重癥肌無(wú)力全面版課件

1、重癥肌無(wú)力第1頁(yè)/共28頁(yè)重癥肌無(wú)力第1頁(yè)/共28頁(yè)重癥肌無(wú)力神經(jīng)-骨骼肌接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病,以部分或全身骨骼肌易疲勞,活動(dòng)后加重,休息后恢復(fù)為臨床特征。第2頁(yè)/共28頁(yè)重癥肌無(wú)力神經(jīng)-骨骼肌接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病,神經(jīng)-肌肉接頭的突觸示意圖1 神經(jīng)內(nèi)膜； 2 神經(jīng)膜和肌膜的連接； 3 Schwanns核； 4 肌膜核 每個(gè)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出一根軸突一個(gè)突觸代表一個(gè)運(yùn)動(dòng)終板第3頁(yè)/共28頁(yè)神經(jīng)-肌肉接頭的突觸示意圖1 神經(jīng)內(nèi)膜； 2 神經(jīng)膜和肌膜的終板突觸后膜神經(jīng)-骨骼肌接頭（突觸）的構(gòu)成神經(jīng)末端-突觸前膜突觸間隙遞質(zhì)第4頁(yè)/共28頁(yè)肌膜的終板突觸后膜神經(jīng)-骨骼肌

2、接頭（突觸）的構(gòu)成神經(jīng)末端-第5頁(yè)/共28頁(yè)第5頁(yè)/共28頁(yè)第6頁(yè)/共28頁(yè)第6頁(yè)/共28頁(yè)乙酰膽堿的代謝膽堿乙酰輔酶A膽堿乙酰化酶ATP結(jié)合型乙酰膽堿膽堿酯酶神經(jīng)沖動(dòng)膽堿乙酸乙酰膽堿的合成與儲(chǔ)存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢內(nèi)進(jìn)行.當(dāng)興奮傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢時(shí), 乙酰膽堿的釋放.乙酰膽堿受體的量和敏感性.第7頁(yè)/共28頁(yè)乙酰膽堿的代謝膽堿乙酰膽堿乙?；窤TP結(jié)合型膽堿酯酶神經(jīng)沖重癥肌無(wú)力的病因一、重癥肌無(wú)力是橫紋肌突觸后膜nAchR自體免疫性疾病 抗乙酰膽堿受體抗體(nAchR-Ab)的作用下,乙酰膽堿受體的數(shù)量減少,敏感性下降 50-60年代: 胸腺素增高抑制乙酰膽堿合成。60年代以來(lái): 提出自體免疫學(xué)說(shuō)

3、。 73年建立電鰻魚(yú)實(shí)驗(yàn):將純化的電鰻魚(yú)的煙堿型乙酰膽堿受體(nAchR)免疫動(dòng)物建立重癥肌無(wú)力模型,并以此測(cè)出重癥肌無(wú)力病人血清中抗乙酰膽堿受體抗體。第8頁(yè)/共28頁(yè)重癥肌無(wú)力的病因一、重癥肌無(wú)力是橫紋肌突觸后膜nAchR自體重癥肌無(wú)力的病因二、重癥肌無(wú)力是T細(xì)胞依賴(lài)的自體免疫疾病 *80%重癥肌無(wú)力病人伴有胸腺異常。 *33%-75%胸腺瘤病例有重癥肌無(wú)力現(xiàn)象 *重癥肌無(wú)力患者周?chē)写嬖诟叨葍?yōu)勢(shì)的nAchR特異性T淋巴細(xì)胞。第9頁(yè)/共28頁(yè)重癥肌無(wú)力的病因二、重癥肌無(wú)力是T細(xì)胞依賴(lài)的自體免疫疾病 第重癥肌無(wú)力的病因三、遺傳基因在自體免疫發(fā)生過(guò)程起重要作用。第10頁(yè)/共28頁(yè)重癥肌無(wú)力的病

4、因三、遺傳基因在自體免疫發(fā)生過(guò)程起重要作用。第*年齡：20-30歲； 40-50歲。*性別：男 : 女 *累及全身任何骨骼肌-眼外肌,咀嚼肌,咽喉肌; 面肌,胸鎖乳突肌,斜方肌-全身骨骼肌以四肢近端為主。*受累肌肉極易疲勞；晨輕暮重，癥狀波動(dòng)*感冒、精神刺激可使癥狀加重。*沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。*女性患者經(jīng)期癥狀加重；閉經(jīng)、妊娠期減輕；產(chǎn)后加重。臨 床 表 現(xiàn)第11頁(yè)/共28頁(yè)*年齡：20-30歲； 40-50歲。臨 床 表成年肌無(wú)力：Osserman分型. 型：?jiǎn)渭冄奂⌒汀?型：輕度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹； b型伴有延髓肌麻痹。 型：急性進(jìn)展型； 首發(fā)癥狀出現(xiàn)后數(shù)月內(nèi)發(fā)展到所有骨骼肌

