重癥患者氣道管理學(xué)習(xí)課件

1、重癥患者的氣道管理1重癥患者的氣道管理121生命對于每個人來說只有一次ICU的安全呼吸道通暢、有效通氣氣道管理重癥醫(yī)生的重要職責(zé)疾病的治療應(yīng)在保持呼吸道通暢的條件下 安全是ICU永恒的主題21生命對于每個人來說只有一次安全是ICU永恒的主題31.概述2.氣道評估3.人工氣道的類型4.人工氣道的管理5.緊急情況的處理主要內(nèi)容31.概述主要內(nèi)容4自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤、防止誤吸、咳嗽以及維護(hù)氣管的功能。 人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。概述4自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤、防止誤吸、咳嗽以及維護(hù)氣管51543年Vesalius報道經(jīng)氣管造口處置入空心

2、蘆葦桿等以吹氣使肺膨脹的方法救治患者，首次提出了人工氣道的概念；1667年 Hooke進(jìn)行的動物狗實驗進(jìn)一步證實了經(jīng)氣管切開置管吹氣可以挽救患者的生命，人工氣道的概念和意義應(yīng)用于危重癥患者的復(fù)蘇治療； 1880年Macewen認(rèn)識到經(jīng)過聲門進(jìn)行氣管插管替代氣管切開術(shù)，可以減少對患者的損傷；而導(dǎo)絲的使用使氣管插管難度降低。1909年由Jackson首先對氣管切開技術(shù)進(jìn)行了相應(yīng)的改良，標(biāo)志現(xiàn)代氣管切開術(shù)的開始。 1944年Rowbotham研制了帶氣囊氣管插管，減少了氣道誤吸并保證了正壓通氣的順利進(jìn)行，2O世紀(jì)8O年代末期高容低壓氣囊的研制成功取代了低容高壓氣囊，使得長期帶管成為可能。概述5154

3、3年Vesalius報道經(jīng)氣管造口處置入空心蘆葦桿等6 什么是人工氣道？6 什么是人工氣道？7預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢。對于意識不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺。便于呼吸道分泌物的吸引清除。為機(jī)械通氣提供一封閉的通道。建立人工氣道的主要目的7預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢。建立人工氣道的主要81.上呼吸道梗阻2.保護(hù)呼吸道以防止誤吸3.作為清除呼吸道內(nèi)積聚分泌物與痰液的通道4.呼吸功能不全或衰竭需要機(jī)械通氣著5.意識障礙及神經(jīng)功能障礙6.手術(shù)麻醉人工氣道建立的適應(yīng)癥81.上呼吸道梗阻人工氣道建立的適應(yīng)癥91.位置不正確2.氣道出血、痰/血堵塞3.濕

4、化問題、局部黏膜壞死4.氣管食管瘺5.套囊漏氣、意外拔管6.口腔潰瘍7.鼻竇炎8.院內(nèi)交叉感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎9.其它（語言交流及自尊）人工氣道應(yīng)用過程中存在各種問題對人工氣道進(jìn)行管理重要性91.位置不正確人工氣道應(yīng)用過程中存在各種問題對人工氣道進(jìn)行101.概述2.氣道評估3.人工氣道的類型4.人工氣道的管理5.緊急情況的處理主要內(nèi)容101.概述主要內(nèi)容111.立即建立人工氣道:如呼吸、循環(huán)停止；2.緊急建立人工氣道：如呼吸功能衰竭；3.比較急迫建立人工氣道：如意識障礙伴痰液引流不暢。氣道評估氣道評估對重癥患者十分必要！111.立即建立人工氣道:如呼吸、循環(huán)停止；氣道評估氣道評估121.疾病診

5、斷（呼吸衰竭病因重要）2.呼吸狀況（頻率、咽反射等）3.氣道保護(hù)能力4.氣道阻塞程度5.皮膚黏膜損傷6.意識狀態(tài)氣道評估內(nèi)容121.疾病診斷（呼吸衰竭病因重要）氣道評估內(nèi)容131.概述2.氣道評估3.人工氣道的類型4.人工氣道的管理5.緊急情況的處理主要內(nèi)容131.概述主要內(nèi)容14氣道類型開放呼吸道人工氣道的建立根據(jù)患者選擇合適的類型14氣道類型開放呼吸道人工氣道的建立根據(jù)患者選擇合適的類型15人工氣道分類人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道。上人工氣道包括口咽道和鼻咽氣道；下人工氣道包括氣管插管和氣管切開。15人工氣道分類人工氣道是為了保

