連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤課件

1、連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科羅克勤連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤1連續(xù)性血液凈化(continuous blood puri CBP的發(fā)展史 CBP原理 CBP技術(shù) CBP在ICU中的應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤2連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤2CBP的發(fā)展史 1960年 Scribner提出CRRT的概念 1977年 Kramer開始將CAVH應(yīng)用于臨床 1979年Bischoff和Doehr將CVVH應(yīng)用于臨床 1982年美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用 1983年 Lauer 系統(tǒng)論述CRRT理論 1984年Gero

2、nemus臨床應(yīng)用CAVHD 1988年Tam、Ronco臨床應(yīng)用CVVHD、CVVHDF 1992年Grootendorst提出HVHF 1995年第一屆國(guó)際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議統(tǒng)一命名為CRRT 1998年Ronco提出CHFD，Tetta提出CPFA 2000年提出將CRRT改為為連續(xù)性血液凈化(CBP)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤3CBP的發(fā)展史 1960年 Scribner提出CRRT CBP是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方法的總稱 CRRT(continuous renal replacement therapy)的定義采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種連續(xù)性血液凈化療法以代

3、替受損腎臟功能連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤4 CBP是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方法的CBP原理（一） CBP溶質(zhì)清除模式彌散：溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程。血液透析、血液透析濾過(guò)對(duì)流：液體在壓力梯度作用下通過(guò)半透膜的運(yùn)動(dòng)。血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)吸附：血液中的物質(zhì)吸附于透析膜表面。血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血液灌流、免疫吸附連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤5CBP原理（一） CBP溶質(zhì)清除模式連續(xù)性腎臟替代治療羅克影響CBP溶質(zhì)清除的因素透析器或?yàn)V器膜面積、膜材料、孔徑、膜的疏水性溶質(zhì)本身分子量、電荷特性、濃度梯度差、蛋白結(jié)合性、表觀分布容積治療參數(shù)時(shí)間、血流量、透析液流量

4、和總量、置換液流量和總量、治療模式病人因素連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤6影響CBP溶質(zhì)清除的因素透析器或?yàn)V器連續(xù)性腎臟替代治療羅克（1） CVVHD溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算 k(ml/min)=彌散系數(shù)（E） 透析液流量（Qd, ml/min） 透析液中溶質(zhì)濃度 E= 血液中溶質(zhì)濃度CBP原理（二）連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤7（1） CVVHD溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算CBP原理（二）連（2）后稀釋CVVH溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算K (ml/min) =篩系數(shù)(S) 置換液流量(Qr, ml/min) 流出濾液中溶質(zhì)濃度S= 血液中溶質(zhì)濃度CBP原理（三）連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤8CBP原理（三）連續(xù)性腎臟

5、替代治療羅克勤8（3）前稀釋CVVH溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算 K (ml/min) = 血流量(ml/min)篩系數(shù)(S) 置換液流量(ml/min) 血流量(ml/min)+置換液流量(ml/min)CBP原理（四）連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤9（3）前稀釋CVVH溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算 CBP水分清除凈脫水量相當(dāng)于尿量水分清除依靠跨膜壓清除速度與透析器或血濾器的超濾系數(shù)有關(guān)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤10CBP水分清除凈脫水量相當(dāng)于尿量連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤CBP技術(shù)模式 動(dòng)力泵 無(wú)輔助循環(huán)泵的CBP 單一血泵輔助的CBP CBP專用機(jī)器 治療模式 連續(xù)性緩慢超濾（SCUF） 日間CBP 連續(xù)性高

6、容量血液濾過(guò)(HVHF) 連續(xù)性高通量血液透析(CHFD) 連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(CPFA)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤11CBP技術(shù)模式 動(dòng)力泵連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤11治療模式濾器血流量ml/min透析液ml/min置換液CAVHD低通量501001050無(wú)CVVHD低通量1003001050無(wú)CAVH高通量50100無(wú)低CVVH高通量100300無(wú)低CAVHDF高通量 501001030低CVVHDF高通量 1003001030低HVHF 高通量 200300 無(wú) 100ml/kg/h, 75L/dCHFD 高通量 100300 50100 無(wú)SCUF 高通量 50200 無(wú) 無(wú)CPF 血漿

