無(wú)創(chuàng)通氣基本模式

無(wú)創(chuàng)通氣基本模式無(wú)創(chuàng)正壓通氣·NPPV∶通過(guò)無(wú)創(chuàng)連接方式施加正壓，達(dá)到擴(kuò)張肺泡，增加肺泡通氣量，改善患者通氣和氧合的目的·包括雙水平氣道正壓（BiPAPS/T）及持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）等多種模式。目錄第一部分如何選擇正確的呼吸機(jī)第二部分選擇合適的人機(jī)界面第三部分選擇正確的通氣模式和合理參數(shù)第四部分嚴(yán)密評(píng)估無(wú)創(chuàng)通氣的效果無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)回路單回路雙回路漏氣允許漏氣（漏氣補(bǔ)償）不允許漏氣（不斷改進(jìn)）觸發(fā)靈敏度自動(dòng)調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度固定的觸發(fā)靈敏度監(jiān)測(cè)功能不準(zhǔn)確準(zhǔn)確最高壓力較低（40cmH2O）較高（60cmH2O）模式的多樣性單一多樣報(bào)警功能簡(jiǎn)單負(fù)責(zé)全面呼吸機(jī)推薦意見(jiàn)●首選∶專(zhuān)業(yè)的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)●備選∶ICU重癥呼吸機(jī)—配備漏氣補(bǔ)償功能，選用壓力型通氣模式，盡量減少漏氣人機(jī)界面鼻罩和口鼻罩的比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻罩吸入性危險(xiǎn)較低易清除分泌物較低幽閉恐懼癥容易說(shuō)話容易固定較小死腔由口漏氣經(jīng)由鼻道阻力較高鼻阻塞者，效能低刺激鼻子，形成鼻竇炎口鼻面罩/全面罩經(jīng)口漏氣少對(duì)呼吸困難病患提供較好的通氣增加死腔較難維持密閉增加臉部壓瘡危險(xiǎn)幽閉恐懼癥較高增加吸入性危險(xiǎn)不易說(shuō)話與進(jìn)食較難固定呼吸機(jī)故障時(shí)有窒息危險(xiǎn)使用口鼻罩時(shí)機(jī)●張口呼吸∶睡眠后，呼吸窘迫●需要保證通氣效果∶較嚴(yán)重的呼吸衰竭●意識(shí)障礙患者

待患者病情緩解后可改為鼻罩通氣，提高患者舒適度面罩大小選擇漏氣是無(wú)創(chuàng)通氣的重要問(wèn)題●壓力越大，漏氣越多●漏氣是絕對(duì)的，不漏氣是相對(duì)的?！穸鄶?shù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)允許漏氣量為60L/min●漏氣可能會(huì)影響通氣效果和觸發(fā)-患者吸氣（胸廓擴(kuò)張）時(shí)呼吸機(jī)送氣聲音最大，呼氣（胸廓回縮）時(shí)聲音變小呼氣閥選擇選擇呼吸機(jī)使用的呼氣閥，包括靜音閥、側(cè)孔閥、平臺(tái)閥、或其它。不同的閥門(mén)，呼吸機(jī)漏氣補(bǔ)償不用。使用前呼吸機(jī)自檢很重要呼吸機(jī)模式的選擇·持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）·雙水平正壓通氣（BiPAP）∶

S模式、S/T模式、T模式（或PCV模式）·其他模式∶平均容量保證壓力支持（AVAPS）CPAP·提高呼吸過(guò)程的基線壓力，維持肺泡開(kāi)放，類(lèi)似PEEP的作用?！ぴ谖鼩怆A段不額外提供壓力支持。不能增加患者吸氣時(shí)的通氣量。CPAP·主要參數(shù)：CPAP·通?！?5cmH2O·當(dāng)CPAP達(dá)到10~15cmH2O仍然無(wú)法緩解患者的狀態(tài)時(shí)，改為其他模式S/T模式·S的意思代表呼吸機(jī)根據(jù)患者自主呼吸給予送氣或停止送氣，沒(méi)有吸氣時(shí)間限定；T的意思則代表呼吸機(jī)在患者停止呼吸一段時(shí)間后，給予一次有吸氣時(shí)間限定的控制通氣?！に膫€(gè)重要參數(shù)∶吸氣壓力（IPAP）、呼氣壓力（EPAP）、呼吸頻率、吸氣時(shí)間S和T工作原理·假如設(shè)置的呼吸頻率是12次/分，吸氣時(shí)間是1秒·那么在60秒/12=5秒之內(nèi)，呼吸機(jī)沒(méi)有感知到患者的吸氣時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)給予一次有吸氣時(shí)間限定的控制通氣（T），吸氣時(shí)間1秒，吸氣壓力就是設(shè)定的IPAP·如果此后5秒鐘內(nèi)，呼吸機(jī)又感知到了患者的自主呼吸，接下來(lái)的呼吸又變?yōu)榱藳](méi)有吸氣時(shí)間限定的自主通氣(S)S和T工作原理·S模式：IPAP和EPAP工作，呼吸頻率和吸氣時(shí)間不起作用·T模式：IPAP、EPAP和吸氣時(shí)間均參與呼吸S和T工作原理●無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的控制通氣的低效或無(wú)效的●無(wú)創(chuàng)通氣出現(xiàn)較多T通氣的原因有：

