重視老心律失常的診治培訓(xùn)課件

1、重視老心律失常的診治重視老心律失常的診治 隨著社會人口的老齡化，年齡相關(guān)性心律失常和猝死的發(fā)生率也在逐年上升，掌握老年人各種心律失常的急診搶救、及時了解心臟病領(lǐng)域中最新醫(yī)療技術(shù)在老年人中應(yīng)用的特殊性對增進人類健康，提高生活質(zhì)量和全社會醫(yī)療水平至關(guān)重要。重視老心律失常的診治2 隨著社會人口的老齡化，年齡相關(guān)性心律失常和猝死的發(fā)生老年人心律失常的發(fā)生率早搏 室上性 室性60歲以上： 5% 10%65歲以上： 10% 611%70歲以上： 75% 80歲以上： 100% 96% 重視老心律失常的診治3老年人心律失常的發(fā)生率早搏重視老心律失常的診治3老年心律失常的發(fā)生率心房顫動： 住院老年病人發(fā)生率1

2、015%，與心房肌退行性變、擴張和竇房結(jié)功能低下有關(guān)。慢快綜合征、高血壓和心梗也易發(fā)生房顫。緩慢性心律失常 老年人竇房結(jié) 和房室結(jié)的功能常減低，傳導(dǎo)系統(tǒng)常發(fā)生退行性病變和纖維化，緩慢性心律失常較多見嚴重室性心律失常 按Lown氏分級的嚴重心律失常可達25%重視老心律失常的診治4老年心律失常的發(fā)生率心房顫動：重視老心律失常的診治4老年人心律失常的特點多與器質(zhì)性心臟病有關(guān)常并存多種心臟疾病常有肝腎功能減退，影響藥物的代謝和排泄器質(zhì)性心臟病VT發(fā)生的時間分布差異冠心病VT 上午910點，周六擴心病VT 下午近黃昏，周一，周三重視老心律失常的診治5老年人心律失常的特點多與器質(zhì)性心臟病有關(guān)重視老心律失常

3、的診治心律失常的治療措施 藥物：介入治療： 導(dǎo)管消融、心臟起搏ICD：治療高危室性心律失常外科手術(shù)重視老心律失常的診治6心律失常的治療措施 藥物：重視老心律失常的診治6緩慢性心律失常包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征和各種傳導(dǎo)阻滯嚴重竇緩禁用洋地黃、奎尼丁、-阻滯劑嚴重病例首選起搏治療慢快綜合征應(yīng)在起搏器支持下使用抗快速性心律失常的藥物重視老心律失常的診治7緩慢性心律失常包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征和各種傳導(dǎo)阻滯重視老心律失快速性室上性心律失常由于老年人竇房結(jié)和房室結(jié)功能低下，在終止室上速用藥時劑量應(yīng)適當(dāng)減少，靜脈推注應(yīng)緩慢，以防竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯重視老心律失常的診治8快速性室上性心律失常由于老年人竇房結(jié)和房室

4、結(jié)功能低下，在終止快速性室性心律失常多與冠心病有關(guān)有心絞痛和心梗病史的老年人，室性心律失常增加死亡率治療效果受心功能影響較大重視老心律失常的診治9快速性室性心律失常多與冠心病有關(guān)重視老心律失常的診治9抗心律失常藥物分類 類別 通道作用 復(fù)極時間 代表藥物 A 鈉通道阻滯+ 延長 奎尼丁、普魯卡因胺 B 鈉通道阻滯+ 縮短 利多卡因、美西律 C 鈉通道阻滯+ 不變 普羅帕酮、氟卡尼 B/C 鈉通道阻滯+ 縮短 莫雷西嗪 抑制4相除極電流，減弱L-Ica 不變 -阻滯劑 鉀通道阻滯 顯著延長 溴卞胺,Ibutilide,Dofetilide / 鉀通道阻滯 顯著延長 Ambasilide,索托洛爾

