蔗糖鐵腎內(nèi)科科會課件

1、蔗糖鐵腎內(nèi)科科會蔗糖鐵腎內(nèi)科科會蔗糖鐵腎內(nèi)科科會蔗糖鐵腎內(nèi)科科會蔗糖鐵腎內(nèi)科科會蔗糖鐵腎內(nèi)科科會目錄1血液透析患者的腎性貧血現(xiàn)狀2血液透析患者貧血治療方式選擇3蔗糖鐵的安全性和合理使用2目錄1血液透析患者的腎性貧血現(xiàn)狀2血液透析患者貧血治療方式選貧血是CKD及血液透析患者的常見并發(fā)癥腎性貧血發(fā)生率CKD 分期林攀,等, 復旦學報(醫(yī)學版),2009;36(5):562-565.貧血發(fā)生率隨腎功能受損程度的增加而增加 CKD：慢性腎臟病3貧血是CKD及血液透析患者的常見并發(fā)癥腎性貧血發(fā)生率CKD Hb10g/dL的血液透析患者死亡風險顯著升高Amaral S, et al. J Am Soc N

2、ephrol. 2006;17(10):2878-2885.不同Hb水平的生存曲線圖 天數(shù) Hb水平越低，死亡風險越高4Hb10g/dL的血液透析患者死亡風險顯著升高Amaral鐵缺乏是血液透析患者貧血的重要原因1.Christina E, et al. Blood Reviews.2010.24: 3947.2.Nurko S. Cleve Clin J Med.2006;73(3):289-97.3.汪關煜, 等. 中華內(nèi)科雜志. 2000;6(39):380-383.腎性貧血的病因復雜，鐵缺乏和EPO合成不足是兩大重要因素，鐵是紅細胞合成的重要原料，EPO促進紅細胞生成。鐵缺乏是透析患者

3、腎性貧血的重要原因2透析患者缺鐵性貧血發(fā)生率高達77%3多能干細胞早期紅系集落生成細胞紅系集落生成細胞原紅細胞網(wǎng)織紅細胞紅細胞成紅血細胞5鐵缺乏是血液透析患者貧血的重要原因1.Christina E血液透析患者多種因素易導致鐵缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細胞網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細胞抑制鐵的釋放，造成功能性缺鐵轉鐵蛋白鐵攝入不足腸道鐵吸收減少轉鐵蛋白向骨髓運輸鐵的能力下降1. Tong EM, et al. 2001;21(2):190-203.2. Nurko S. Cleve Clin J Med.2006;73(3):289-97.血液透析患者由于透析、反復采血等原因每年丟失3-5g鐵1是普通人群的10-20

4、倍，造成絕對性缺鐵26血液透析患者多種因素易導致鐵缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細胞網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬1項試驗結果顯示，每次透析殘留在透析器中的血液達18.46ml，鐵丟失達9.303 mg1項試驗結果顯示，30%患者每次透析后由于出血丟失超過10ml血液關注血液透析患者因失血導致的絕對鐵缺乏失血透析器凝血造成失血透析器血液殘留透析后出血血透過程中發(fā)生透析器凝血，會導致引出的血液無法回輸。肝素的使用量會直接影響凝血狀況。經(jīng)計算，如每支透析器使用15次，則每年將損失416ml血液。每失血1ml，將丟失0.5mg鐵若每周透析23次，則每年因透析失血約4100ml，約丟失2g鐵Sargent JA, et al. Bl

5、ood Purif. 2004;22(1):112-23.71項試驗結果顯示，每次透析殘留在透析器中的血液達18.46m我國血液透析患者的Hb達標率低歐盟血液透析患者的Hb達標率11. Rath T, et al. Curr Med Res Opin.2009;25(4):961-970.2. 2010 Shanghai Dialysis Registry Report.上海市血液透析患者的Hb達標率2達標率達標率我國血液透析患者的Hb達標率低歐盟血液透析患者的Hb達標率1我國靜脈鐵劑使用率8%，嚴重低于歐洲1.Locatelli F,et al. Nephrol Dial Transplan

6、t.2004;19(1):121-32.2.2010 Shanghai Dialysis Registry Report靜脈鐵劑使用率歐洲1上海29我國靜脈鐵劑使用率8%，嚴重低于歐洲1.Locatelli靜脈鐵使用率低是血透患者Hb達標率低的重要原因靜脈鐵劑使用率林攀, 等. 腎臟病及透析腎移植雜志. 2011;20(4):332-337.調(diào)查結果顯示，未達標組靜脈鐵劑使用率顯著低于達標組靜脈鐵劑使用率P0.0110靜脈鐵使用率低是血透患者Hb達標率低的重要原因靜脈鐵劑使用目錄1血液透析患者的腎性貧血現(xiàn)狀2血液透析患者貧血治療方式選擇3蔗糖鐵的安全性和合理使用11目錄1血液透析患者的腎性貧血