—呼吸頻率設(shè)置過(guò)高

—患者自主呼吸無(wú)法被呼吸機(jī)感知●呼吸機(jī)傳感器故障●自主呼吸微弱●存在舌后墜等上氣道梗阻●管道和面罩漏氣過(guò)多，導(dǎo)致觸發(fā)不良IPAP和EPAP·吸氣壓力IPAP·呼氣壓力EPAP·其工作原理同有創(chuàng)呼吸機(jī)上的自主通氣模式（PSV或SPONT）,PEEP相當(dāng)于EPAP，IPAP-EPAP=PS

初始參數(shù)設(shè)置注意事項(xiàng)·初始EPAP一般不低于4cmH2O—沖刷CO2·初始IPAP從6~8cmH2O開(kāi)始，保證PS在2~4cmH2O，待病人適應(yīng)后上調(diào)·將面罩貼在患者面部或讓患者握住面罩，讓病人感覺(jué)到NIV的感覺(jué)·調(diào)整FiO2或氧氣流量，以保持SpO2>90%無(wú)創(chuàng)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)整理想結(jié)果IPAP上調(diào)增加潮氣量：增加分鐘通氣量，降低PACO2下調(diào)降低潮氣量：減少分鐘通氣量，升高PACO2EPAP上調(diào)增加FRC，增加PaO2，減少潮氣量，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP下調(diào)減少FRC，減少PaO2，增加潮氣量，減少PACO2FIO2上調(diào)增加PaO2，過(guò)高的流量可能有鼻或者口部的干燥下調(diào)降低PaO2背景頻率上調(diào)在T模式里增加分鐘通氣量，降低PACO2下調(diào)在T模式里增加分鐘通氣量，增加PACO2無(wú)創(chuàng)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)·從低壓開(kāi)始的策略可以幫助患者更容易地適應(yīng)NIV?！と缓罂梢栽?至2分鐘內(nèi)小幅度調(diào)節(jié)通氣壓力，直到呼出的VT為4~6ml/kgPBW或改善呼吸窘迫?！ぴ谡{(diào)節(jié)好患者的參數(shù)之前，不應(yīng)固定面罩。·在NIV期間支持患者所需的氣道壓力應(yīng)通過(guò)床邊評(píng)估患者的反應(yīng)和耐受性來(lái)個(gè)體化確定。參數(shù)設(shè)置注意事項(xiàng)·PEEP：5~8cmH2O·通氣壓力（PS）：8~12cmH2O·通氣壓力應(yīng)小于正常食管開(kāi)口壓力20~25cmH2O·如果患者有鼻胃管，胃擴(kuò)張的可能性會(huì)明顯增加無(wú)創(chuàng)通氣吸氣壓力受限無(wú)創(chuàng)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)·呼吸機(jī)的最終調(diào)整應(yīng)提供約4-6ml/kgPBW的VT，呼吸速率小于30次/分?！IV的目標(biāo)不是提供大VT，而是維持適當(dāng)?shù)耐夂蜌怏w交換，并減少呼吸功?！iO2應(yīng)滴定至PaO2至少60mmHg或SpO288%至95%。平均容量保證壓力支持(AVAPS)·本質(zhì)上是一種定壓通氣，呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力高低，使得

實(shí)際潮氣量達(dá)到預(yù)設(shè)的潮氣量·在“最低壓力”和“最高壓力”動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)壓力高低平均容量保證壓力支持(AVAPS)·調(diào)節(jié)壓力的速度很慢，每分鐘大約調(diào)整1-2cmH2O·AVAPS啟動(dòng)后默認(rèn)壓力均為12-13cmH2O平均容量保證壓力支持(AVAPS)·AVAPS模式最大的優(yōu)勢(shì)在于醫(yī)務(wù)人員不用根據(jù)實(shí)際潮氣量的高低反復(fù)調(diào)整壓力高低，設(shè)定目標(biāo)潮氣量后就不用再調(diào)整壓力?！VAPS絲毫不會(huì)減少醫(yī)務(wù)人員調(diào)整患者面罩的次數(shù)。報(bào)警設(shè)置·類(lèi)似于有創(chuàng)呼吸機(jī)的報(bào)警設(shè)置?！ざ虝r(shí)間的漏氣—比如說(shuō)話、喝水—引起吸氣壓力不足不會(huì)觸發(fā)呼吸機(jī)報(bào)警。如果20秒內(nèi)，呼吸機(jī)的吸氣壓持續(xù)低于20cmH2O，呼吸機(jī)才會(huì)開(kāi)始出現(xiàn)低吸氣壓報(bào)警。報(bào)警設(shè)置推薦·高呼吸頻率：35次/分·低呼吸頻率：4~8次/分·低潮氣量（Vt）：2ml/KgPBW或者患者平穩(wěn)后的潮氣量下調(diào)50%·高壓報(bào)警：35cmH2O·低壓報(bào)警：不小于EPAP無(wú)創(chuàng)通氣效果監(jiān)測(cè)一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、呼吸肌做功增加或呼吸肌疲勞的臨床征象、