5、 / 鉀、鈉、鈣通道均有阻滯 顯著延長 胺碘酮 A 鈣通道阻滯 不變 維拉帕米, 地爾硫卓 B 鉀通道開放劑（超極化） 不變/縮短 ATP, 腺苷重視老心律失常的診治10抗心律失常藥物分類 類別 藥物選擇依據(jù) 基礎(chǔ)心臟病變 心功能狀態(tài) 藥物副作用 總體死亡率重視老心律失常的診治11藥物選擇依據(jù) 基礎(chǔ)心臟病變重視老心律失常的診治11老年人使用抗心律失常藥物注意點負性肌力作用-Block，維拉帕米，丙吡胺最為顯著，已有心衰或EF明顯下降者應(yīng)避免使用致心律失常作用延長QT間期，延緩傳導(dǎo)、延長復(fù)極時間而誘發(fā)心律失常，通常表現(xiàn)為持續(xù)性VT，長QT和TdP。劑量問題因肝腎功能常有不同程度的減低，應(yīng)檢測臟器

6、功能，如有變化須減量常合并使用多種藥物，應(yīng)注意藥物間的相互作用，酌情調(diào)整劑量重視老心律失常的診治12老年人使用抗心律失常藥物注意點負性肌力作用重視老心律失常的診老年人心律失常推薦用藥推薦使用的藥物為胺碘酮 索他洛爾 -受體阻滯劑不推薦使用I 類抗心律失常藥物重視老心律失常的診治13老年人心律失常推薦用藥推薦使用的藥物為重視老心律失常的診治1Amiodarone的電生理作用主要阻滯鉀通道，延長動作電位時間和不應(yīng)期輕度阻滯鈉通道輕度阻滯鈣通道非競爭性阻滯和受體重視老心律失常的診治14Amiodarone的電生理作用主要阻滯鉀通道，延長動作電位Amiodarone的應(yīng)用劑量 負荷量 國外1215g

7、國內(nèi)68g ? 維持量 國外300400mg/天 國內(nèi)200mg/天重視老心律失常的診治15Amiodarone的應(yīng)用劑量 負荷量 維持量重視老心律失常Amiodarone副作用緩慢性心律失常（5%）肺間質(zhì)纖維化（13%）甲亢或甲減（13%）藥物性肝臟損害（1%）角膜微粒沉著TdP（200mg/天易致低血壓（20%）重視老心律失常的診治16Amiodarone副作用緩慢性心律失常（5%）重視老心律失Amiodarone應(yīng)用中值得商討的問題指征掌握不妥劑量偏小療效評價不客觀重視老心律失常的診治17Amiodarone應(yīng)用中值得商討的問題指征掌握不妥重視老心Sotalol的作用機制II類作用：阻滯

8、作用III類作用：動作電位時間延長QT離散度降低 重視老心律失常的診治18Sotalol的作用機制II類作用：阻滯作用重視老心律失常Sotalol的心臟毒性緩慢性心律失常低血壓加重心功能不全TdP （24%）：與III類作用相關(guān)， 與劑量呈明顯的正相關(guān)重視老心律失常的診治19Sotalol的心臟毒性緩慢性心律失常重視老心律失常的診治1Sotalol的劑量效應(yīng)關(guān)系25mg/天 II類作用較明顯160mg/天 III類作用開始出現(xiàn)進食后服用藥物會降低其生物利用度約20%，因此宜飯前12小時服用重視老心律失常的診治20Sotalol的劑量效應(yīng)關(guān)系25mg/天 II類作用較 阻 滯 劑 的 作 用降低

9、復(fù)雜性室性心律失常的發(fā)生率增加心室顫動閾減少心肌缺血降低交感神經(jīng)張力明顯減少復(fù)雜性室性心律失常的生活節(jié)奏變化減少因生活節(jié)奏變化所致的心肌梗塞和心臟性猝死重視老心律失常的診治21 阻 滯 劑 的 作 用降低復(fù)雜性室性心律失常的發(fā)生率重視合并心功能不全時的藥物選擇胺碘酮是較為理想的藥物索他洛爾不適用于心衰合并VT -阻滯劑可減低心梗后心衰并VT猝死率I類藥物因其較強的負性肌力作用和致心律失常作用應(yīng)避免使用重視老心律失常的診治22合并心功能不全時的藥物選擇重視老心律失常的診治22抗心律失常藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則非同類藥物的聯(lián)合作用機制不同的聯(lián)合低劑量的聯(lián)合注意聯(lián)合應(yīng)用時的副作用注意針對不同的基礎(chǔ)病變進行

