藥學(xué)本科泌尿課件

1、第三節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié) 尿的生成過(guò)程： 腎小球的濾過(guò)； 腎小管和集合管的重吸收； 腎小管和集合管的分泌；級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件1第三節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié) 級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件1一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)（一） 腎血流量的自身調(diào)節(jié) 自身調(diào)節(jié)： A血壓 80 180mmHg 肌源學(xué)說(shuō):A壓A管壁平滑肌緊張性 血流阻力腎血流量保持穩(wěn)定； 管-球反饋:腎血流量和GFR-遠(yuǎn)曲小管液 Na+Cl-致密斑腎素腎小球 入球、出球小A 收縮腎血流量和 GFR恢復(fù)級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件2一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件2RBF：腎血流量RPF：腎血漿流量GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率腎血流量的自身調(diào)節(jié)級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件3RBF：腎血流量腎血流量的

2、自身調(diào)節(jié)級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件3（二）球-管平衡 1. 概念： 近曲小管對(duì)溶質(zhì)、水的重吸收量與 腎小球?yàn)V過(guò)量之間保持一定的平衡 關(guān)系的現(xiàn)象。重吸收量/濾過(guò)量6570% 2. 機(jī)制： 除與近曲小管對(duì)Na+、H2O重吸收的泵- 漏現(xiàn)象有關(guān)外，主要與管周毛細(xì)血管壓和血 漿膠體滲透壓的改變有關(guān)。意義：尿中排出的水和溶質(zhì)不致因GFR增減 出現(xiàn)大幅度的變動(dòng) 級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件4（二）球-管平衡級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件4（三）小管液中溶質(zhì)的濃度 小管液中的滲透壓,是對(duì)抗腎小管對(duì)水重吸收的力量(排出1g溶質(zhì)，約需溶解于15ml水)。 當(dāng)溶質(zhì)滲透壓腎小管對(duì)水的重吸收小管液中Na+(稀釋)Na+重吸收( 擾亂球-管平衡)尿

3、量 滲透性利尿 滲透性利尿： 如:糖尿病的多尿、甘露醇、山梨醇；級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件5（三）小管液中溶質(zhì)的濃度 級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件5二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié) （一）腎交感神經(jīng)的作用:T12-L2脊髓側(cè)角 運(yùn)動(dòng)、高溫、大出血、缺O(jiān)2、劇痛 釋放NE： 激活受體：入球與出球小A收縮(收縮程 度：A入A出)腎毛細(xì)血管壓、腎 血漿流量, 有效濾過(guò)壓GFR; 激活受體：近端小管和髓袢上皮細(xì)胞重 吸收水和NaCl ； 激活受體：近球細(xì)胞釋放腎素血管緊 張素-醛固酮系統(tǒng)遠(yuǎn)曲小管和集合 管對(duì)水、NaCl的重吸收。級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件6二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件6 下丘腦視上核主要合成抗利尿激素(antidiure

4、tic hormone, ADH) ；室旁核主要合成催產(chǎn)素(oxytocin，OT)。9肽，受體：V1和V2受體V1R：血管平滑肌V2R：遠(yuǎn)曲小管和集合管 上皮細(xì)胞AQP2：水孔蛋白視上核、室旁核ADH、OT和運(yùn)載蛋白下丘腦垂體束ADH、OXT和運(yùn)載蛋白ADH、OT和運(yùn)載蛋白釋放Ca2+ （二）抗利尿激素級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件7 下丘腦視上核主要合成抗利尿激素(antidiureti血管升壓素 (vasopressin, VP)作用： 1. 提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性 2. 增加髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收， 3.增加內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透，利于尿 濃縮機(jī)制：與V2受體結(jié)合，使水通道