7、現(xiàn)狀2血液透析患者貧血治療方式選腎性貧血的常見治療方案ESA (紅細胞生產(chǎn)刺激因子）鐵劑治療（靜脈、口服）12腎性貧血的常見治療方案ESA 鐵劑治療12KDIGO指南：開始ESA治療前應先糾正缺鐵1.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. 2012;2(4):279-335.2. Nurko S. Cleve Clin J Med.2006;73(3):289-97.透析患者腎性貧血的治療應充分重視補鐵對ESA初始治療的患者，2012年更新的KDIGC 指南推薦在開始ESA治療前， 應先處理所有可糾正的貧血原因 (包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài))（未分級）13KDI

8、GO指南：開始ESA治療前應先糾正缺鐵1.KDIGO我國專家同時強調(diào)腎性貧血患者補鐵治療的重要性1. 中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.2. 中華醫(yī)學會腎臟病學分會. 重組人促紅細胞生成素在腎性貧血中合理應用的專家共識. 2010修訂版. CKD貧血患者應常規(guī)進行鐵狀態(tài)的評價，尋找導致鐵缺乏的原因，并根據(jù)患者的鐵儲備狀態(tài)予以相應的鐵劑補充 接受rHuEPO 治療的患者，無論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應補充鐵劑達到并維持鐵狀態(tài)的目標值腎性貧血診斷與治療中國專家共識腎性貧血診斷和治療共識中國專家組重組人促紅細胞生成素在

9、腎性貧血中合理應用的專家共識(2010)中華醫(yī)學會腎臟病學分會14我國專家同時強調(diào)腎性貧血患者補鐵治療的重要性1. 中國醫(yī)師開始ESA治療前補充鐵劑可提高ESA的治療反應性1. 中華醫(yī)學會腎臟病學分會. 重組人促紅細胞生成素在腎性貧血中合理應用的專家共識. 2010修訂版.2. Kalantar-Zadeh K, et al. Am JKidney Dis. 2009;53(5):823-834. 鐵缺乏是ESA治療反應性低的重要原因1 研究顯示，鐵飽和度（ISAT）及ESA治療反應性呈正相關2ESA治療反應性比值比鐵飽和度（%） 未調(diào)整病例組合* ISAT30% P0.001*15開始ESA

10、治療前補充鐵劑可提高ESA的治療反應性1. 中華腎性貧血診斷及治療中國專家共識：血液透析患者起始應優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療；血液透析患者起始應優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵（在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進行為期13個月的口服鐵劑治療，若無效可以改用靜脈鐵劑治療）對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者轉鐵蛋白飽和度（TSAT）30%且鐵蛋白500g/L對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者轉鐵蛋白飽和度（TSAT）30%且鐵蛋白50

11、0g/L；且需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量16腎性貧血診斷及治療中國專家共識：血液透析患者起始應優(yōu)先選擇靜靜脈鐵可被迅速動員和釋放入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，立即為骨髓紅細胞生成所用Knutson M, et al. Crit Rev Biochem Mol Biol.2003;38(1):61-88.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES） 骨髓紅細胞衰老循環(huán)中的紅細胞新生成的紅細胞靜脈鐵17靜脈鐵可被迅速動員和釋放入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，立即為骨髓紅細胞生成靜脈補鐵較口服補鐵起效更快靜脈組Hb上升速度顯著快于口服組 Hb上升速度（g/L/周）P=0.003袁群生, 等. 中華腎臟病雜志. 20

12、04;20(1):51-55.18靜脈補鐵較口服補鐵起效更快靜脈組Hb上升速度顯著快于口服組 靜脈補鐵聯(lián)合EPO較口服補鐵聯(lián)合EPO起效更快、療效更持久血紅蛋白（g/L）李寒,王世相. 中華醫(yī)學雜志. 2009;89(7):457-462.靜脈鐵聯(lián)合EPO治療2周，Hb水平顯著升高、并且療效持久* P0.05*19靜脈補鐵聯(lián)合EPO較口服補鐵聯(lián)合EPO起效更快、療效更持久血薈萃分析結果顯示：靜脈鐵劑較口服補鐵更有效提高血紅蛋白水平Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):897-906.靜脈鐵劑聯(lián)合或不聯(lián)合EPO提高透析患者Hb水平優(yōu)于口服補

13、鐵靜脈更好口服更好加權均差（隨機）95%CI權重%加權均差（隨機）95%CI研究 總計（95CI） 異質(zhì)性檢測 總體影響檢測20薈萃分析結果顯示：靜脈鐵劑較口服補鐵更有效提高血紅蛋白水平靜脈補鐵聯(lián)合EPO應答率顯著高于口服聯(lián)合EPO應答患者百分比Li H, et al. Perit Dial Int. 2008;28(2):149-154.P1.5g/dL患者比例顯著高于口服補鐵聯(lián)合EPO治療21靜脈補鐵聯(lián)合EPO應答率顯著高于口服聯(lián)合EPO應答患者百分靜脈鐵劑是血透患者的首選補鐵方式 補鐵方式靜脈鐵劑口服鐵劑起效治療2周快速起效1起效慢療效聯(lián)合EPO治療8周，95%患者Hb增加1.5g/dL