10、聯(lián)合 重視老心律失常的診治23抗心律失常藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則重視老心律失常的診治23不同快速性心律失常的射頻消融治療房室折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速房性心動過速心房撲動心房顫動特發(fā)性室速器質(zhì)性心臟病室速重視老心律失常的診治24不同快速性心律失常的射頻消融治療房室折返性心動過速心房顫動重老年人導(dǎo)管消融適應(yīng)癥年齡心功能狀況心律失常種類有無合并其他疾病血管情況重視老心律失常的診治25老年人導(dǎo)管消融適應(yīng)癥年齡重視老心律失常的診治25房室折返性心動過速的射頻消融根治房室旁路引起的心動過速首選射頻導(dǎo)管消融總成功率95%，復(fù)發(fā)率3%-5%左側(cè)旁路消融成功率高于右側(cè)旁路，可達97%甚至100%，左側(cè)旁路消

11、融后復(fù)發(fā)率一般為1% 5%，右側(cè)游離壁消融成功率國內(nèi)外為95%，低于左側(cè)游離壁旁路，右側(cè)旁路消融后復(fù)發(fā)率為 4.3% 10.9%重視老心律失常的診治26房室折返性心動過速的射頻消融根治房室旁路引起的心動過速首選射房室折返性心動過速的射頻消融間隔旁路消融成功率： 總成功率國內(nèi)98.6%，國外94% ；中間隔旁 路成功率84%，后間隔為8198%，甚至可 達100% 復(fù)發(fā)率： 起初為710%，現(xiàn)在為03%重視老心律失常的診治27房室折返性心動過速的射頻消融間隔旁路消融成功率：重視老心律失房室結(jié)折返性心動過速的導(dǎo)管消融AVNRT 與房室結(jié)傳導(dǎo)系統(tǒng)中的雙徑路有關(guān)，多為慢快型，少數(shù)為快慢型消融成功率：心

12、內(nèi)電位法確定靶點 97%解剖法定位靶點 88% 96%解剖法+心內(nèi)電位法 96% 100%重視老心律失常的診治28房室結(jié)折返性心動過速的導(dǎo)管消融AVNRT 與房室結(jié)傳導(dǎo)系統(tǒng)中房性心動過速射頻消融的適應(yīng)癥 抗心律失常藥物無效或病人不能耐受藥物或不能長期堅持服藥者總成功率約為60-85%消融成功率：80% 93%復(fù)發(fā)率：40%多電極和心內(nèi)超聲技術(shù)指導(dǎo)消融成功率高，約90%重視老心律失常的診治29房性心動過速射頻消融的適應(yīng)癥 抗心律失常藥物無效或病人不能 心房撲動的消融治療房撲消融成功率80-90%，首次消融成功后1年復(fù)發(fā)率為17%，復(fù)發(fā)后可再次消融 線形消融：約 80%心內(nèi)碎裂電位或隱匿拖帶檢測：

13、約50%復(fù)發(fā)率：7.5% 44%線形消融至雙向阻滯：約 90% 復(fù)發(fā)率：010%重視老心律失常的診治30 線形消融：約 80%線形消融至雙向阻滯：約 90% 重視導(dǎo)管射頻消融治療房顫房室交界區(qū)消融致III度傳導(dǎo)阻滯，安置起搏器慢徑改良以控制心室率房顫迷宮消融，線形消融，手術(shù)難度大，目前仍處于臨床研究之中單純右房消融： 50%左右心房聯(lián)合消融：達 80%灶性房顫的射頻消融：80% 90%重視老心律失常的診治31導(dǎo)管射頻消融治療房顫房室交界區(qū)消融致III度傳導(dǎo)阻滯，安置起灶性房顫射頻消融評價成功率：成功率較高，即刻消融成功率難以判斷消融并發(fā)癥較高：左心耳穿孔；肺靜脈栓塞；肺靜脈狹窄（高達42%）重