5、型：晚發(fā)型； 首發(fā)癥狀出現(xiàn)后相隔數(shù)年或數(shù)十年才出現(xiàn)全身 肌無(wú)力。 型：肌無(wú)力伴肌萎縮。重癥肌無(wú)力的分型第12頁(yè)/共28頁(yè)成年肌無(wú)力：Osserman分型.重癥肌無(wú)力的分型第12頁(yè)*感冒、精神刺激可使癥狀加重。肌肉抽動(dòng)或跳動(dòng) 無(wú) 常見(jiàn) 無(wú)-眼外肌,咀嚼肌,咽喉肌; 面肌,胸鎖乳突肌,斜方肌病史：隱襲性起病，有晨輕暮重的特點(diǎn)73年建立電鰻魚(yú)實(shí)驗(yàn):將純化的電鰻魚(yú)的煙堿型乙酰膽堿受體(nAchR)免疫動(dòng)物建立重癥肌無(wú)力模型,并以此測(cè)出重癥肌無(wú)力病人血清中抗乙酰膽堿受體抗體。乙酰膽堿的合成與儲(chǔ)存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢內(nèi)進(jìn)行.少年型肌無(wú)力：14-18歲之間發(fā)病，型：輕度全身型；-全身骨骼肌以四肢近端為主。型：?jiǎn)渭?/p>

6、眼肌型。重癥肌無(wú)力的分型兒童型肌無(wú)力：以單純眼外肌麻痹為主。少年型肌無(wú)力：14-18歲之間發(fā)病， 以瞼下垂，斜、復(fù)視為多見(jiàn)。吞咽困難， 全身肌無(wú)力較兒童型多見(jiàn)。第13頁(yè)/共28頁(yè)*感冒、精神刺激可使癥狀加重。重癥肌無(wú)力的分型兒童型肌無(wú)力重癥肌無(wú)力的分型肌無(wú)力危象： 患者因肌無(wú)力引起呼吸、吞咽困難而不能維持基本生活、生命體征時(shí)，稱(chēng)為肌無(wú)力危象。是重癥肌無(wú)力的危重狀態(tài)。肌無(wú)力危象包括:肌無(wú)力危象: 抗膽堿酯酶藥物劑量不足膽堿能危象: 膽堿酯酶抑制劑(ChEI)過(guò)量反拗性危象: 對(duì)抗膽堿酯酶藥物不敏感第14頁(yè)/共28頁(yè)重癥肌無(wú)力的分型肌無(wú)力危象：肌無(wú)力危象包括:第14頁(yè)/共2 、確定是否重癥肌無(wú)力1

7、.病史：隱襲性起病，有晨輕暮重的特點(diǎn)2.疲勞試驗(yàn)（Jollys試驗(yàn)）3.膽堿酯酶抑制劑（ChEI）藥物試驗(yàn)4.AchR抗體濃度測(cè)定第15頁(yè)/共28頁(yè) 、確定是否重癥肌無(wú)力1.病史：隱襲性起病，有晨輕暮重的特診斷和鑒別診斷 、確定是否重癥肌無(wú)力 、有無(wú)重癥肌無(wú)力的合并癥 、與其他肌無(wú)力現(xiàn)象鑒別第16頁(yè)/共28頁(yè)診斷和鑒別診斷 、確定是否重癥肌無(wú)力 、有無(wú)重癥肌無(wú)力的乙酰膽堿的代謝膽堿乙酰輔酶A膽堿乙?；窤TP結(jié)合型乙酰膽堿膽堿酯酶神經(jīng)沖動(dòng)膽堿乙酸乙酰膽堿的合成與儲(chǔ)存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢內(nèi)進(jìn)行.當(dāng)興奮傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢時(shí), 乙酰膽堿的釋放.乙酰膽堿受體的量和敏感性.第17頁(yè)/共28頁(yè)乙酰膽堿的代謝膽堿

8、乙酰膽堿乙酰化酶ATP結(jié)合型膽堿酯酶神經(jīng)沖 、有無(wú)重癥肌無(wú)力的合并癥 1.肌無(wú)力危象及其分型 肌無(wú)力危象 膽堿能危象 反拗性危象 概 念 ChEI不足 ChEI過(guò)量 ChEI不敏感 瞳 孔 大 少 正?；蚱?出 汗 少 多 多少不定 流 涎 無(wú) 多 少 腹痛、腹瀉 無(wú) 明顯 無(wú) 肌肉抽動(dòng)或跳動(dòng) 無(wú) 常見(jiàn) 無(wú) 對(duì)抗膽堿酯酶藥物 良好 加重 不定 2胸腺腫瘤3.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)4.其他神經(jīng)系統(tǒng)或非神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病第18頁(yè)/共28頁(yè) 、有無(wú)重癥肌無(wú)力的合并癥 1.肌無(wú)力危象及其分型2胸腺腫眼肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良延髓麻痹綜合癥類(lèi)重癥肌無(wú)力(Eaton -Lambert綜合癥)：（鈣通道抗體的產(chǎn)生，突觸前膜