5、鑲嵌在頂端膜上分泌調(diào)節(jié)：血漿晶體滲透壓和循環(huán)血量、動(dòng)脈血 壓、痛刺激、冷刺激、缺氧、乙醇等級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件8血管升壓素 (vasopressin, VP)級(jí)藥學(xué)本科1. ADH對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)作用ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP激活蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上水重吸收內(nèi)髓集合管尿素通透性袢升粗段主動(dòng)重吸收NaCl內(nèi)髓高滲梯度尿濃縮小管液血液適宜刺激下丘腦釋放A D HADH尿 量 級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件91. ADH對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)作用ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周2. 刺激ADH分泌的因素：血漿晶體滲透壓(1-2)循環(huán)血量(5-10)ABpA、低血糖疼

6、痛、應(yīng)激、 惡心、尼古丁、嗎啡中樞滲透壓感受器心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器下丘腦 視上核(主) 室旁核 (次)中樞滲透壓感受器血漿晶體滲透壓(1-2)循環(huán)血量(5-10)心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器ABp心房鈉尿肽、乙醇+-下丘腦-垂體束A D H垂體后葉-級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件102. 刺激ADH分泌的因素：血漿晶體滲透壓循環(huán)血量ABp一次飲一升清水(實(shí)線)和一升生理鹽水(虛線)后的排尿率級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件11一次飲一升清水(實(shí)線)和一升生理鹽水(虛線)后的排尿率級(jí)藥學(xué)高滲性脫水： 3. ADH的作用特點(diǎn) ADH的有效刺激：晶體滲透壓 循環(huán)血量(尤為主) 循環(huán)血量與晶體滲透壓可相互拮抗或協(xié)同：晶

7、體滲透壓晶體滲透壓循環(huán)血量ADH(單獨(dú)之和)低滲性脫水：循環(huán)血量ADH(循抗?jié)B)先給高滲鹽水 再給右旋糖酐： 晶體滲透壓循環(huán)血量ADH(滲抗循)級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件12高滲性脫水： 3.循環(huán)血量等適宜刺激（三） 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）1. 腎素分泌的 刺激因素；2. 血管緊張素 對(duì)尿生成的 調(diào)節(jié)；3. 醛固酮分泌 的刺激因素4. 醛固酮對(duì)尿 生成的調(diào)節(jié)；級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件13循環(huán)血量（三） 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）1. 腎素分泌的刺激因素循環(huán)血容量腎動(dòng)脈壓入球小動(dòng)脈牽張感受器致密斑感受器腎動(dòng)脈壓腎血流量 球 旁 器 細(xì) 胞 腎交感N興奮GFR遠(yuǎn)曲小管Na+、Cl

8、-負(fù)荷NE和EPGE2循環(huán)血容量心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器腎 素反射性-+NE 受體A、VP、NO-級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件141. 腎素分泌的刺激因素循環(huán)血容量入球小動(dòng)脈致密斑感受器腎上腺皮質(zhì)球狀帶血K+、Na+腎素2. 血管緊張素對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)血管緊張素原血管緊張素血管緊張素血管緊張素 最小濃度刺激近曲 小管重吸收NaCl； 中等濃度進(jìn)一步刺 激腎上腺皮質(zhì)合成與 釋放醛固酮； 較高濃度進(jìn)一步收 縮血管、升高血壓； 另外：刺激腎上腺髓 質(zhì)和交感N分泌釋放 NE、E；刺激ADH、 ACTH釋放。醛 固 酮ACTH肺血管緊張素轉(zhuǎn)換酶15血管緊張素酶A保Na+、保H2O、排K+級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件15腎

9、上腺皮質(zhì)球狀帶血K+、Na+腎素2. 血管緊張管腔膜Na+通道數(shù)量管周膜上Na+-K+泵活動(dòng)促進(jìn)K+通道開(kāi)放，泌K+ 線粒體中ATP合成 生物能H+ -ATP酶 泌H+ 3. 醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)醛固酮小管上皮細(xì)胞內(nèi)單純擴(kuò)散胞漿內(nèi)形成激素-受體復(fù)合物細(xì)胞核內(nèi)調(diào)節(jié)特異mRNA轉(zhuǎn)錄醛固酮誘導(dǎo)蛋白保3Na+、保H2O、排2K+ 、泌H+級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件16管腔膜Na+通道數(shù)量3. 醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)醛固酮小管上牽張感受器致密斑交感神經(jīng)血壓血容量失血近球細(xì)胞腎素 肝血管緊張素原血管緊張素血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶肺 內(nèi)氨基肽酶腎上腺髓質(zhì)腎上腺皮質(zhì)球狀帶腎上腺素心輸出量血管收縮醛固酮保鈉、水血壓血容