7、分離器 50150 無(wú) 膠體液CPFA 血漿分離器 50150 無(wú) 無(wú)或少量連續(xù)性血液凈化治療模式連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤12治療模式濾器血流量ml/min透析液ml/min置換液CAVCBP示意圖 CVVH 補(bǔ)液(泵) 前稀釋 后稀釋血液(泵) 泵 濾出液(泵)血濾器連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤13CBP示意圖 CVVH 補(bǔ)液(泵)血濾器連連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤14連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤14CBP示意圖CVVHD血液(泵)泵 濾出液(泵） 透析液(泵）血液透析器連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤15CBP示意圖CVVHD血液透析器連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤CBP示意圖CVVHDF肝素泵 補(bǔ)液(泵)血液(

8、泵) 濾出液(泵) 透析液(泵)血濾器連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤16CBP示意圖CVVHDF肝素泵血濾器連續(xù)性腎臟替代治療羅CBP示意圖CPFA血液(泵)泵 濾出血漿(泵）血漿分離器免疫吸附器連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤17CBP示意圖CPFA血漿分離器免疫吸附器連續(xù)性腎臟替代治CBP的技術(shù)濾器的選擇普通透析器血濾器高通量透析器血管通路頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管直接動(dòng)靜脈穿刺抗凝技術(shù)全身肝素化局部肝素化低分子量肝素枸櫞酸抗凝無(wú)抗凝劑置換液或透析液的配制液體平衡的控制治療劑量的確定連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤18CBP的技術(shù)濾器的選擇抗凝技術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤1血管通路臨時(shí)性血管通路直接穿

9、刺法：足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等深靜脈置管：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈永久性血管通路動(dòng)靜脈外瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺永久性右心導(dǎo)管連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤19血管通路臨時(shí)性血管通路連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤19CBP的抗凝技術(shù)普通肝素低分子量肝素枸櫞酸抗凝無(wú)抗凝劑連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤20CBP的抗凝技術(shù)普通肝素連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤20抗 凝 技 術(shù)抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子X(jué)a的活性，抗血栓作用強(qiáng)枸櫞酸：絡(luò)合鈣離子前列環(huán)素：激活血小板膜上的腺苷環(huán)化酶，抑制血小板黏附和聚集絲氨酸蛋白酶抑制劑連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤21抗 凝 技 術(shù)抗

10、凝原理連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤21 肝素抗凝適應(yīng)癥：無(wú)出血傾向、近期無(wú)活動(dòng)性出血、凝血功能正常、肝功能良好優(yōu)點(diǎn)：抗凝確切，簡(jiǎn)便、便宜，易于監(jiān)測(cè)，護(hù)士熟悉，魚精蛋白可拮抗，半衰期短缺點(diǎn)：導(dǎo)致或加重出血危險(xiǎn)性高全身肝素化肝素生理鹽水預(yù)沖濾器和管道首劑510u/kg維持劑量515u/ h / kg維持濾器后凝血時(shí)間在正常值的140%200%過(guò)量給予魚精蛋白拮抗抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤22 肝素抗凝抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤22 低分子量肝素抗凝適應(yīng)癥：輕度出血傾向、輕度凝血功能或肝功能障礙，手術(shù)前優(yōu)點(diǎn)：減少出血缺點(diǎn)：安全性、有效性未定，不易監(jiān)測(cè)，魚精蛋白拮抗差，半衰期長(zhǎng)，仍

