合理應用抗生素幻燈

1、關于合理應用抗生素幻燈第1頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四抗菌藥物是一類能抑制或殺滅引起感染的病原菌的特殊藥物感染性疾病仍然是威脅人類健康的主要疾病，抗菌藥物是臨床上最常用藥物之一。它既要醫(yī)治細菌性感染，又要保護感染者及其體表和體內的正常菌群，少受抗菌藥物的影響。第2頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四國內抗菌藥物應用現狀使用率高選用的起點高耐藥現象嚴重不合理聯用率高用藥時間長細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低第3頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四據WHO在國際范圍內的多中心調查顯示，歐美國家住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國住院患者中使

2、用抗生素的占60-80%，其中使用廣譜抗生素或聯合使用兩種以上抗生素的占58%，就連門診感冒患者都有75%應用抗生素，大大超過了已經很不正常的國際平均水平。 第4頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四1. 抗菌藥物應用指針太松2. 過度應用為主要傾向 重復使用 過大劑量使用 過長時間使用 過多聯合使用 我國在抗菌藥物應用上存在的問題3. 對藥物及細菌了解不足 抗菌活性、細菌耐藥 抗菌譜 藥代藥效特征 毒副反應4. 利益驅使5. 抗生素自由購買6. 非人用抗生素的廣泛使用第5頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四這種抗生素濫用造成我國的細菌耐藥性問題尤為突出。

3、我國臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位。喹諾酮類抗生素進入我國僅20多年，可其耐藥率已經達60%70%。 第6頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四造成我國抗生素濫用的原因有很多，有幾點是我們應該特別關注的： 一 是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)務人員如何正確使用抗生素缺乏行政與法律的界定。 二 是抗生素適應癥掌握不嚴，選用廣譜抗菌藥物偏多，聯合用藥過多，預防性用藥時間過長。 第7頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四 三 不了解抗生素藥物代謝動力學特點，在給藥劑量、途徑、間隔時間上存在不規(guī)范操作。 四 有的為追求經濟效益和經濟利益驅動而隨便使用抗生素。其中

4、最令人擔心的是專業(yè)知識缺乏，或者說“無知”。第8頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四合理使用抗菌素：在明確指征下選用適宜的抗菌素；采用適當的劑量和療程，以達到殺死致病菌、控制感染；同時采取各種相應措施以增強患者的免疫力和防止不良反應的發(fā)生；尤其要注意避免細菌耐藥性的產生。第9頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四不合理使用抗菌素的諸方面：選用對病原菌或感染無效、療效不強的藥物；量不足或過大；病原菌產生耐藥后繼續(xù)用藥；過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥；產生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物；第10頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四

5、不合理使用抗菌素的諸方面：給藥途徑、方法不正確；發(fā)生嚴重性或過敏反應時繼續(xù)用藥；不確當的聯合應用抗菌素；依賴抗菌素的抗菌作用而忽視必要的外科處理；無指征或指征不強的預防用藥；忽視療效/價格比。第11頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四合理用藥涉及的問題：應用抗菌素及聯合用藥的適應癥；抗菌素的藥動學和藥效學；抗感染的經驗用藥；抗菌素的劑量、療程和給藥方法；抗菌素的不良反應和防治；細菌耐藥性的變遷與預防；特殊情況下抗菌素的應用等等。第12頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四抗菌素應用的基本原則：及早確立感染性疾病的病原學診斷；熟悉選用藥物的適應癥、抗菌活性、

6、藥動學和不良反應；按照患者的生理、病理和免疫等狀態(tài)而合理用藥；常用抗菌素的合理使用；選用適當的給藥方案、劑量和療程。第13頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四抗菌素應用的基本原則：下列情況抗菌素的應用要嚴加控制或盡量避免： 預防用藥； 皮膚、粘膜的局部用藥； 病毒感染或發(fā)熱原因不明者； 聯合應用抗菌藥物；強調綜合性治療措施的重要性；第14頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四外科預防用藥：外科手術后預防用藥的適應癥： 手術視野有明顯感染； 手術范圍大、時間長傳染機會大， 異物植入手術，如人工心瓣膜移植； 手術涉及重要器官易發(fā)生感染造成嚴重后果 高齡或免疫缺