14、視老心律失常的診治32灶性房顫射頻消融評價成功率：重視老心律失常的診治32室速射頻消融明確適應(yīng)癥持續(xù)性單形性室速，臨床癥狀明顯，藥療無效或不能耐受或不愿長期藥療束支折返性室速無休止性室速植入ICD后持續(xù)單形性緩慢VT者，接受多次電擊，輔助藥物治療無效重視老心律失常的診治33室速射頻消融明確適應(yīng)癥持續(xù)性單形性室速，臨床癥狀明顯，藥療無室速射頻消融相對適應(yīng)癥非持續(xù)性VT伴臨床癥狀明顯者，藥療無效，或不能耐受或不愿長期藥療VT患者，藥物雖然有效且耐受良好，但病人自愿接受消融治療器質(zhì)性心臟病并發(fā)的室速具下列條件者：VT發(fā)作僅有一種形態(tài)VT發(fā)作時血流動力學(xué)穩(wěn)定臨床記錄到的VT能被心室程序刺激誘發(fā)重視老心

15、律失常的診治34室速射頻消融相對適應(yīng)癥非持續(xù)性VT伴臨床癥狀明顯者，藥療無效室速射頻消融非適應(yīng)癥不穩(wěn)定的快速、多源或多形性VT，不易被標(biāo)測定位無臨床癥狀的良性非持續(xù)室速重視老心律失常的診治35室速射頻消融非適應(yīng)癥不穩(wěn)定的快速、多源或多形性VT，不易被標(biāo)射頻導(dǎo)管消融的并發(fā)癥射頻消融是較為安全的治療措施心肌損傷少收益與風(fēng)險比（冠心病人）心臟并發(fā)癥：心律失常、心包填塞、房室傳導(dǎo)阻滯等穿刺部位并發(fā)癥：氣胸、血管栓塞、局部血腫等重視老心律失常的診治36射頻導(dǎo)管消融的并發(fā)癥射頻消融是較為安全的治療措施重視老心律失重視老心律失常的診治37重視老心律失常的診治37重視老心律失常的診治38重視老心律失常的診治3

16、8重視老心律失常的診治39重視老心律失常的診治39ICD的治療功能抗心動過速起搏低能量同步放電復(fù)律高能量非同步電復(fù)律或除顫支持起搏功能重視老心律失常的診治40ICD的治療功能抗心動過速起搏重視老心律失常的診治40ICD植入的適應(yīng)癥（1）明確適應(yīng)癥各種抗心律失常藥物治療無效或不能耐受藥物的室速、室撲和室顫者經(jīng)臨床證實有室速、室撲或室顫伴血流動力學(xué)障礙，但心室刺激不能誘發(fā)者重視老心律失常的診治41ICD植入的適應(yīng)癥（1）明確適應(yīng)癥重視老心律失常的診治41ICD植入的適應(yīng)癥（2）相對適應(yīng)癥室速室顫伴血流動力學(xué)障礙，但可行藥物篩選治療者非適應(yīng)癥反復(fù)暈厥原因不明，電生理試驗不能誘發(fā)快速性室性心律失常者室

17、上性心律失常伴血流動力學(xué)障礙者無休止性室速患者重視老心律失常的診治42ICD植入的適應(yīng)癥（2）相對適應(yīng)癥重視老心律失常的診治42ICD合并使用抗心律失常藥物ICD 可顯著降低猝死率，增加生存率ICD后的VT預(yù)防以及頻繁工作者，仍需用抗心律失常藥物藥物主要選用：胺碘酮、索托洛爾和美托洛爾ICD聯(lián)合應(yīng)用類抗心律失常藥物是安全有效的重視老心律失常的診治43ICD合并使用抗心律失常藥物ICD 可顯著降低猝死率，增加生ICD治療惡性室性心律失常重視老心律失常的診治44ICD治療惡性室性心律失常重視老心律失常的診治44類藥物可影響ICD的如下功能抗心動過速起搏功能電復(fù)律效果心動過速感應(yīng)功能重視老心律失常的

18、診治45類藥物可影響ICD的如下功能抗心動過速起搏功能重視老心律失心房顫動的治療原則控制心室率復(fù)律和維持竇律預(yù)防栓塞性事件重視老心律失常的診治46心房顫動的治療原則控制心室率重視老心律失常的診治46控制心室率的優(yōu)點和缺點 優(yōu) 點控制心室率一項治療措施，就顯著減輕部分患者癥狀與復(fù)律相比，控制心室率較易達到很少或不會引起致室性心律失常作用 缺 點心室率不規(guī)則，部分患者仍有癥狀血流動力學(xué)改善不徹底過慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器不降低腦卒中風(fēng)險重視老心律失常的診治47控制心室率的優(yōu)點和缺點 優(yōu) 心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)隨年齡而異靜息時心室率6080次/min運動時90115次/min