10、量腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)示意圖級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件17牽張感受器血壓失血近球細(xì)胞腎素 肝血管緊張素原血管緊張素血機(jī)制：1）ANP 集合管膜受體 cGMP增加抑 制鈉通道重吸收減少 2）使腎小動(dòng)脈舒張GFR 3）腎素分泌 4）醛固酮分泌 5）抗利尿激素分泌（四）心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP) 心房肌細(xì)胞合成的，28肽，當(dāng)心房壁受牽拉或血中有 Ach、NE、ADH、高K+等物質(zhì)時(shí)可促進(jìn)其釋放 作用： 促進(jìn)NaCl 、水的排出級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件18（四）心房鈉尿肽（atrial natriuretic pe適宜刺激： 來(lái)源： 作用： 抑制腎素的分

11、泌抑制ADH的釋放抑制醛固酮的分泌血容量、VP 心 房 肌合成釋放 心 房 鈉 尿 肽 利 尿、排 鈉通過(guò)cGMP使集合管官腔膜上的鈉通道關(guān)閉，抑制NaCl的重吸收舒張A出、A入(尤其A入)腎血漿流量和GFR水鈉重吸收級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件19適宜刺激：抑制腎素的分泌血容量、VP 心 房 肌合成釋放(五) 其他激素 內(nèi)皮素(endothelin-1, ET-1)：21肽 (1)小A收縮，血管阻力，腎血流量， GFR (2)抑制集合管上皮細(xì)胞Na+-K+-ATP酶， Na+重吸收 (3)刺激ANP 和腎素NO、NE、E、DA、PG等緩激肽(bradykinnin)： (1)腎臟小A舒張，促進(jìn)NO和P

12、G的合成，腎血流量， GFR (2)抑制腎小管上皮細(xì)胞對(duì)Na+重吸收，并對(duì)抗VP 的作用，利Na+和利尿級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件20(五) 其他激素 內(nèi)皮素(endothelin-1, ET第四節(jié) 腎功能評(píng)價(jià)一、血漿清除率(plasma clearance, C) 單位時(shí)間內(nèi)腎排出某一物質(zhì)的總量與血 漿中這一物質(zhì)濃度的比值。 從理論上相當(dāng)于單位時(shí)間內(nèi)腎能夠?qū)⒍嗌賛l血漿中所含的某物質(zhì)完全清除出體外的能力。二、方法和意義： (一)方法：血漿清除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V)級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件21第四節(jié) 腎功能評(píng)價(jià)一、血漿清除率(plasma clea （二）意義：評(píng)價(jià)

13、腎對(duì)某一物質(zhì)排泄功能的一 個(gè)重要指標(biāo)。 應(yīng)用不同特 性的測(cè)定工具藥物（標(biāo)記物）， 就可推算出腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血流量和腎小 管的功能。級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件22 （二）意義：評(píng)價(jià)腎對(duì)某一物質(zhì)排泄功能的一級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件1. 菊粉： 腎排出量為腎小球?yàn)V過(guò)量與腎小管、集合管的重吸 收量和分泌量的代數(shù)和。 UV=FP-R+E 某物質(zhì)濾過(guò)后，不被重吸收，也不被分泌則 UV=FP， F=UV/P=C 即 故菊粉的血漿清除率=腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)。2. 內(nèi)生肌酐清除率 C肌酐尿肌酐（mg/L）24小時(shí)尿量（L）/血漿 肌酐（mg/L）（L/24h) 正常值：128L/24h三、測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率級(jí)藥學(xué)本科泌尿