7、陷患者。第15頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四外科預防用藥：抗菌素選擇條件：安全有效、不良反應少、易于給藥、價格低。抗菌素的給藥時間：在手術前30分鐘內或麻醉開始時靜注。用藥的期間：24小時。不同器官組織手術時，抗菌素的選擇：抗菌劑；針對主要的可能致病菌。第16頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四抗菌素的聯合療法： 適應癥較單獨用藥更為嚴格病因未明的嚴重感染單一抗菌素不能控制的嚴重感染單一抗菌素不能有效地控制的混合感染較長期用藥細菌有產生耐藥的可能聯合用藥使病毒性較大的藥物的劑量得以減少。第17頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四

8、特殊情況下臨床應用抗菌藥物的原則：肝腎功能減退；年老；年幼；妊娠；免疫缺陷。第18頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四臨床應用抗菌藥物的基本原則：及早確立感染性疾病的病原診斷；確立正確診斷為合理使用抗菌藥物的先決條件；應盡一切努力分離出致病微生物：血、尿、大便、痰培養(yǎng)；分離出和鑒定病原菌，敏感性試驗、聯合藥敏。第19頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四掌握選用藥物的抗菌作用和藥動學特點：抗菌藥物各品種在抗菌活性、藥動學、藥效學、不良反應等方面存在著很大差異其適應癥即使在同類或同代(第一、二、三代頭孢菌素和喹諾酮類等)之間也有相當區(qū)別療程中不宜彼此混用或換

9、用。第20頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四-內酰胺類抗生素：青霉素類；頭孢菌素類；頭霉素類：單環(huán)內酰胺類：其他非典型-內酰胺類。第21頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四青霉素類：青霉素G； 苯氧青霉素：青霉素V；耐酶青霉素：甲氧西林、異惡唑類青霉素；廣譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林； 替卡西林、美洛西林、哌拉西林；抗G-菌青霉素：美西林、匹美西林、替莫西林。第22頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四頭孢菌素類：第一代頭孢菌素：頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢硫咪、頭孢氨芐；第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅；第三代頭孢菌素：頭孢

10、噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他定、頭孢哌酮；第四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟第23頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四頭霉素類：頭孢西??；頭孢美唑。第24頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四碳青霉烯類：亞胺培南/西司他定；帕尼培南；美羅培南。第25頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四氨基糖苷類：鏈霉素；卡那霉素；慶大霉素、妥布霉素；阿米卡星、荼替米星、依替米星；第26頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四大環(huán)內酯類：14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素；15元環(huán)：阿奇霉素；16元環(huán)：麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素。

11、第27頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四氟喹諾酮類： 對革蘭氏陰性菌具高度抗菌活性但對溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等的作用相對較差。 因此在呼吸系感染中不宜用于急性扁桃體炎、急性鼻竇炎、急性咽炎等,而適用于慢支炎、支氣管擴張等基礎上的支氣管或肺部感染。第28頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四第三代頭孢菌素： 頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢曲松等應選用于嚴重革蘭陰性桿菌感染，如用于金葡菌敗血癥則顯屬不當,并貽誤早期治療的時機。第29頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四氨基糖甙類：如慶大霉素、阿米卡星等對革蘭陽性菌的作用不強；且具耳腎

12、毒性；因此作為治療急性呼吸道感染的門診第一線用藥實屬不妥。第30頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四經驗治療藥物選擇：感染的類型、部位；藥物的抗菌活性、藥動學、藥效學、不良反應；藥源、價值與效益(cost/benefit)等而綜合考慮。第31頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四藥敏試驗的臨床意義：藥敏結果提供選擇藥物參考依據；藥敏結果獲知后是否調用藥仍應以經驗治療后的臨床效果為主要依據。第32頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥：新生兒：酶系發(fā)育不全、血漿蛋白結合藥物的能力較弱、腎小球濾過率較