11、有出血危險(xiǎn)，價(jià)格昂貴具體方法 20mg+NS 1000ml預(yù)沖管道和濾器首劑1040mg維持劑量1020mg，q46h 監(jiān)測(cè)Xa因子活性過(guò)量可用魚精蛋白拮抗抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤23 低分子量肝素抗凝抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅 枸櫞酸抗凝 4%枸櫞酸鈉溶液500ml，循環(huán)沖洗濾器20分鐘啟動(dòng)血泵濾器前輸入枸櫞酸(血流量的15%)，約200ml/h濾器后輸入鈣劑(20 g葡萄糖酸鈣溶解于1 000ml 5葡萄糖液)，速度取決于血鈣濃度血鈣0.91.0mmo1/L， 輸入速度70ml/h血鈣1.01.1mmol/L，速度60m1/h依據(jù)靜脈端血APTT值、透析器及管路凝血情

12、況、血鈣、碳酸氫根濃度 調(diào)整枸櫞酸鈉、鈣劑的速度抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤24 枸櫞酸抗凝抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤2 無(wú)抗凝劑適應(yīng)癥：出血傾向、凝血功能或肝功能障礙、活動(dòng)性出血、手術(shù)前后優(yōu)點(diǎn)：無(wú)出血危險(xiǎn)缺點(diǎn)：濾器凝血具體方法5 00010 000u/L肝素生理鹽水浸泡濾器和管道啟動(dòng)血泵引血，丟棄肝素生理鹽水透析中每1520分鐘生理鹽水100200ml沖洗管道抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤25 無(wú)抗凝劑抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤25CBP的置換液和透析液（1） 要求：無(wú)菌、致熱原，內(nèi)毒素0.03IU/ml 原則：血漿濃度正常的物質(zhì)，如鈉、氯、糖，其置

13、換液、透析液濃度應(yīng)接近生理濃度血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì)，如碳酸氫根、鈣、鎂，其置換液、透析液濃度應(yīng)高于生理濃度血漿濃度高或不斷產(chǎn)生的物質(zhì)，如鉀，其置換液、透析液濃度應(yīng)低于生理濃度連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤26CBP的置換液和透析液（1） 要求：無(wú)菌、致熱原，內(nèi)毒素42.8ml/ h/kg ）高容量血液濾過(guò)（HVHF）（50L/d）才可降低血漿細(xì)胞因子國(guó)內(nèi)南京軍區(qū)總醫(yī)院CBP治療SAP常用劑量96L/24hCBP的治療劑量(2)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤32單純ARF，需要的治療劑量小CBP的治療劑量(2)連續(xù)性腎CBP在ICU的臨床應(yīng)用清除體內(nèi)代謝廢物、毒物糾正水電解質(zhì)紊亂確保營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腎功能

14、恢復(fù)清除細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤33CBP在ICU的臨床應(yīng)用清除體內(nèi)代謝廢物、毒物連續(xù)性腎臟CBP的特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：低血壓、心功能不穩(wěn)定患者 超濾率0.35ml/min/kg，低血壓 超濾率0.6ml/min/kg，低血壓高達(dá)60%緩慢、穩(wěn)定地糾正酸堿平衡溶質(zhì)清除率高更好的營(yíng)養(yǎng)支持和靜脈用藥保障 ARF需熱量125146kJ/kg.d，氨基酸1.51.7g/kg.d清除炎癥介質(zhì) 有效清除的條件：體外清除量與總體含量相比有意義體外清除與體內(nèi)清除有意義體外清除對(duì)控制疾病有意義連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤34CBP的特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：低血壓、心功能不穩(wěn)定患者連續(xù)性CBP在ICU腎

15、臟疾病中的應(yīng)用腎功能衰竭治療性CBP，替代腎臟功能，糾正水電解質(zhì)紊亂，清除小分子溶質(zhì)：代謝終產(chǎn)物、毒物，確保營(yíng)養(yǎng)支持，避免腎臟進(jìn)一步的損害 伴心血管不穩(wěn)定的ARF伴高分解代謝的ARF伴腦水腫的ARF伴MODS的ARF伴上述情況的CRF無(wú)伴上述情況的ARF？連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤35CBP在ICU腎臟疾病中的應(yīng)用腎功能衰竭治療性CBP，CBP在ICU非腎臟疾病中的應(yīng)用 以小分子物質(zhì)為清除目標(biāo)，療效肯定清除水分，維持液體平衡糾正電解質(zhì)平衡紊亂，酸堿平衡紊亂頑固性充血性心力衰竭水溶性毒物中毒連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤36CBP在ICU非腎臟疾病中的應(yīng)用 以小分子物質(zhì)為清除目標(biāo)，CBP在ICU非腎臟疾