14、課件231. 菊粉：三、測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件23四、測(cè)定腎血流量 血漿中某一物質(zhì)（如碘銳特、對(duì)氨基馬尿酸），經(jīng)過(guò)腎循環(huán)一周后可以被完全清除:UV=XP，則C=UV/P=X 測(cè)得腎血漿流量為660ml/min 腎血流量=660/55100=1200ml/min 為腎有效血漿流量和腎有效血流量五、推測(cè)腎小管的功能 C小于125ml/min，重吸收大于分泌 C大于125ml/min，重吸收小于分泌 3. 葡萄糖：即能自由濾過(guò)又能全部重吸收，故葡萄糖的血漿清除 率=0 時(shí)的最大血糖濃度為腎糖閾。級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件24四、測(cè)定腎血流量 3. 葡萄糖：級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件24第五節(jié)尿的排放 一

15、、膀胱與尿道的神經(jīng)支配及作用 盆N興奮(S2-S4)膀胱逼尿肌收縮、尿道內(nèi)括 (充脹感覺(jué)) 約肌松弛排尿 腹下N興奮(L2-L5)膀胱逼尿肌松弛、尿道內(nèi) (痛覺(jué)) 括約肌收縮阻止排尿 陰部N興奮外括約肌收縮阻止排尿 (尿道感覺(jué)) 陰部N抑制外括約肌松弛利于排尿 級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件25第五節(jié)尿的排放 一、膀胱與尿道的神經(jīng)支配及作用 二、排尿反射 當(dāng)膀胱內(nèi)尿量300ml時(shí)，膀胱內(nèi)壓基本保持穩(wěn)定； 當(dāng)膀胱內(nèi)尿量400500ml時(shí)，膀胱內(nèi)壓急劇上升。 正常成人，當(dāng)膀胱貯留尿液100150ml充盈感，150250ml尿意，350450ml不適感，700ml脹痛感。膀胱內(nèi)尿量與膀胱內(nèi)壓的關(guān)系 級(jí)藥學(xué)本科泌

16、尿課件26二、排尿反射 當(dāng)膀胱內(nèi)尿量300ml時(shí)，膀胱內(nèi)壓基本保盆N盆N陰部N膀胱內(nèi)尿量?jī)?nèi)壓驟然膀胱壁牽張感受器興奮骶髓初級(jí)排尿中樞膀胱逼尿肌收縮盆N盆N盆N正反饋膀胱頸和內(nèi)括約肌松馳尿液進(jìn)入后尿道陰部N傳出沖動(dòng)尿道外括約肌松弛尿液排出體外腦橋、中腦和皮層 排尿反射陰部N級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件27盆N盆N陰部N膀胱內(nèi)尿量?jī)?nèi)壓驟然膀胱壁牽張感受器興奮骶幾種排尿異常 1. 遺尿:夜間不能控制排尿(小兒皮層的發(fā)育尚未完 善,對(duì)初級(jí)排尿中樞的控制能力較弱)。 2. 尿頻:排尿次數(shù)多叫尿頻(膀胱炎癥或膀胱結(jié)石)。 3. 尿潴留:膀胱充滿(mǎn)尿液而不能排出叫尿潴留(損傷 初級(jí)排尿中樞或排尿反射通路、尿路受阻造成)。 4. 尿失禁:主觀意識(shí)不能控制排尿叫尿失禁(初級(jí)排 尿中樞與大腦皮層失去功能聯(lián)系)。 級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件28幾種排尿異常級(jí)藥學(xué)本科泌尿課件28重 點(diǎn) 內(nèi) 容1.腎小球?yàn)V過(guò)率、濾過(guò)分?jǐn)?shù)、腎糖閾、滲透性利 尿、水利尿、球-管平衡、清除率、球旁器的組 成、作用2.影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素3.腎小管和集合管的重吸收作用及其分泌作用4.腎素、抗利尿激素和醛固酮的作用和分