19、重視老心律失常的診治48心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)隨年齡而異重視老心律失常的診控制心室率的治療措施藥物治療 根據(jù)病情選用維拉帕米、地爾硫卓、阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮非藥物措施 房室交界區(qū)消融/永久性心臟起搏 射頻消融房室結(jié)改良? 重視老心律失常的診治49控制心室率的治療措施藥物治療重視老心律失常的診治49重視老心律失常的診治培訓(xùn)課件轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物轉(zhuǎn)復(fù) 較電轉(zhuǎn)復(fù)簡單，但效果較差 有抗心律失常藥物的副作用電轉(zhuǎn)復(fù) 成功率較高，需要麻醉 以上兩種復(fù)律方法均需要抗凝治療其他轉(zhuǎn)復(fù)竇律的方法 外科手術(shù)、導(dǎo)管射頻消融、起搏治療及心房除顫器等重視老心律失常的診治51轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物轉(zhuǎn)復(fù)重視老

20、心律失常的診治51轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物明確有效的藥物 胺碘酮、 Ibutilide、 Dofetilide、Flecainide、普羅帕酮、奎尼丁療效稍差或研究未完善的藥物 -受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、 地高辛、 Disopyramide重視老心律失常的診治52轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物明確有效的藥物重視老心律失常的診治52維持竇性心律的治療根據(jù)基礎(chǔ)心臟病不同選擇藥物充血性心力衰竭：胺碘酮、 Dofetilide、Ibutilide冠心病：-受體阻滯劑高血壓心臟?。簾o左室肥厚和冠心病者,選用普羅帕酮和氟卡尼;左室明顯肥厚者選用胺碘酮WPW綜合征：旁路射頻消融,避免使用地高辛 重視老心律失常的診治53維持竇性心律

21、的治療根據(jù)基礎(chǔ)心臟病不同選擇藥物重視老心律失常的控制心室率/轉(zhuǎn)復(fù)竇律相關(guān)臨床研究目前的隨機對照研究RACE (Rate control vs.Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation)PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)STAF(The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation)AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investiga

22、tion of Rhythm Management)重視老心律失常的診治54控制心室率/轉(zhuǎn)復(fù)竇律相關(guān)臨床研究目前的隨機對照研究重視老心律RACE病例數(shù)：522例病例來源：1997-1999年之間住院患者入選標(biāo)準(zhǔn)：有持續(xù)性房顫曾接受過電轉(zhuǎn)復(fù)平均隨訪時間：2.3年實驗終點：死于心血管事件、心衰、血栓并發(fā)癥、出血或安裝起搏器及嚴重的藥物副作用分組：隨機分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療 (1)電轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律組 (2)控制心室率組結(jié)果：在死亡和心血管事件及出血合并癥 方面無明顯區(qū)別 復(fù)律者房顫復(fù)發(fā)較多，心衰發(fā)生率低重視老心律失常的診治55RACE病例數(shù)：522例重視老心律失常的診治55PIAF評價地爾

23、硫卓控制心室率與維持竇律對生活質(zhì)量影響結(jié)果顯示兩組間癥狀和生活質(zhì)量均無差異維持竇律組運動耐量提高維持竇律組住院率高于控制心室率組 重視老心律失常的診治56PIAF評價地爾硫卓控制心室率與維持竇律對生活質(zhì)量影響重視老STAF德國的一項前瞻性、多中心研究病例數(shù)：200例平均隨訪時間：19月分組 (1)維持竇律組 (2)控制心室率組結(jié)論 兩組生活質(zhì)量等無差異 維持竇律組住院的比例大、時間長(多次轉(zhuǎn)復(fù)和 用抗心律失常藥有關(guān))重視老心律失常的診治57STAF德國的一項前瞻性、多中心研究重視老心律失常的診治57AFFIRM Clinical TrialAFFIRM: A Large, Multicenter Trial Studying Rate Versus Rhythm Control病例數(shù)：4060例病例來源：1995-1999年之間加拿大和美國213個中心平均隨訪時間：3.5年病人平均年齡：70歲分組：隨機分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療 (1)維持竇律組 (2)控制心室率組 ACC