其它阿片藥間隔時(shí)間：?jiǎn)岱?520min，其它阿片類藥510min，曲馬多56min。沖擊劑量：約相當(dāng)于日劑量110112。背景劑量：曲馬多400mg24h，嗎啡2530mg24h，對(duì)芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物應(yīng)不用或僅用低劑量。.03/10/202227PCIA負(fù)荷量：?jiǎn)岱?3mg或等效09/10/202228多模式鎮(zhèn)痛迄今為止，尚無(wú)一種鎮(zhèn)痛藥對(duì)所有類型疼痛均可止痛而無(wú)副作用。疼痛機(jī)制復(fù)

16、雜，無(wú)一種藥物對(duì)所有機(jī)制均有抑制作用。聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的止痛藥物，可能達(dá)到鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，副作用降低，疼痛機(jī)制和產(chǎn)生復(fù)雜影響被更大程度的阻滯。.03/10/202228多模式鎮(zhèn)痛迄今為止，尚無(wú)一種鎮(zhèn)痛藥對(duì)09/10/202229多模式鎮(zhèn)痛對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs與阿片類合用有節(jié)嗎啡和降低副作用的效應(yīng)。對(duì)乙酰氨基酚與NSAIDs合用有鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同作用。氯胺酮與嗎啡或非阿片類止痛藥合用有制止疼痛高敏和痛覺(jué)異常作用。.03/10/202229多模式鎮(zhèn)痛對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs09/10/202230多模式鎮(zhèn)痛常用藥物包括：對(duì)乙酰氨基酚，NSAIDs，曲馬多，阿片類藥。常用的輔助藥包括：

17、氯胺酮，抗驚厥藥（加巴噴丁，普瑞巴林），抗心律失常藥（利多卡因），鎮(zhèn)靜藥和催眠藥等。不能同時(shí)使用兩種以上NSAIDs，不主張同時(shí)使用兩種作用受體相同、作用時(shí)間相仿的阿片類藥。.03/10/202230多模式鎮(zhèn)痛常用藥物包括：對(duì)乙酰氨基酚09/10/202231超前鎮(zhèn)痛對(duì)傷害感受神經(jīng)纖維的損傷可導(dǎo)致神經(jīng)改變并持續(xù)到創(chuàng)傷愈合或損傷消除之后。換而言之創(chuàng)傷和疼痛高敏是因?yàn)橹車椭袠猩窠?jīng)重塑所致。預(yù)先給予止痛藥或區(qū)域神經(jīng)阻滯可預(yù)防其發(fā)生。.03/10/202231超前鎮(zhèn)痛對(duì)傷害感受神經(jīng)纖維的損傷可導(dǎo)09/10/202232超前鎮(zhèn)痛Tverskoy et al：皮膚切開(kāi)前局麻藥浸潤(rùn)降低了腹壁疝手術(shù)后痛，術(shù)

18、后止痛藥需求量少于脊麻和全麻后止痛藥量。（1992）Katz et al：開(kāi)胸前硬膜外芬太尼比開(kāi)胸后給，術(shù)后硬膜外止痛藥量明顯減少。.03/10/202232超前鎮(zhèn)痛Tverskoy et al09/10/202233口服鎮(zhèn)痛在日間手術(shù)，在術(shù)后胃腸道功能良好的患者使用日益增多。常用藥物為：對(duì)乙酰氨基酚，NSAIDs，弱阿片（可待因，雙氫可待因），強(qiáng)阿片（羥考酮制劑：奧施康定，泰勒寧；氫嗎啡酮；美沙酮；控釋和即釋嗎啡等 ），曲馬多。術(shù)后止痛常采用吸收變異性小的藥物，口服效果不佳也可以需時(shí)注射給藥方法用嗎啡、度冷丁、氫嗎啡酮解救。.03/10/202233口服鎮(zhèn)痛在日間手術(shù)，在術(shù)后胃腸道功能09/

19、10/202234周圍神經(jīng)阻滯方法：傷口周圍局麻藥浸潤(rùn)，肋間神經(jīng)阻滯，胸膜腔阻滯，上肢神經(jīng)阻滯（臂叢），椎旁神經(jīng)阻滯，下肢神經(jīng)阻滯。常用局麻藥：利多卡因，羅哌卡因，布比卡因，甲哌卡因。也可加入阿片類藥。超前鎮(zhèn)痛：可作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法。.03/10/202234周圍神經(jīng)阻滯方法：傷口周圍局麻藥浸潤(rùn)09/10/202235對(duì)疼痛病人進(jìn)行監(jiān)測(cè) (行為或感覺(jué)障礙)行為障礙評(píng)分O: 無(wú) 可抬腿1:可屈膝，輕度抬腿2:可彎腳趾Score 1 請(qǐng)麻醉醫(yī)生感覺(jué)異常0:無(wú)1:有 請(qǐng)麻醉醫(yī)生 尿潴留 請(qǐng)麻醉醫(yī)生.03/10/202235對(duì)疼痛病人進(jìn)行監(jiān)測(cè) (行為或感覺(jué)障09/10/202236第一組醫(yī)護(hù)人員每日查

