非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展課件

1、非洋地黃類藥物治療心力衰竭的進(jìn)展青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 范洪亮 教授非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展1非洋地黃類藥物治療心力衰竭的進(jìn)展青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)一、受體激動(dòng)劑類藥物多巴酚丁胺是受體激動(dòng)劑類強(qiáng)心藥的代表非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展2一、受體激動(dòng)劑類藥物多巴酚丁胺是受體激動(dòng)劑類強(qiáng)心藥的代表一、受體激動(dòng)劑類藥物（一）作用機(jī)理：1、興奮1、2及受體，對(duì)1受體作用 2受體2、通過(guò)CAMP依賴的肌鈣蛋白磷酸化而使收縮蛋白對(duì)Ca+失敏，因而本藥也具有正性變弛性作用非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展3一、受體激動(dòng)劑類藥物（一）作用機(jī)理：1、興奮1、2及一、受體激動(dòng)劑類藥物（二）臨床應(yīng)用時(shí)注意點(diǎn)1、主

2、要用于治療伴低心排血量的急性左心衰竭，如急性心梗時(shí)的左心衰竭及慢性難治性心力衰竭2、靜脈給藥3、劑量4、長(zhǎng)期應(yīng)用失敏使效力降低5、合并使用血管擴(kuò)張劑6、可以與小劑量多巴酚合并應(yīng)用7、副作用非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展4一、受體激動(dòng)劑類藥物（二）臨床應(yīng)用時(shí)注意點(diǎn)非洋地黃類心衰治一、受體激動(dòng)劑類藥物（三）新的受體興奮劑扎莫特羅（xamaterol）多培沙明（dopexamine）異丁巴胺（ibopamine）非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展5一、受體激動(dòng)劑類藥物（三）新的受體興奮劑非洋地黃類心衰治二、磷酸二酯酶抑制劑常用的有氨聯(lián)吡啶酮，又名氨力農(nóng)（amrinane）非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展6二、磷酸二酯

3、酶抑制劑非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展6二、磷酸二酯酶抑制劑（一）作用機(jī)理AR的藥理作用機(jī)理還不十分清楚，但不同于洋地黃和兒茶酚胺類。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AR能抑制細(xì)胞磷酸二脂酶同功酶而使cAMP降解減少，心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增高可促進(jìn)Ca+內(nèi)流及Ca+從肌質(zhì)網(wǎng)釋放，產(chǎn)生正性肌力作用；在平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增高則可減少Ca+從肌質(zhì)網(wǎng)釋放，使肌漿Ca+減少，血管平滑肌的張力降低，導(dǎo)致血管擴(kuò)張非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展7二、磷酸二酯酶抑制劑（一）作用機(jī)理非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展二、磷酸二酯酶抑制劑（二）臨床應(yīng)用時(shí)注意點(diǎn)1、本品須靜脈給藥2、劑量問(wèn)題3、本品可與多巴酚丁胺、洋地黃或血管擴(kuò)張劑使用4、

4、快速靜注或濃度太大時(shí)易出現(xiàn)室性早搏，成對(duì)室早或短陳室速5、短期應(yīng)用效果好6、副反應(yīng)非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展8二、磷酸二酯酶抑制劑（二）臨床應(yīng)用時(shí)注意點(diǎn)非洋地黃類心衰治療三、ACEI類藥物大量臨床試驗(yàn)已證明長(zhǎng)期使用可以延長(zhǎng)心衰 病人長(zhǎng)期生存率非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展9三、ACEI類藥物大量臨床試驗(yàn)已證明長(zhǎng)期使用可以延長(zhǎng)心衰 病四、受體阻滯劑類藥物（一） 受體阻滯劑類治療心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)心功能正常時(shí)，植物性神經(jīng)中樞接受來(lái)自心肺大血管的感受器的信號(hào)，通過(guò)交感神經(jīng)的作用來(lái)調(diào)節(jié)心臟和血管的功能，使之保持平衡穩(wěn)定狀態(tài)，非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展10四、受體阻滯劑類藥物（一） 受體阻滯劑類治療心力

