血氣分析及其臨床應用進修醫(yī)生上課件

1、血氣分析及其臨床應用 血氣分析及其臨床應用血氣分析標本的采集和保存消毒空針、肝素穿刺部位、消毒、采血動脈血的判斷填寫申請單(注明各種治療參數)T（）、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸機工作參數酸、堿使用情況立即送檢、否則低溫保存 (血標本在室溫下由于細胞代謝，PH PO2 PCO2血氣分析標本的采集和保存消毒空針、肝素測量指標pH、PaO2、PaCO2_直接測定SaO2、CaO2、T-CO2SB、AB、BB、BE間接測定血氣分析及其臨床應用(進修醫(yī)生上課件動脈血氧含量(arterial content of O2,CaO2)CaO2指每100ml血液中所攜帶氧的毫升數包括物理溶解的氧與血紅蛋白結

2、合的氧 正常范圍：1921ml/dlCaO2=0.00315PaO2+1.39 SaO2 Hb氧的溶解系數為0.00315氧的溶解系數是指100ml血液中每1mmHg氧分壓有0.00315ml物理溶解狀態(tài)的氧 動脈血氧含量(arterial content of O2動脈血氧含量 1.39是1g血紅蛋白在100氧飽和狀態(tài)下所能結合氧的毫升數實際測量血紅蛋白結合氧能力為1.34ml/g原因變性血紅蛋白的存在氧氣在血液中運輸的主要形式是與血紅蛋白結合的氧 結合的氧量與血紅蛋白、SaO2有關動脈血氧含量 1.39是1g血紅蛋白在100氧飽和狀態(tài)下所動脈血氧含量在SaO2為95，Hb為15.5g狀態(tài)下

3、 正常人動脈血紅蛋白結合氧量為1.34(ml/g) 9515.5g=19.7ml/100ml 血氧含量為19.7ml/100ml+0.3ml/100ml=20ml/100ml動脈血氧含量在SaO2為95，Hb為15.5g狀態(tài)下動脈血氧含量在正常大氣壓下呼吸空氣時物理溶解氧量(0.3ml)明顯低于血紅蛋白結合氧量(19.7ml)物理溶解氧量與血氧分壓成正比1個大氣壓下 物理溶解氧量約0.3ml/100ml血3個大氣壓下 物理溶解氧量約6ml/100ml血 (可滿足機體對氧需求)動脈血氧含量在正常大氣壓下呼吸空氣時物理溶解氧量(0.3m動脈血氧分壓(PaO2)(arterial partial p

4、ressure of O2)P大氣壓=PN2+PO2+PCO2+P其他氣體氧分壓為氧氣所占的部分壓力，即溶解狀態(tài)的氧所占的壓力平原正常值95100mmHg（年輕人）高原大氣壓PaO2正常值：1000.33年齡5mmHg動脈血氧分壓(PaO2)(arterial partial動脈血氧分壓氧氣在體內運輸的途徑大氣肺泡 肺泡毛細血管左心和動脈系統(tǒng) 組織、器官 靜脈動脈血氧分壓氧氣在體內運輸的途徑動脈血氧分壓空氣、肺泡、動脈血和混合靜脈血氧和二氧化碳分壓的比較（mmHg) 空氣 肺泡 動脈血 混合靜脈血PO2150 102 9340PCO20.340 4046動脈血氧分壓PA-aDO2PAO2與肺泡

5、通氣量、每分鐘氧耗量及吸入氣氧濃度有關PaO2與吸入氣氧分壓、通氣功能、換氣功能及機體氧耗量有關PA-aDO2 受彌散、通氣血流比例和靜脈血分流的影響（換氣功能指標）正常人呼吸空氣時PA-aDO2為1520mmHg病理情況下PA-aDO2可明顯增大PA-aDO2PAO2與肺泡通氣量、每分鐘氧耗量及吸入氣氧濃PA-aDO2PAO2PaO2PAO2PIO2PACO2/R （76047）0.211.25PaCO2 150 1.25PaCO2 (海平面呼吸空氣時）PA-aDO2PAO2PaO2動脈血氧飽和度(SaO2) (arterial saturation of Hb with O2)SaO2是血

6、紅蛋白與氧結合的程度 即氧合血紅蛋白占總血紅蛋白的百分比SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)100正常值為9598動脈血氧飽和度(SaO2) (arterial satur血紅蛋白氧離解曲線P50:SO2為50%時的PO2，右移增大，左移減小血紅蛋白氧離解曲線P50:SO2為50%時的PO2，右移增大血紅蛋白氧離解曲線曲線右移曲線左移影響因素PaCO2 pH 體溫 2,3-DPG （2,3-DPG :低氧血癥、慢性貧血、高原、運動） （2,3-DPG :輸庫血） 2,3-DPG:紅細胞內無氧酵解產物，能與還原血紅蛋白結合， 降低它對氧的親和力血紅蛋白氧離解曲線曲線右移曲線左移PaO260mm