13、低；因此若按兒童的給藥方案，新生兒的血藥濃度特別是游離血濃度必然偏高、血藥半減期也見延長，宜參照藥動學參數用藥；無條件單位可按日齡(0-7天和7天)調整劑量(酌減1/2-1/3)和(或)延長給藥間期(每日3-4次減為1-2次)。第33頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四新生兒、兒童用藥：氯霉素：灰嬰綜合征；磺胺藥：腦性核黃疽；四環(huán)素類：齒、骨胳發(fā)育不良和牙齒黃染；氟喹諾酮類：軟骨損害(動物)；氨基糖甙類、萬古霉素：血藥濃度監(jiān)測，以保證治療安全有效。第34頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四老年人：生理功能的減退和器官組織萎縮，胃腸吸收能力減少，易發(fā)生感染

14、性疾病尤其是嚴重細菌惑染；在抗菌藥物的療程中,不良反應的發(fā)生率高，藥物半減期也見延長；應用毒性較大抗菌藥物用量宜偏少并根據腎功能減退程度給予調整。第35頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四妊娠期：血漿容量增多，血流增速，腎血流量、腎小球慮過率和肌肝清除率均增加；導致主要通過腎清除的氨基糖甙類及大多數-內酰胺類等的清除加快。因此孕婦抗菌藥物用量需略高于一般常用量。第36頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四妊娠期：在妊娠全過程應以應用-內酰胺類，避免使用四環(huán)素類、紅霉素類等抗菌藥物；尚應避免應用氟喹諾酮類、復方SMZ-TMP、呋喃妥因等；權衡利弊后可慎使用氨

15、基糖甙類，萬古霉素；用異煙肼者需加用維生素B6。第37頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四肝功能減退：青霉素G、頭孢菌素、氟喹諾酮類、氨基糖甙類、萬古霉素不需調整劑量；主要經肝代謝或清除的藥物如氯霉素、利福平、異煙肼、紅霉素、二性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑等應避免使用。第38頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四肝功能減退：藥物經肝腎清除的藥物，肝腎功能均減退時血藥濃度將明顯升高，需減量應用。藥物主要經肝清除，肝病時雖清除減少但無明顯毒性反應發(fā)生，故酌減劑量后仍可應用。第39頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四腎功能減退：大多數抗

16、菌藥物經腎排泄,故腎功能減退對藥物在體內清除過程的影響最大。選用何種抗菌藥征應綜合考慮： 感染的嚴重程度 患者的腎功能減退狀況 藥物對腎毒性、病原菌的藥敏、藥物的其他排泄或清除途徑等。第40頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四腎功能減退：應進行血藥濃度監(jiān)測；由此制訂個體化給藥方案,這對氨基糖甙類尤為重要；腎功能損害程度以內生肌酐清除率較為可靠。第41頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四腎功能減退：劑量必須嚴格減少的抗菌藥物： 氨基糖甙類 萬古霉素 多粘菌素類(現已少用)等。第42頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四腎功能減退：避兔使用

17、四環(huán)素、呋喃類、磺胺藥、氯霉素： 四環(huán)素可加重氮質血癥 呋喃類可產生對神經系統(tǒng)的損害 磺胺藥易發(fā)生結晶尿和血尿 氯霉素的代謝物對骨髓具抑制作用。第43頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四免疫缺陷者感染的用藥：應及早選用廣譜、殺菌、高效、低毒的抗菌藥物進行經驗治療；符合廣譜殺菌、高效、低毒的藥物： -內酰胺類 泰能(亞胺培南-西司他丁) 氟喹諾酮等。第44頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四 細菌感染的經驗治療見仁見智？第45頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四真菌綠膿桿菌抗生素干預策略三代頭孢菌素克雷白菌屬大腸桿菌屬(產ESBLs)伊

