重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持培訓(xùn)課件

1、供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。向“調(diào)控應(yīng)激狀態(tài)下、免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)”方向拓展。營(yíng)養(yǎng)支持的目的10/9/20221重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。重癥患者的代謝與營(yíng)養(yǎng)改變特點(diǎn)應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體分解代謝增加能量與蛋白質(zhì)消耗與需求量增加10/9/20222重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的代謝與營(yíng)養(yǎng)改變特點(diǎn)應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體分解代謝增加10/營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估1.體重指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高2（m2）BMI(kg/m2)營(yíng)養(yǎng)狀況30肥胖10/9/20223重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估1.體重指數(shù)（BMI

2、）BMI(kg/m2)營(yíng)養(yǎng)狀實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1.內(nèi)臟蛋白測(cè)定蛋白質(zhì)正常輕度營(yíng)養(yǎng)不良中度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良白蛋白（g/L）35502835212721轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）241.5211.51前白蛋白（mg/L）10040050100501005010/9/20224重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1.內(nèi)臟蛋白測(cè)定蛋白質(zhì)正常輕度營(yíng)養(yǎng)不良中度營(yíng)養(yǎng)不良2.氮平衡測(cè)定：氮平衡24h總?cè)氲?總出氮量尿氮+（34）3.功能測(cè)量：握力、肌電刺激檢測(cè)、呼吸功能測(cè)定、免疫功能測(cè)定等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)10/9/20225重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持2.氮平衡測(cè)定：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)10/3/20225重癥患者腸內(nèi)和營(yíng)養(yǎng)支持方法1、

3、營(yíng)養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）大量循證醫(yī)學(xué)表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理，更能保護(hù)腸粘膜完整性、防治腸道細(xì)菌移位、降低腸源性感染和支持腸道免疫系統(tǒng)。10/9/20226重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持方法1、營(yíng)養(yǎng)支持途徑10/3/20226重癥患者腸內(nèi)2.營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)經(jīng)過(guò)早期復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)與內(nèi)環(huán)境失衡得以糾正后，應(yīng)及早（2448h后）開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療。10/9/20227重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持2.營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)10/3/20227重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支3.能量消耗與供給早期供給2025kcal/(kgd)，蛋白質(zhì)1.21.5g/(kgd)氨基酸0.20.25g/(kgd

4、)；應(yīng)激改善后熱量可增至3035kcal/(kgd)早期“允許性低熱卡”，避免超負(fù)荷能量供給加重應(yīng)激早期出現(xiàn)的代謝紊亂10/9/20228重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持3.能量消耗與供給10/3/20228重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)重癥患者體重判斷易產(chǎn)生偏差，可采用理想體重計(jì)算或預(yù)測(cè)體重計(jì)算方法：預(yù)測(cè)體重（PBW）：男性：50+0.91（H-152.4）女性：45.5+0.91（H-152.4）據(jù)此計(jì)算基礎(chǔ)代謝的能量消耗（BEE）男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8*W+5*H-6.8*A女性：BEE（kcal/24h）=66.5+9.6*W+5*H-1.9*A-4.7*A其中，W為體

5、重（kg），H為身高（cm），A為年齡10/9/20229重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者體重判斷易產(chǎn)生偏差，可采用理想體重計(jì)算或預(yù)測(cè)體重計(jì)算腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。原則：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2003： 10/9/202210重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸

6、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）定義：EN 的特點(diǎn)為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。200210/9/202211重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持EN 的特點(diǎn)為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)內(nèi)毒素及細(xì)菌 （損害）腸粘膜屏障 （對(duì)抗

7、損害 ） 內(nèi)毒素 & 細(xì)菌腸粘膜屏障損傷與細(xì)菌移位1.5 kg20 m2通過(guò)淋巴管或血管的移位對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用住院時(shí)間G A L T10/9/202212重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)毒素及細(xì)菌腸粘膜屏障 內(nèi)毒素 & 細(xì)菌腸粘膜屏障損傷與PNENENPN80%20%20%80%70年代美國(guó)EN與PN的應(yīng)用比例90年代ENPN10%90%2000年10/9/202213重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持PNENENPN80%20%20%80%70年代美國(guó)EN與PEN 適應(yīng)證 1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；營(yíng)養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療

8、或放療時(shí)、畏食、抑郁癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺(jué)喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。200210/9/202214重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持EN 適應(yīng)證 1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。蔣朱明，吳蔚EN 適應(yīng)證2、胃腸道疾病。胃腸道瘺：炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);短腸綜合征;消化道憩室疾病。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。200210/9/202215重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持EN 適應(yīng)證2、胃腸道疾病。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，EN 適應(yīng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患

9、者;5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持； 蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。200210/9/202216重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持EN 適應(yīng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;蔣朱明，吳蔚然。腸EN 適應(yīng)證9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的 營(yíng)養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。200210/9/2022