7、Hg， SaO2大幅度下降PaO250mmHg （SaO270%），最低安全界限PaO2,30mmHg，SaO250% 潛在致死性PaO2 20mmHg，人體最低耐受值 PaO2SB呼堿， HCO3 ABSB代酸， HCO3 ABSB正常值血漿碳酸氫鹽AB與SB的差值，反映呼吸因素對HCO3的影響pHpH值是血液酸堿度的指標pHlgH+PH6.1+lgHCO3 /0.03PCO2HCO3/H2CO3 20 ：1正常值7.357.45人體可生存的極限：6.97.7 (機體耐酸不耐堿）pHpH值是血液酸堿度的指標pH變化的臨床意義 7.45 堿血癥 7.357.45 正常 代償性酸堿失衡 復合性酸

8、堿失衡pH變化的臨床意義緩沖堿(buffer base,BB)BB是血液中具有緩沖能力的負離子的總和正常值4555mmol/L(平均50mmol/L)全血緩沖堿的組成血漿HCO3 35紅細胞HCO3 18氧合和還原血紅蛋白 35血漿蛋白7有機、無機磷酸鹽5緩沖堿(buffer base,BB)BB是血液中具有緩沖堿代謝性酸堿失衡的指標代酸，BB代堿，BB緩沖堿代謝性酸堿失衡的指標堿剩余(buffer excess,BE)BE是在37、血紅蛋白充分氧合、PCO240mmHg條件下，將1升全血的pH滴定到7.40所需的酸或堿量正常值23mmol/L代謝性指標能反映血液緩沖堿的變化，指導臨床補酸或堿

9、量補酸(堿)mmol量=0.3BE體重(kg)先補1/31/2，然后依據血氣結果決定再次補充量堿剩余(buffer excess,BE)BE是在37、血氣分析的臨床應用確定有無呼吸衰竭確定呼吸衰竭的類型和程度判斷酸堿失衡類型和程度隨訪療效血氣分析的臨床應用低 碳 酸 血 癥一、病因 1.代謝性酸中毒 2.發(fā)熱 3.低氧血癥 4.中樞神經系統(tǒng)疾患 5.藥物：黃嘌呤、水楊酸鹽 6.癔病 7.機械通氣過度低 碳 酸 血 癥一、病因二、血氣改變 PaCO2 降低 PaO2 正常、增高或下降 pH 大都增高 HCO3-降低 血Ca2、K下降 二、血氣改變三、處理 1.提高PaCO2 癔病者重復呼吸 降低

10、呼吸機通氣量 2.糾正誘因 退熱、糾正酸中毒 3.病因治療 中樞神經系統(tǒng)疾病三、處理高 碳 酸 血 癥一、病因(一)通氣動力不足 1.代謝性堿中毒 2.呼吸抑制劑 3.腦疾患 4.神經肌肉疾患 5.中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(二)通氣阻力太大 1.氣道、肺、胸膜、胸廓病變 2.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(三)其它 1.呼吸機通氣不足 2.原發(fā)性肺泡通氣不足綜合征高 碳 酸 血 癥一、病因二、血氣改變 PaCO2 PaO2 pH大都 或正常下限 HCO3- ，代償極限:45mmol/L 急性： HCO3- PaCO20.071.5 慢性： HCO3- PaCO20.355.58二、血氣改變三、處理

11、1.呼吸興奮劑 2.機械通氣 3.增加機械通氣量 4.減輕通氣負荷 *防止糾正過度三、處理低 氧 血 癥一、病因(一)由于通氣不足引起(伴高碳酸血癥)(二)由于換氣功能衰竭 肺炎、肺水腫、ARDS、肺不張(三)其它 高原 右左分流的心血管病低 氧 血 癥一、病因二、血氣改變 PaO2 PaCO2 降低、正?；蛟龈?pH 增高、正?；蚪档?AaDO2 二、血氣改變低氧血癥分級輕度PaO2 6080mmHg 中度PaO2 4059mmHg重度PaO2 40mmHg低氧血癥分級輕度PaO2 6080mmHg 三、處理 1.改善通氣(增加通氣動力、減輕通氣負荷) 2.氧療 3.改善換氣 氣道通暢、控制