14、3聯(lián)合EPO治療8周，55%患者Hb增加1.5g/dL3安全性胃腸道不良反應少胃腸道不良反應常見生物利用度100%10%依從性血透患者方便靜脈給藥，依從性好胃腸道不良反應多，依從性差成本效果低高藥物特征1.李寒,王世相. 中華醫(yī)學雜志. 2009;89(7):457-462.2. Adhikary L, et al. JNMA J Nepal Med Assoc. 2011;51(183):133-136.3.Li H, et al. Perit Dial Int. 2008;28(2):149-154.4.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. 2012

15、;2(4):279-335.5. Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):897-906.6.畢康寧, 等. 中華腎臟病雜志. 2006;22(10):596-600. 22靜脈鐵劑是血透患者的首選補鐵方式 補鐵方式目錄1血液透析患者的腎性貧血現(xiàn)狀2血液透析患者貧血治療方式選擇3蔗糖鐵的安全性和合理使用23目錄1血液透析患者的腎性貧血現(xiàn)狀2血液透析患者貧血治療方式選蔗糖鐵的1個療程劑量通常為1000mg1兩種常規(guī)給藥方法1.中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.2.

16、三生蔗糖鐵說明書.3.婁奕萌, 等. 中國血液凈化. 2009;8(11):608-611.蔗糖鐵的劑量和療程推薦每次100200mg，每周次靜脈給藥，2周完成1個療程2每次500mg，每周1次靜脈給藥31個療程完成后，SF仍500g/L和TSAT仍30%時，可以再重復治療1個療程124蔗糖鐵的1個療程劑量通常為1000mg11.中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)鐵狀態(tài)達標后，仍需蔗糖鐵維持治療通過靜脈途徑補鐵，當鐵狀態(tài)達標后，需進行維持性治療當鐵狀態(tài)達標后，應用鐵劑的劑量和時間間隔應根據(jù)患者對鐵劑的反應、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整推薦100 mg 每12周1次中國醫(yī)

17、師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.25鐵狀態(tài)達標后，仍需蔗糖鐵維持治療通過靜脈途徑補鐵，當鐵狀態(tài)達ESA治療時，至少每3個月評估一次鐵狀態(tài)（TSAT和SF），包括初始或維持鐵劑治療時（未分級） 1，貧血加重時應每月一次2鐵狀態(tài)評估應對鐵儲備、用于紅細胞生成的鐵充足性（TSAT和CHr）、血紅蛋白和EPO 治療劑量綜合考慮21.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. 2012;2(4):279-335.2.中華醫(yī)學會腎臟病學分會. 重組人促紅細胞生成素在腎性貧血中合理應用的專家共識.

18、2010修訂版.鐵狀態(tài)定期評估推薦26ESA治療時，至少每3個月評估一次鐵狀態(tài)（TSAT和SF），何時可考慮停止靜脈補鐵？如果患者TSAT50%和(或)SF800g/l，應停止靜脈給鐵3個月隨后定期監(jiān)測鐵指標以決定是否恢復靜脈補鐵當TSAT 50%和SF800g/l時，可考慮恢復靜脈補鐵，每周劑量減少1/31/2中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.27何時可考慮停止靜脈補鐵？如果患者TSAT50%和(或)SFKDIGO指南，潛在炎癥狀態(tài)會使鐵蛋白水平增高，但不應盲目停止補鐵1.KDIGO Anemia Work Gr

19、oup. Kidney inter. 2012;2(4):279-335.2.卞維靜, 等. 中國實用內(nèi)科雜志. 2012;32(12):911-913.當機體存在炎癥狀態(tài)時，鐵蛋白所反應的鐵儲備和對補鐵治療的反應不同于無炎癥狀態(tài)時在無明顯臨床感染或炎癥反應時，通過C反應蛋白（CRP）檢測可以驗證機體是否存在潛在的炎癥28KDIGO指南，潛在炎癥狀態(tài)會使鐵蛋白水平增高，但不應盲目鐵蛋白及C-反應蛋白呈正相關 鐵蛋白增高不應誤判為“鐵過量”而停用鐵劑，否則將會導致鐵缺乏，降低rHuEPO療效，正常CRP500 g/L的患者組織鐵正?；蚋哂谡?研究顯示，在接受EPO治療的透析患者中，當SF高達(1047445)g/L時也未出現(xiàn)鐵超載2當透析患者發(fā)生鐵過多時，大部分鐵沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞，實質(zhì)細胞的損害很少21.Kaushansky.lichtman.beu