20、房 治療方案以及記錄PCA泵檢查檢查記錄內(nèi)容藥物儲(chǔ)器更換硬膜外導(dǎo)管 每日的感染控制必要時(shí)更換配件僅對(duì)急性疼痛治療病人拔除導(dǎo)管.03/10/202236第一組醫(yī)護(hù)人員每日查房 治療方案09/10/202237第二組醫(yī)護(hù)人員每日查房 終止PCA治療給予足夠量的鎮(zhèn)痛藥第二天: 終止治療對(duì)病人滿意度進(jìn)行等級(jí)對(duì)住院醫(yī)師以及護(hù)士進(jìn)行交待.03/10/202237第二組醫(yī)護(hù)人員每日查房 終止P09/10/202238給藥前隨訪對(duì)于大手術(shù): 對(duì)麻醉以及鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行規(guī)劃對(duì)手術(shù)及鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)及并發(fā)癥解釋可能采取的其他措施與家屬談話.03/10/202238給藥前隨訪對(duì)于大手術(shù): 對(duì)麻醉以及鎮(zhèn)09/10/202239

21、非酸類NSAIDs：對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚（Acetaminophen）為唯一的非酸類NSAIDspKa為中性，血漿蛋白結(jié)合率低，全身均勻分布，僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，幾無(wú)抗炎作用，腎毒性低，胃腸道副作用小，是急慢性疼痛治療的重要藥物。對(duì)乙酰氨基酚抑制周圍和脊髓前列腺素釋放，并對(duì)有脊髓止痛作用的血清素有一定效應(yīng)。它和NSAIDs藥物均可減少中樞NO產(chǎn)生，但僅有對(duì)乙酰氨基酚可以抑制COX3同工酶。對(duì)乙酰氨基酚易于透過(guò)血腦屏障，故有中樞和外周雙重作用。其嚴(yán)重副作用少，但可能導(dǎo)致肝臟毒性。.03/10/202239非酸類NSAIDs：對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙09/10/202240 OA患者一般選用對(duì)乙酰氨基酚

22、，每日最大劑量不超過(guò)4000mg。對(duì)乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者，在權(quán)衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后，可根據(jù)具體情況使用NSAIDs ?？诜﨨SAIDs的療效與不良反應(yīng)在個(gè)體患者中不完全相同，應(yīng)參閱藥物說(shuō)明書(shū)并評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素后選擇性用藥。如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可選用非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑，或選擇性COX-2抑制劑。其他鎮(zhèn)痛藥物。NSAIDs治療無(wú)效或不耐受的OA患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑，或?qū)σ阴０被优c阿片類的復(fù)方制劑。骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 骨關(guān)節(jié)炎（OA）疼

23、痛：首選對(duì)乙酰氨基酚.03/10/202240 OA患者一般選用對(duì)乙酰氨基酚，09/10/202241受體分類羥考酮：主要作用于阿片受體.03/10/202241受羥考酮：主要作用于阿片受體09/10/202242內(nèi)臟痛治療：羥考酮優(yōu)于嗎啡正常健康志愿者接受了內(nèi)臟疼痛刺激試驗(yàn)，比較嗎啡和羥考酮的止痛作用。結(jié)果羥考酮顯示了更好的作用，提示作用于受體的藥物可能對(duì)內(nèi)臟痛有更好的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明內(nèi)臟存在炎癥狀態(tài)時(shí)，外周 -阿片受體上調(diào)。指出炎性內(nèi)臟痛時(shí)受體藥物比受體藥物止痛效果好。雙盲安慰對(duì)照交叉試驗(yàn)，慢性胰腺炎分別接受羥考酮和嗎啡治療，在多數(shù)情況下，患者從羥考酮受益優(yōu)于嗎啡。 Lars Arend

24、t-Nielsen 11th world congress on pain，2005.03/10/202242內(nèi)臟痛治療：羥考酮優(yōu)于嗎啡正常健康志09/10/202243疼痛藥物治療新趨勢(shì)組方鎮(zhèn)痛單一的藥物和方法 -不能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛 -而且引起的不良反應(yīng)多組方鎮(zhèn)痛方案 -通過(guò)不同鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用 -同時(shí)因藥物劑量的降低而使不良反應(yīng)減少 -提高藥物安全性，減少濫用，易于管理.03/10/202243疼痛藥物治療新趨勢(shì)組方鎮(zhèn)痛單一的藥09/10/202244對(duì)乙酰氨基酚增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用Acetaminophen(paracetamol) improves pain and