16、病中的應(yīng)用 以中、大分子物質(zhì)為清除目標(biāo)維持體液平衡改善血流動(dòng)力學(xué)：液體平衡、外周血管阻力、炎癥介質(zhì)清除清除炎癥介質(zhì)：CBP能清除大量炎癥介質(zhì)對(duì)SIRS,ARDS,MODS和急性壞死性胰腺炎等疾病的病理、生理產(chǎn)生影響影響免疫應(yīng)答連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤37CBP在ICU非腎臟疾病中的應(yīng)用 以中、大分子物質(zhì)為清除目CBP在ICU的應(yīng)用 丁峰等13例，3臟器衰竭以上，APACHEII評(píng)分：2135濾器：F60模式：前稀釋法肝素抗凝：首劑20mg，追加48mg/h低分子量肝素：首劑2500u，追加500u/h置換速度：30004000ml/hHVHF時(shí)間：12140h效果：血IL-1、IL-6、TNF

17、-明顯下降7例存活連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤38CBP在ICU的應(yīng)用 丁峰等連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤38CBP在ICU中的應(yīng)用 中山一院23例，APACHEII平均評(píng)分 28.5，呼吸機(jī)18例CVVH，2-17d、置換液量（57.813.2）L/d CVVHDF，2-8d，置換量（21.39.7） L/dScr、BUN、PH值、HCO-3等控制良好Scr 150-500mol/L，BUN 10-30mmol/L8例存活連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤39CBP在ICU中的應(yīng)用 中山一院連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤3連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤40連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤40連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤41連續(xù)性腎臟

18、替代治療羅克勤41連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤42連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤42連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤43連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤43 SIRS、MODS是ICU中發(fā)生ARF的最常見原因感染創(chuàng)傷、SIRS、MODS是一動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染或損傷，起點(diǎn)是SIRS ，SIRS貫穿于始終，終點(diǎn)是MODS導(dǎo)致SIRS、MODS的最常見原因?qū)е翴CU患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率4080%多數(shù)患者發(fā)展為難治性休克CBP在SIRS中的應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤44 SIRS、MODS是ICU中發(fā)生ARF的最常見原因CB 炎癥介質(zhì)在SIRS、MODS發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用細(xì)胞因子瀑布反應(yīng)(TNF、I

19、L-1、IL-6等）補(bǔ)體瀑布反應(yīng)(C3a、C5a)凝血瀑布反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞活化和損傷PBMC、中性粒細(xì)胞活化 組織器官損傷CBP在SIRS中的應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤45 炎癥介質(zhì)在SIRS、MODS發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用CBP在CBP在SIRS中的應(yīng)用 SIRS促炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)的平衡內(nèi)毒素,TNF,IL-1 敗血癥 IL-4, IL-10, IL-11 IL-6,IL-8,NO, 創(chuàng)傷 IL-13,PGE2, 等白三烯,前列腺素 胰腺炎 燒傷 促炎癥反應(yīng) 抗炎癥反應(yīng) SIRS 微循環(huán)異常 缺血/再灌注 毒性介質(zhì) MODS Bone 1998連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤46CBP在SIRS中的