6、證氣道通暢而在生理氣道與其他16人工氣道分類口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩雙腔通氣道氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管 氣管切開 環(huán)甲膜穿刺16人工氣道分類口咽通氣道17口咽通氣管易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性風(fēng)險容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙的損傷放置不當(dāng)可加重梗阻17口咽通氣管易插入，使用方便且迅速18鼻咽通氣管利于口腔護(hù)理，無惡心及嘔吐病人耐受性好，避免損傷舌牙鼻粘膜潰瘍壞死導(dǎo)管易滑進(jìn)食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機(jī)制障礙和腦脊液鼻漏者禁用鼻咽腔感染禁用鼻中隔畸形著禁用18鼻咽通氣管利于口腔護(hù)理，無惡心及嘔吐19喉罩

7、通氣適應(yīng)癥： 20世紀(jì)英國首先應(yīng)用 無返流誤吸風(fēng)險手術(shù)麻醉 緊急氣道處理和心肺腦復(fù)蘇喉罩喉罩通禁忌應(yīng)癥：返流誤吸風(fēng)險者 張口度過?。?cm 咽喉部感染 咽喉部血管瘤 咽喉部損傷 通氣壓力需要25cmH2O的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人19喉罩通氣適應(yīng)癥： 20世紀(jì)英國首先應(yīng)用喉罩喉罩通禁忌應(yīng)癥20喉罩硅膠制成 可反復(fù)使用50次以上隔柵狀設(shè)計充氣套囊30度夾角設(shè)計并發(fā)癥：咽喉部不適語音障礙返流誤吸20喉罩硅膠制成 隔柵狀設(shè)計充氣套囊30度夾角設(shè)計并發(fā)21經(jīng)口氣管插管操作簡單，可在緊急情況下直觀導(dǎo)管，可置入相對較粗的導(dǎo)管，吸痰容易并發(fā)癥少導(dǎo)管固定不安全，易移位、脫出清醒病人不易耐受、牙墊增加病人的不適口腔

8、護(hù)理困難影響吞咽功能，不能經(jīng)口進(jìn)食氣囊充氣后會阻斷發(fā)聲，影響溝通21經(jīng)口氣管插管操作簡單，可在緊急情況下直觀導(dǎo)管，可置入相對22經(jīng)口氣管插管氣管插適應(yīng)證：氣道阻塞時保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物； 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機(jī)械通氣； 呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇； 氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件； 特殊部位手術(shù)難以保持呼吸道通暢者。22經(jīng)口氣管插管氣管插適應(yīng)證：氣道阻塞時保持呼吸道通暢，消除23經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管位置判斷：直視下進(jìn)入聲門 壓胸導(dǎo)管口有氣流 人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診 雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音 吸氣時管壁清亮，呼氣時可見 “白霧” 如有自主呼吸，可見呼吸囊隨呼

9、吸運動 ETCO2可確診23經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管位置判斷：直視下進(jìn)入聲門24經(jīng)鼻氣管插管易于固定且相對安全病人多能耐受易于口腔護(hù)理不會發(fā)生病人咬住氣管插管的危險操作較復(fù)雜，不易迅速置入導(dǎo)管使用持管鉗將導(dǎo)管氣管夾至破裂而需更換導(dǎo)管24經(jīng)鼻氣管插管易于固定且相對安全25易于固定且安全多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人易于口腔護(hù)理病人可進(jìn)食導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰解剖死腔相對減少，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流氣管切開25易于固定且安全氣管切開26操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護(hù)理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥多 出血 皮下氣腫 縱膈氣腫 氣胸 切口感染氣管切開短期內(nèi)不能撤出人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇

10、或更換為氣管切開！26操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大氣管切開短期內(nèi)不能撤出人工氣道的患者應(yīng)27緊急情況插管困難會厭水腫頸椎損傷引起呼吸道受損者咽喉骨折環(huán)甲膜穿刺27緊急情況環(huán)甲膜穿刺281.概述2.氣道評估3.人工氣道的類型4.人工氣道的管理5.緊急情況的處理主要內(nèi)容281.概述主要內(nèi)容29人工氣管的管理管理目的： 是使病人氣道通暢、進(jìn)行有效引流和/或機(jī)械通氣治療，保證肺的氧合，防止肺部感染29人工氣管的管理管理目的：30氣囊壓的監(jiān)測持續(xù)聲門下吸引氣道濕化霧化吸入呼吸機(jī)管路的更換吸痰排痰方法膨肺吸痰人工氣管的管理30氣囊壓的監(jiān)測人工氣管的管理31氣道管理氣囊壓力氣囊壓力:25-30mmHg推薦使用壓力表測

11、量氣囊壓力氣囊是否需要定期放棄？31氣道管理氣囊壓力氣囊壓力:25-30mmHg氣囊是否需32以往認(rèn)為，氣囊常規(guī)定時放氣-充氣，防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管黏膜損傷。目前認(rèn)為：氣囊放氣是不需要的，原因主要基于以下幾點；1、氣囊放氣后，1小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管已難以恢復(fù)，放氣10分鐘不可能恢復(fù)局部血流；2、聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，增加了誤吸的可能性；3、目前用的插管，套管為高容低壓氣囊，對氣管黏膜的損傷?。?、氣囊放氣導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此重癥患者不能耐受氣囊放氣。 氣道管理氣囊壓力32以往認(rèn)為，氣囊常規(guī)定時放氣-充氣，防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管黏33長期進(jìn)行機(jī)械通氣患