10、17重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持EN 適應(yīng)證9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒蔣朱明，吳蔚然。EN 禁忌證 1、 小腸廣泛切除后早期(1 個(gè)月內(nèi)) 和空腸瘺；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡200ml，改變途徑（幽門(mén)下）10/9/202236重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持返流和誤吸 原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能消化道反應(yīng)惡心、嘔吐； 10-20腹脹、腹痛；導(dǎo)管

11、相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率為30，ICU超過(guò)60藥物相關(guān)的腹瀉：H2受體阻斷劑、 抗生素、 抗心律失常藥物、10/9/202237重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持消化道反應(yīng)惡心、嘔吐； 10-2010/3/202237重代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見(jiàn)（靜脈輸液過(guò)多)糖代謝異常：高血糖多見(jiàn)（ 10-30 ）再喂養(yǎng)綜合征 ：長(zhǎng)期禁食的患者在開(kāi)始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。10/9/202238重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見(jiàn)（靜脈輸液過(guò)多)10/優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用措施重癥患者EN時(shí)宜采用持續(xù)泵入方式：相對(duì)間斷分次注射而言，更為安全和容易耐受對(duì)于返流、誤吸風(fēng)

12、險(xiǎn)高的患者，宜選擇經(jīng)小腸喂養(yǎng)方式體位：保持上胸部抬高30監(jiān)測(cè)胃殘留量和應(yīng)用胃腸促動(dòng)力藥物監(jiān)測(cè)血糖對(duì)EN耐受性降低、營(yíng)養(yǎng)量不足者可考慮聯(lián)合PN10/9/202239重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用措施重癥患者EN時(shí)宜采用持續(xù)泵入方式：相對(duì)間腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）適應(yīng)癥：不能耐受EN或EN禁忌的患者，包括：1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征：廣泛小腸切除7080；小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；放射性腸炎，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天。 3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

13、，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。 5.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等。10/9/202240重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）適2.營(yíng)養(yǎng)素及其需要量碳水化合物(4kcal/g)：非蛋白質(zhì)熱量的50%60%，應(yīng)聯(lián)合胰島素控制血糖。葡萄糖：脂肪保持60：4050：50脂肪（包括必需脂肪酸,9kcal/g）：占總熱量的1530%氨基酸：蛋白質(zhì)1.21.5g/(kgd)電解質(zhì)：鉀鈉氯鈣鎂磷微量元素和液體10/9/202241重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持2.營(yíng)養(yǎng)素及其需要量碳水化合物(4kcal/g)：非蛋白質(zhì)熱PN相關(guān)代謝性并發(fā)

14、癥預(yù)防及治療水、電解質(zhì)紊亂評(píng)價(jià)每日液體平衡情況，每日監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)（急性期）及定期測(cè)量體重，及時(shí)調(diào)整高血糖或低血糖采用持續(xù)TNA*液輸注方式；減慢單位時(shí)間內(nèi)葡萄糖輸注速度45mg/(kgmin)，聯(lián)合胰島素控制血糖高甘油三脂血癥脂肪乳劑1.5g/kg，減慢輸注速度；監(jiān)測(cè)血脂和根據(jù)耐受性調(diào)整脂肪乳劑量，采用全合一營(yíng)養(yǎng)液輸注，避免單瓶使用。肝臟脂肪變性減少碳水化合物攝入，避免過(guò)度營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)檢測(cè)肝臟膽汁瘀積盡快啟用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，降低非蛋白熱量的供給，預(yù)防細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，加強(qiáng)檢測(cè)PN相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防*TNA：全營(yíng)養(yǎng)素混合液10/9/202242重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持PN相關(guān)代謝性并發(fā)癥預(yù)防及治療水、電解

15、質(zhì)紊亂評(píng)價(jià)每日液體平衡藥理營(yíng)養(yǎng)素谷氨酰胺、精氨酸、 -3不飽和脂肪酸、核酸、膳食纖維等。 可調(diào)整腸道免疫功能10/9/202243重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持藥理營(yíng)養(yǎng)素谷氨酰胺、精氨酸、 -3不飽和脂肪酸、核酸、膳食中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）推薦意見(jiàn) 對(duì)于胃腸道功能正常的圍手術(shù)期患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選的營(yíng)養(yǎng)支持手段（A）；無(wú)胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前12小時(shí)禁食（A）；10/9/202244重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）推薦意見(jiàn) 對(duì)于胃腸CSPEN 推薦意見(jiàn)對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足能量需要（小于60%的熱量需要）時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)（D）；正常飲食能滿足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)支持。沒(méi)有特殊誤吸及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食（A）；10/9/202245重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持CSPEN 推薦意見(jiàn)對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無(wú)CSPEN 推薦意見(jiàn)不能早期進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)支持的患者，特別是有以下情況： 接受大型頭部或胃腸道腫瘤手術(shù)； 嚴(yán)重創(chuàng)傷； 手術(shù)前已有明顯營(yíng)養(yǎng)不良； 不能經(jīng)口攝入足夠（大于60%）的營(yíng)養(yǎng)超過(guò)10天。 應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)此類患者進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)（A）。10/9/202246重癥患者腸內(nèi)和腸外