20、應(yīng)用 SIRS促炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)的 MODS免疫功能失調(diào)理論階段1：局部反應(yīng)，促炎和抗炎反應(yīng)平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定階段2：炎癥介質(zhì)釋放進(jìn)循環(huán)中，促炎和抗炎反應(yīng)平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定階段3：SIRS，促炎癥介質(zhì)過(guò)度合成和釋放階段4；CARS，抗炎癥介質(zhì)過(guò)度合成和釋放，免疫功能低下階段5：MARS，過(guò)度炎癥反應(yīng)與免疫功能低下并存CBP在SIRS中的應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤47 MODS免疫功能失調(diào)理論CBP在SIRS中的應(yīng)用連續(xù)性腎 抗炎癥介質(zhì)治療可能有助于改善SIRS、MODS的預(yù)后對(duì)抗已生成的炎癥介質(zhì)(TNF、IL-1、IL-6等）阻斷SIRS的持續(xù)和強(qiáng)化臨床試驗(yàn)28項(xiàng)跨國(guó)多中心、隨機(jī)對(duì)照的大宗抗

21、炎癥介質(zhì)臨床試驗(yàn)均未取得成功，如非選擇性NO合成酶抑制劑、可溶性TNF受體、抗內(nèi)毒素單克隆抗體CBP在SIRS中的應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤48 抗炎癥介質(zhì)治療可能有助于改善SIRS、MODS的預(yù)后CBCBP在SIRS中的應(yīng)用原理（1） 尿毒癥是以腎臟為主的多器官衰竭，多種已知和未知物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致自身中毒 清除毒性產(chǎn)物，機(jī)體可以維持生存連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤49CBP在SIRS中的應(yīng)用原理（1） 尿毒癥是以腎臟為主的多CBP在SIRS中的應(yīng)用原理（2） SIRS由感染、創(chuàng)傷或毒素等引起的，機(jī)體細(xì)細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)過(guò)度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎性介質(zhì)，參與MODS的病理生理過(guò)程 兩者臨床狀

22、態(tài)可用“體液理論”來(lái)解釋，故推測(cè)SIRS與尿毒癥有諸多相似之處，如能從血液中清除毒性物質(zhì)對(duì)SIRS可能有利連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤50CBP在SIRS中的應(yīng)用原理（2） SIRS由感染、創(chuàng)傷或CBP在SIRS治療中的應(yīng)用目標(biāo) 改善敗血癥和SIRS的預(yù)后清除細(xì)胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8) 清除心肌抑制因子 改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 吸附D因子,阻止補(bǔ)體活化連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤51CBP在SIRS治療中的應(yīng)用目標(biāo) 改善敗血癥和SIRS的預(yù)CBP對(duì)炎癥介質(zhì)的清除的動(dòng)物研究1992年Grootendorst et al（Intensive Care Med, 1992, 18: 235

23、）：豬內(nèi)毒素休克模型 HVHF：6L/h明顯改善動(dòng)脈血壓、心輸出量HVHF濾液可誘發(fā)健康豬產(chǎn)生膿毒血癥提示HVHF可清除有毒的可溶性物質(zhì)1993年Lee et al (Crit Care Med 1993, 21: 914)：葡萄球菌性敗血癥動(dòng)物模型HVHF改善血流動(dòng)力學(xué)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤52CBP對(duì)炎癥介質(zhì)的清除的動(dòng)物研究1992年GrootendoCBP對(duì)炎癥介質(zhì)清除的臨床研究（1）1984 Coraim et al銅仿膜 心肌抑制因子 ，對(duì)流清除1993 Pascual et alPAN/AN69 D因子 80%：吸附占95%PMMA D因子50%：吸附占85%醋酸纖維素膜 D因子

24、10%1996 Gasche et alPAN（CVVH） D因子，吸附PA D因子無(wú)變化連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤53CBP對(duì)炎癥介質(zhì)清除的臨床研究（1）1984 Coraim CBP對(duì)炎癥介質(zhì)清除的臨床研究（2）1997 Slivester et alPAND因子，吸附PSD因子1993 Lonnemann et al PANTNF，吸附PSTNF，吸附1993Millar et alPANTNF、IL-8，吸附或?qū)α鱌STNF，吸附對(duì)流；IL-8，對(duì)流連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤54CBP對(duì)炎癥介質(zhì)清除的臨床研究（2）1997 SlivestCBP對(duì)炎癥介質(zhì)清除的臨床研究（3）1997 Silvester et alPANIL-6, IL-8，吸附PS同PAN2000 季大璽P