12、感染、痰液引流、減輕肺水腫、 PEEP三、處理呼吸衰竭診斷：PaO2 50mmHg 病理生理分類、動脈血氣改變PaO2 PaCO2 A-aDO2通氣功能衰竭 N換氣功能衰竭 N或 混合性功能衰竭 呼吸衰竭處理(一)氧療 1.指征：急性發(fā)作氧療 PaO2 60mmHg 家庭氧療 PaO2 60mmHg 3.原則：PaCO2 者控制性氧療 4.觀察氧療付作用：PaCO2是否，氧中毒 5.氧流量調節(jié)處理計算監(jiān)測指標 1 PAO2 = PiO2 R PACO2 PACO2PECO2 PaCO2PECO2 VD/VT = PACO2PiCO2 PaCO2 0.0031A-aDO2 Qs/Qt = (吸純

13、氧) 5 + 0.0031 A-aDO2計算監(jiān)測指標舉例1. 一青年服鎮(zhèn)靜劑過量送來急診。呼吸空氣時：PO265mmHg, PCO260mmHg。 問： 低氧血癥的原因？舉例1. 一青年服鎮(zhèn)靜劑過量送來急診。呼吸空氣時：PO265PAO2（76047）0.211.256075mmHgPA-aO2756510mmHg (正常范圍)低氧血癥緣于通氣不足PAO2（76047）0.211.256075m第二天患者仍神志不清。吸氧（FiO230）條件下PO290mmHg，PCO250mmHg問：病情改善否？ 第二天患者仍神志不清。吸氧（FiO230）條件下PO290PAO2（76047）0.301.25

14、50150mmHgPA-aO21509060mmHgPA-aO2顯著增大，表明患者出現換氣障礙，X線示右下肺不張。PAO2（76047）0.301.25501502. 某患者呼吸空氣時PaO284mmHg, PaCO265mmHg。醫(yī)生提出要求重測， 為什么？2. 某患者呼吸空氣時PaO284mmHg,PAO2（76047）0.211.256569mmHgPAO2（76047）0.211.256569m3. 某膽囊炎手術患者，原有肺氣腫。術后第3天氣急加重，紫紺，鼻導管吸氧8升/分， PaO245mmHg, PaCO250mmHg。 問：低氧血癥原因？ 3. 某膽囊炎手術患者，原有肺氣腫。術后

15、第3天氣急加重，紫紺測定Qs/Qt ：患者吸100氧氣15分鐘后血氣分析： PaO2120mmHg, PaCO260mmHg 0.0031A-aDO2 Qs/Qt = 35.8% 5 + 0.0031 A-aDO2分流量極高，不可能是肺氣腫的VA/Q失調所致，應考慮肺水腫或肺不張導致分流測定Qs/Qt ：酸 堿 失 衡 的 類 型一、單純性酸堿紊亂 代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂 呼酸代酸、呼酸代堿 呼堿代酸、呼堿代堿三、三重酸堿紊亂 代酸代堿呼酸 代酸代堿呼堿酸 堿 失 衡 的 類 型一、單純性酸堿紊亂單純性酸堿紊亂的動脈血氣改變單純性酸堿紊亂的動脈血氣改變酸堿紊亂代償預計值、所需

16、時間 原發(fā) 繼發(fā) 代償公式 所需時間代 酸 HCO3 PCO2 PCO211.3HCO3 1224hr代 堿 HCO3 PCO2 PCO20.66HCO3 2436hr急呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.07PCO2 510min慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35PCO2 7296hr急呼堿 PCO2 HCO3 HCO30.2PCO2 510min慢呼堿 PCO2 HCO3 HCO30.5PCO2 7296hr酸堿紊亂代償預計值、所需時間 代償極限： 代酸PCO210mmHg 代堿PCO255mmHg 呼酸HCO345mmol/L 呼堿HCO312mmol/L代償極限：血 氣 改

17、 變 與 血 電 解 質 紊 亂 K+ Na+ Cl HCO3 AG呼酸 N呼堿 N代酸 N N 代堿 N 血 氣 改 變 與 血 電 解 質 紊 亂 AG的概念血清中常規(guī)測得的陽離子總和與陰離子總和之差AG = Na+ HCO3 Cl 12 4mmol/LNa+ UCCl- + HCO3- + UAAGUAUC重要性：協(xié)助判斷代酸和 血氣指標不能揭示的復合性酸堿失衡AG的概念血清中常規(guī)測得的陽離子總和與陰離子總和之差AG30mmol/L，肯定酸中毒AG2030mmol/L，酸中毒可能性大AG1719mmol/L，少數病例酸中毒AG30mmol/L，肯定酸中毒AG 增 高 或 減 低 的 原 因 AG 16mmol/L 未檢測陰離子濃度如 代酸 嚴重稀釋性低Na和低 嚴重代堿 蛋白血癥 含陰離子抗生素如羧芐 青 血Cl估計過高，如高 含Na強酸鹽(不包括鹽