12、者中持續(xù)聲門下吸引可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生；建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。持續(xù)聲門下吸引33長期進(jìn)行機(jī)械通氣患者中持續(xù)聲門下吸引可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎34呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時更換。呼吸機(jī)管道的更換34呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時更換。呼吸機(jī)管道35氣道濕化包括主動濕化和被動濕化：主動濕化指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕；被動濕化：指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水分進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。要求近端氣道溫度達(dá)37，相對濕度100%。機(jī)械通氣是應(yīng)實施氣道濕化。氣道濕化35氣道濕化包括主動濕化和被動濕化：氣道濕化36氣道濕

13、化重要性氣道濕化不足可引起： 破壞氣道纖毛和黏液腺 假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化 基底膜破壞 氣道、支氣管黏膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性36氣道濕化重要性氣道濕化不足可引起：37有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化主動濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的舒適度主動濕化建議濕度水平在33-44H2O/L，Y型接頭處氣體溫度在34-41之間，相對濕度為100%。不主張無創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動濕化氣道濕化美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南（2012）37有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化氣道濕化美國呼吸治療協(xié)會臨床38間斷氣管內(nèi)滴注法霧化吸入：是利用氣流或超聲波為動力，將濕化撞擊成微細(xì)顆粒懸浮于氣流中進(jìn)入呼吸道氣道沖洗 間斷濕化法

14、38間斷氣管內(nèi)滴注法間斷濕化法39持續(xù)氣管內(nèi)滴注法：輸液管法、微量泵注射法、輸液泵法、密閉式吸痰管濕化電熱恒溫濕化法：呼吸機(jī)上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器使吸入的溫度維持在32-37 。熱量和溫度交換器：即人工鼻、由吸水材料和親水化合物構(gòu)成，氯化鋰具有結(jié)合化學(xué)水和儲熱作用。 持續(xù)濕化法39持續(xù)氣管內(nèi)滴注法：輸液管法、微量泵注射法、輸液泵法、密閉40在室內(nèi)放置大量熱水任其自然蒸發(fā)，使?jié)駳獠紳M全病室。采用拖地、灑水等方式經(jīng)常濕潤地面，維持室內(nèi)溫度22 ，相對濕度60%。加濕器。 空氣濕化40在室內(nèi)放置大量熱水任其自然蒸發(fā)，使?jié)駳獠紳M全病室。空氣濕41無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液

15、極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。NS：等滲，維持纖毛功能，較常用。但因蒸發(fā)后形成高鹽環(huán)境，加重局部刺激及脫水，所以不作常規(guī)滴藥。0.45%氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。1.25%碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可軟化痰痂，時痰液變稀薄，濕化效果可靠。濕化液選擇41無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液42氣道濕化濕化標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過呼吸管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢；濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液快），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音；濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人

16、煩躁不安，發(fā)紺加重。42氣道濕化濕化標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過呼吸管43吸痰壓力：吸引負(fù)壓400-500mmHg，（小兒200-300mmHg）以免損傷氣道黏膜。吸痰時間：一次吸痰時間15s吸痰順序:氣管鼻咽腔吸痰手法:關(guān)負(fù)壓植入吸痰管開負(fù)壓吸痰輕輕外提吸痰注意：無菌操作 防止缺氧 吸痰管選擇 氣道濕化 吸痰負(fù)壓43吸痰壓力：吸引負(fù)壓400-500mmHg，（小兒200-44有效咳嗽叩擊法（拍背吸痰）震動排痰儀體位引流藥物：氨溴索、溴己新排痰吸痰44有效咳嗽排痰吸痰45氣囊膨肺吸痰呼吸機(jī)膨肺吸痰（肺復(fù)張）注意：肺大泡、肺氣腫、氣胸、顱內(nèi)壓患者慎用膨肺吸痰45氣囊膨肺吸痰膨肺吸痰461.概述2.氣道評估3.人工氣道的類型4.人工氣道的管理5.緊急情況的處理主要內(nèi)容461.概述主要內(nèi)容47機(jī)械因素 呼吸機(jī)故障 呼吸機(jī)參數(shù)不合適患者因素 疾病或病理狀態(tài)導(dǎo)致呼吸頻率增快、人機(jī)對抗 患者無咳痰反射、痰液聚集：鎮(zhèn)靜過深？原發(fā)病？ 長時間未吸痰，或每次吸痰不充分，痰液堵塞 氣道濕化不到位，痰痂堵塞 。氧合下降的處理47機(jī)械因素氧