18、米培南過度使用三,四代頭孢菌素不覆蓋腸球菌屬耐藥萬古霉素選擇耐萬古霉素腸球菌（VRE）不動桿菌屬過多應用抗生素干預策略Bernstein et al, Chest 1995第46頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四上呼吸道細菌感染：常見病原菌：肺炎球菌、流感桿菌、卡他莫拉氏菌、葡萄球菌、化膿性鏈球菌；首選藥物：青霉素、氨芐西林、紅霉素、SMZCO；選擇藥物：頭孢克羅、頭孢呋辛、氨芐西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉維酸、羅紅霉素。第47頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四支氣管炎（幼兒）：常見病原菌：呼吸道合胞病毒、腺病毒，繼發(fā)肺炎球菌、流感桿菌、卡他莫拉氏菌

19、；首選藥物：青霉素、氨芐西林、紅霉素；選擇藥物：頭孢克羅、頭孢呋辛、氨芐西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉維酸。第48頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四支氣管炎（成人）：常見病原菌：肺炎支原體、柯薩奇病毒、流感桿菌、百日咳桿菌。首選藥物：紅霉素類。選擇藥物：多西環(huán)素、頭孢克羅。第49頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四慢性支氣管炎：常見病原菌：流感桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌。首選藥物：青霉素、氨芐西林、紅霉素、SMZCO。選擇藥物：頭孢克羅、頭孢呋辛、氨芐西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉維酸。第50頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四成人肺

20、炎（院外感染）：常見病原菌：肺炎球菌、肺炎支原體。首選藥物：青霉素、氨芐西林。選擇藥物：大環(huán)內酯類、頭孢克羅、頭孢呋辛、氨芐西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉維酸。第51頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四成人肺炎（院內感染）：常見病原菌：G-桿菌、金葡菌（MRSA）、綠膿桿菌。首選藥物：哌拉西林+氨基糖甙類。選擇藥物：頭孢他定、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星、哌拉西林+他唑巴坦、亞胺培南，可與氨基糖甙類聯用。第52頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四吸入性肺炎：常見病原菌：腸桿菌科細菌、厭氧菌。首選藥物：哌拉西林+甲硝唑、慶大霉素+克林霉素或氯霉素。選擇藥物：第三代頭孢

21、菌素+甲硝唑、哌拉西林+他唑巴坦、亞胺培南，可與氨基糖甙類聯用。第53頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四腦膜炎（兒童）：常見病原菌：流感桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌。首選藥物：氨芐西林+氯霉素。選擇藥物：頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松。第54頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四腦膜炎（成人）：常見病原菌：肺炎球菌、腦膜炎球菌。首選藥物：青霉素（大劑量）。選擇藥物：氯霉素、頭孢曲松。第55頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四 膽道感染：常見病原菌：大腸桿菌等腸桿菌科細菌、腸球菌、厭氧菌。首選藥物：氨基糖甙類+氨芐西林/哌拉西林。選擇藥物：

22、頭孢哌酮/+舒巴坦，氟喹諾酮類。第56頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四 急性腎盂腎炎：常見病原菌：大腸桿菌、奇異變形桿菌、腸球菌屬。首選藥物：氟喹諾酮類。選擇藥物：哌拉西林+慶大霉素/丁胺卡那。第57頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四 骨髓炎（嬰幼兒）：常見病原菌：A、B組溶血性鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科細菌。首選藥物：苯唑西林/氯唑西林+哌拉西林。選擇藥物：第三代頭孢霉素。第58頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四骨髓炎（兒童、成人）：常見病原菌：金葡菌。首選藥物：苯唑西林，氯唑西林。選擇藥物：克林霉素+頭孢唑林，萬古霉素。第59頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四陰道炎：常見病原菌：念珠菌、陰道滴蟲。首選藥物：甲硝唑。選擇藥物：制霉素栓劑、咪康唑霜、克霉唑霜。第60頁，共65頁，2022年，5月20日，3點44分，星期四選用適當的給藥途徑、劑量和療程：各種給藥途徑各有其優(yōu)點和應用指征；宜按藥動學參數和“抗生素后效應”( PAE)制定給藥方案。bid(8am和4pm)、tid(8am、12am和4Pm