5、衰竭的病四、受體阻滯劑類藥物（一） 受體阻滯劑類治療心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)是CHF時(shí)機(jī)體重要適應(yīng)機(jī)制之一，CHF時(shí)出現(xiàn)一系列代償過(guò)程，一定程度上可能對(duì)CHF的血流動(dòng)力學(xué)有益，但過(guò)度代償卻有害，其中以神經(jīng)體液及受體調(diào)節(jié)最為重要。非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展11四、受體阻滯劑類藥物（一） 受體阻滯劑類治療心力衰竭的病四、受體阻滯劑類藥物（一） 受體阻滯劑類治療心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)當(dāng)CHF時(shí)可出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），心鈉素及血管加壓素（AVP）的激活，使CHF的病理生理改變向惡性循環(huán)轉(zhuǎn)化非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展12四、受體阻滯劑類藥物（一） 受體

6、阻滯劑類治療心力衰竭的病四、受體阻滯劑類藥物（一） 受體阻滯劑類治療心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)治療CHF的方法不是刺激已衰竭的心臟的泵功能，而是除去泵功能進(jìn)行性惡化的因素，即有害的神經(jīng)體流因素非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展13四、受體阻滯劑類藥物（一） 受體阻滯劑類治療心力衰竭的病四、受體阻滯劑類藥物（一） 受體阻滯劑類治療心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)受體阻滯劑類治療心力衰竭的生理理論基于： 1、CHF時(shí)激活全身及局部交感神經(jīng)系統(tǒng)和與之相伴的不良后果 2、 一些受體阻滯劑類藥物可改善CHF預(yù)后非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展14四、受體阻滯劑類藥物（一） 受體阻滯劑類治療心力衰竭的病四、受體阻滯劑類藥物（一） 受

7、體阻滯劑類治療心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)對(duì)CHF的影響1、小血管（尤其是阻力血管），心臟后負(fù)荷增大2、心率加快3、促使心肌增厚4、心肌細(xì)胞發(fā)生多種生物學(xué)變化5、刺激纖維母細(xì)胞增生，促進(jìn)心肌纖維化6、易發(fā)生快速性心率失常7、心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，削弱心室舒展功能8、CHF患者PNE水平增高，生高程度與CHF嚴(yán)重程度正相關(guān) 非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展15四、受體阻滯劑類藥物（一） 受體阻滯劑類治療心力衰竭的病四、受體阻滯劑類藥物（二）近年來(lái) 受體阻滯劑類治療心力衰竭大系列臨床試驗(yàn)研究1、 受體阻滯劑治療CHF患者的匯總分析*Lechat等1997年前匯總分析總死亡數(shù)危險(xiǎn)物品治療組對(duì)照組降低

8、32%（0.003),由于病情惡化需住院人數(shù)降低41%(0.001)非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展16四、受體阻滯劑類藥物（二）近年來(lái) 受體阻滯劑類治療心力衰四、受體阻滯劑類藥物2.1 40例擴(kuò)張型心肌病患者卡維地洛治療前后的血液動(dòng)力學(xué)改變2、Carvedilol試驗(yàn)非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展17四、受體阻滯劑類藥物2.1 40例擴(kuò)張型心肌病患者卡四、受體阻滯劑類藥物2.2 Carvedilol美國(guó)多中心試驗(yàn): Packer報(bào)告一組大型臨床試驗(yàn),共1094例CHF患者,其中缺血性心臟患者48%,NYHA心功能-,LVEF值35%,結(jié)果總死亡率明顯較對(duì)照組低,危險(xiǎn)性降低66%(P0.001),病情惡

9、化需住院者降低72%非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展18四、受體阻滯劑類藥物 Packer報(bào)告一組大型四、受體阻滯劑類藥物（二）近年來(lái) 受體阻滯劑類治療心力衰竭大系列臨床試驗(yàn)研究3、CIBIS用比索洛爾治療CH的大型前瞻性雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)，共入選2647里患者均屬NYHA心功能-，其中缺血性心臟病患者50%，LVEF值均35%，結(jié)果總死亡率較對(duì)照組降低34%，病情惡化住院減少20%非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展19四、受體阻滯劑類藥物（二）近年來(lái) 受體阻滯劑類治療心力衰四、受體阻滯劑類藥物3、CIBISCIBIS研究結(jié)果非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展20四、受體阻滯劑類藥物3、CIBISCIBIS研究結(jié)果非