25、well-being in people with advanced cancer already receiving a strong opioid regimen：a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over trial. Journal of clinical oncology 2004:22(16) 3389.03/10/202244對(duì)乙酰氨基酚增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用09/10/202245組方鎮(zhèn)痛新選擇泰勒寧商品名：泰勒寧通用名：氨酚羥考酮片本品為組方制劑，其組分為每片含鹽酸羥考酮5mg 對(duì)乙酰氨基酚325mg適

26、應(yīng)癥 治療各種中重度、急慢性疼痛用量與用法 每次服用1-2片，每日34次 ，p.o；每日用量不超過(guò)12片.03/10/202245組方鎮(zhèn)痛新選擇泰勒寧商品名：泰09/10/202246泰勒寧平衡鎮(zhèn)痛機(jī)理同時(shí)作用于外周和中樞；兩種藥物聯(lián)合，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛, 減少副作用；傷害性刺激局部組織大腦脊髓泰勒寧對(duì)乙酰氨基酚羥考酮羥考酮.03/10/202246泰勒寧平衡鎮(zhèn)痛機(jī)理同時(shí)作用于外周和09/10/202247泰勒寧：中、重度鎮(zhèn)痛重度的疼痛 (=10分)泰勒寧(中、重度，4-7分)緩釋、即釋嗎啡(重度，7分)NSAIDS（輕度，1-4分）輕度的疼痛 (=1分)2片泰勒寧相當(dāng)于口服30mg嗎啡； 2片泰勒寧

27、相當(dāng)于肌注75mg度冷丁.03/10/202247泰勒寧：中、重度鎮(zhèn)痛重度的疼痛 (09/10/202248泰勒寧不良反應(yīng)發(fā)生率低泰勒寧片藥物依賴性流行病學(xué)調(diào)查評(píng)價(jià)567例慢性疼痛患者用藥調(diào)查：療前VAS 5.911.05， 療后VAS 0.670.82 %.03/10/202248泰勒寧不良反應(yīng)發(fā)生率低泰勒寧片09/10/202249泰勒寧長(zhǎng)期服用耐受性好泰勒寧片藥物依賴性流行病學(xué)調(diào)查評(píng)價(jià)567例慢性疼痛（癌痛）患者用藥調(diào)查： 平均連續(xù)用藥18.49.8天, 連續(xù)用藥28天者占14.1%.03/10/202249泰勒寧長(zhǎng)期服用耐受性好泰勒寧片09/10/202250阿片類藥物的不良反應(yīng)問(wèn)題.

28、03/10/202250阿片類藥物的不良反應(yīng)問(wèn)題.09/10/202251 阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng) 不良反應(yīng)主要發(fā)生于用藥初期及過(guò)量用藥時(shí)。不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的反應(yīng)(便秘除外)。且對(duì)人體沒(méi)有器質(zhì)性的損害。積極的預(yù)防性治療，可以減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。 .03/10/202251 阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng) 不良反應(yīng)主09/10/202252惡心嘔吐阿片類藥物發(fā)生率約30%（泰勒寧發(fā)生率12） ，一般發(fā)生于用藥初期1 周內(nèi)，癥狀大多在 47天內(nèi)緩解并完全消失。(區(qū)別于癌癥患者化療的惡心嘔吐)。預(yù)防：飯后服。初用第1周內(nèi)，最好同時(shí)給予胃復(fù)安等止吐藥預(yù)防，如果惡心癥狀消失則可停用止吐藥。避免發(fā)生便秘可能會(huì)減少難治性惡心嘔吐的發(fā)生。治療：輕度惡心可選用胃復(fù)安、甲哌氯丙嗪、滅吐靈、維生素B6等藥物治療。重度惡心嘔吐可用恩丹斯瓊或格拉斯瓊。對(duì)于持續(xù)性重度惡心嘔吐的患者，應(yīng)了解是否合并便秘。惡心嘔吐持續(xù) l 周以上者，需減少阿片類藥物用藥劑量或換用藥物，也可以改變用藥途徑。 .03/10/202252惡心嘔吐阿片類藥物發(fā)生率約30%（泰09/10/202253眩暈 發(fā)生率約6% 。主要發(fā)生于治療的初期。晚期癌癥、老年人、體質(zhì)虛弱、合并貧血等患者，容易發(fā)生眩暈。預(yù)防：初次使用阿片類藥物時(shí)劑量不宜過(guò)高，服藥后減少運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)躺下。治療：輕度眩暈可能在使用阿片類