9、中量子釋放減少）常伴有肺癌臨床癥狀有肢體無(wú)力近端重于遠(yuǎn)端；活動(dòng)后癥狀反而減輕為特點(diǎn)。.肉毒桿菌中毒: 流行病學(xué)史。.周期性麻痹 、與其他肌無(wú)力現(xiàn)象鑒別第19頁(yè)/共28頁(yè)眼肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良 、與其他肌無(wú)力現(xiàn)象鑒別第19頁(yè)/共28頁(yè)重癥肌無(wú)力的藥物治療一、抗膽堿酯酶藥物： 新斯的明 (Prostigmine) 15-30mg；3-4次/日 溴化吡啶斯的明 (Pyridostigmine) 60-120 mg; 3-4次/日二、免疫抑制劑 甲基強(qiáng)的松龍 (Methylprednisolone)天3-5天；以后改口服維持治療 硫唑嘌呤 (Azathioprine) 50-100mg/日三、禁用：對(duì)神經(jīng)-

10、肌肉傳遞阻滯的藥物 第20頁(yè)/共28頁(yè)重癥肌無(wú)力的藥物治療一、抗膽堿酯酶藥物：第20頁(yè)/共28頁(yè)1.保持呼吸道通暢： 氣管切開(kāi)，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2.確定危象的性質(zhì)，采取相應(yīng)治療措施。肌無(wú)力危象的處理第21頁(yè)/共28頁(yè)1.保持呼吸道通暢：肌無(wú)力危象的處理第21頁(yè)/共28頁(yè)胸腺摘除手術(shù)治療深部鈷60放射治療。重癥肌無(wú)力的其他治療第22頁(yè)/共28頁(yè)胸腺摘除手術(shù)治療重癥肌無(wú)力的其他治療第22頁(yè)/共28頁(yè)重癥肌無(wú)力有哪兩個(gè)特點(diǎn)？哪些臨床表現(xiàn)？如何診斷？何謂肌無(wú)力危象？有哪幾種，如何鑒別？禁用哪些藥思 考 題第23頁(yè)/共28頁(yè)重癥肌無(wú)力有哪兩個(gè)特點(diǎn)？思 考 題第23頁(yè)/共28頁(yè)第24頁(yè)/共28頁(yè)第24

11、頁(yè)/共28頁(yè)第25頁(yè)/共28頁(yè)第25頁(yè)/共28頁(yè)乙酰膽堿的代謝膽堿乙酰輔酶A膽堿乙?；窤TP結(jié)合型乙酰膽堿膽堿酯酶神經(jīng)沖動(dòng)膽堿乙酸乙酰膽堿的合成與儲(chǔ)存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢內(nèi)進(jìn)行.當(dāng)興奮傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢時(shí), 乙酰膽堿的釋放.乙酰膽堿受體的量和敏感性.第26頁(yè)/共28頁(yè)乙酰膽堿的代謝膽堿乙酰膽堿乙酰化酶ATP結(jié)合型膽堿酯酶神經(jīng)沖類(lèi)重癥肌無(wú)力(Eaton -Lambert綜合癥)：、有無(wú)重癥肌無(wú)力的合并癥三、禁用：對(duì)神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯的藥物2 神經(jīng)膜和肌膜的連接；臨床癥狀有肢體無(wú)力近端重于遠(yuǎn)端；73年建立電鰻魚(yú)實(shí)驗(yàn):將純化的電鰻魚(yú)的煙堿型乙酰膽堿受體(nAchR)免疫動(dòng)物建立重癥肌無(wú)力模型,并以此測(cè)出

12、重癥肌無(wú)力病人血清中抗乙酰膽堿受體抗體。甲基強(qiáng)的松龍 (Methylprednisolone)病史：隱襲性起病，有晨輕暮重的特點(diǎn)概 念 ChEI不足 ChEI過(guò)量 ChEI不敏感73年建立電鰻魚(yú)實(shí)驗(yàn):將純化的電鰻魚(yú)的煙堿型乙酰膽堿受體(nAchR)免疫動(dòng)物建立重癥肌無(wú)力模型,并以此測(cè)出重癥肌無(wú)力病人血清中抗乙酰膽堿受體抗體。*年齡：20-30歲；以瞼下垂，斜、復(fù)視為多見(jiàn)。肌無(wú)力。膽堿能危象: 膽堿酯酶抑制劑(ChEI)過(guò)量概 念 ChEI不足 ChEI過(guò)量 ChEI不敏感*感冒、精神刺激可使癥狀加重。40-50歲。*年齡：20-30歲； 40-50歲。*性別：男 : 女 *累及全身任何骨骼肌-眼外肌,咀嚼肌,咽喉肌; 面肌,胸鎖乳突肌,斜方肌-全身骨骼肌以四肢近端為主。*受累肌肉極易疲勞；晨輕暮重，癥狀波動(dòng)*感冒、精神刺激可使癥狀加重。*沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。*女性患者經(jīng)期癥狀加重；閉經(jīng)、妊娠期減輕；產(chǎn)后加重。臨 床 表 現(xiàn)第27頁(yè)/共28頁(yè)類(lèi)重癥肌無(wú)力(Eaton