10、四、受體阻滯劑類藥物（二）近年來(lái) 受體阻滯劑類治療心力衰竭大系列臨床試驗(yàn)研究4、Merit-HF（ 受體阻滯劑倍他洛克治療心力衰竭的隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)） 由歐洲及美國(guó)共14國(guó)參加的入選3391例病人，始于1997年2月至1998年10月提前結(jié)束。非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展21四、受體阻滯劑類藥物（二）近年來(lái) 受體阻滯劑類治療心力衰四、受體阻滯劑類藥物4、Merit-HF（ 受體阻滯劑倍他洛克治療心力衰竭的隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)）入選病人特征：平均年齡 64歲 平均射血分?jǐn)?shù) 0.28NYHA/ 59% 男性案 77%缺血性心臟病 62% 有MI史 47%高血壓 44% 糖尿病 25%非洋地黃類心衰治療藥

11、物進(jìn)展22四、受體阻滯劑類藥物4、Merit-HF（ 受體阻滯劑倍四、受體阻滯劑類藥物4、Merit-HF（ 受體阻滯劑倍他洛克治療心力衰竭的隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)）MERIT-HF結(jié)果：顯著降低總死亡率 34%顯著降低心血管病總死亡率 38%顯著降低心臟性猝死發(fā)生率 41%顯著降低心衰惡化導(dǎo)致的死亡率 49%非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展23四、受體阻滯劑類藥物4、Merit-HF（ 受體阻滯劑倍四、受體阻滯劑類藥物（三） 受體阻滯劑治療心力衰竭的方法及注意事項(xiàng) 長(zhǎng)期應(yīng)用受體阻滯劑技術(shù)可使CHF患者獲得裨益，但CHF患者的個(gè)體敏感性和耐受性差異非常顯著，應(yīng)用初期，由于它的負(fù)性肌力作用及交感活性的減退，

12、可使左心室功能短暫減退，臨床上有可能出現(xiàn)CHF惡化非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展24四、受體阻滯劑類藥物（三） 受體阻滯劑治療心力衰竭的方法四、受體阻滯劑類藥物（三） 受體阻滯劑治療心力衰竭的方法及注意事項(xiàng)1、患者沒(méi)有受體阻滯劑的禁忌癥2、劑量宜小，增量要慢，可在6-8周達(dá)到所需要的用量3、務(wù)必與常規(guī)治療CHF的藥物如地高辛，利尿劑連用4、嚴(yán)密觀察CHF患者癥狀，體征，血壓，心率等的變化，并調(diào)整劑量非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展25四、受體阻滯劑類藥物（三） 受體阻滯劑治療心力衰竭的方法四、受體阻滯劑類藥物（四） 受體阻滯劑的選用問(wèn)題當(dāng)前的受體阻滯劑可分為三代第一代，普萘洛爾和噻嗎洛爾，無(wú)心臟選擇性，

13、在CHF時(shí)耐受性差，不宜應(yīng)用第二代，美托洛爾和比索洛爾有心臟選擇性而沒(méi)有附加特性，在CHF時(shí)耐受性相當(dāng)好第三代，系非選擇性，但有附加特性，理論上講，第三代非選擇性阻滯劑優(yōu)于第二代選擇性者非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展26四、受體阻滯劑類藥物（四） 受體阻滯劑的選用問(wèn)題非洋地黃四、 受體阻滯劑類藥物（四）受體阻滯劑的作用非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展27四、 受體阻滯劑類藥物（四）受體阻滯劑的作用非洋地黃類心四、受體阻滯劑類藥物（四）受體阻滯劑的作用非洋地黃類心衰治療藥物進(jìn)展28四、受體阻滯劑類藥物（四）受體阻滯劑的作用非洋地黃類心衰四、受體阻滯劑類藥物（五） 受體阻滯劑治療心力衰竭尚有待探索的問(wèn)題1、心力衰竭病因與療效是否有關(guān)2、哪些心臟病患者不宜使用受體阻滯劑3、 受體阻滯劑是否可以取代CHF的某種常規(guī)治療4、 受體阻滯劑治療CHF是改善癥狀，提高其功能，還是可以挽救生命非洋地黃類心衰治療