蓋三淳的臨床應(yīng)用課件

1、蓋三淳的臨床應(yīng)用蓋三淳的臨床應(yīng)用蓋三淳的臨床應(yīng)用22021/1/12第一頁，共57頁?；钚孕问郊に厣砘钚宰顝?qiáng)2021/1/122第二頁，共57頁。維生素D、單羥D、骨化三醇的區(qū)別維生素D骨化三醇1,25(OH)2D3阿法骨化醇 1a(OH)D25OHD2021/1/123第三頁，共57頁。促進(jìn)腸鈣吸收促進(jìn)骨形成和骨礦化抑制骨吸收增強(qiáng)肌力，進(jìn)步神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性蓋三淳骨化三醇膠丸 作用機(jī)理2021/1/124第四頁，共57頁。蓋三淳臨床驗(yàn)證-生物等效性比較經(jīng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院驗(yàn)證，蓋三淳單劑給藥人體生物利用度為99.14%11.25%.即蓋三淳和進(jìn)口參比制劑羅蓋全具有生物等效性，為生物等效制劑。20

2、21/1/125第五頁，共57頁。蓋三淳的適應(yīng)癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松及老年性骨質(zhì)疏松慢性腎功能衰竭尤其是承受血液透析病人之腎性骨營養(yǎng)不良癥；術(shù)后甲狀旁腺功能低下；特發(fā)性甲狀旁腺功能低下；假性甲狀旁腺功能低下；維生素D依賴性佝僂??；低血磷性維生素D抵抗型佝僂病等2021/1/126第六頁，共57頁。第一線二線骨科/老年科外科婦科內(nèi)分泌科腎內(nèi)科風(fēng)濕免疫科目的科室2021/1/127第七頁，共57頁。目的科室細(xì)分骨科骨質(zhì)疏松性骨折患者、手術(shù)后肢體暫時(shí)廢用致骨質(zhì)疏松者；腎內(nèi)科腎臟疾病、慢性腎功能衰竭尤其是承受血液透析之腎性骨營養(yǎng)不良者；老干部科中老年骨質(zhì)疏松患者、與骨質(zhì)疏松相關(guān)的其他疾病。內(nèi)分泌科甲亢、甲狀

3、旁腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能減退、性腺功能減退、糖尿??；外科器官移植術(shù)后免疫抑制劑類藥物所致；2021/1/128第八頁，共57頁。目的科室細(xì)分兒科佝僂病、軟骨病；風(fēng)濕免疫科骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡-康力龍、強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素類藥物所致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；婦科絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松-雌激素程度下降所致。血液科白血病、骨髓纖維化、多發(fā)性骨髓瘤-免疫抑制劑長期用藥科室，3-6個(gè)月藥物治療后將導(dǎo)致嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松并發(fā)癥；心血管科肝素治療后4個(gè)月所致骨質(zhì)疏松或自發(fā)性骨折；其它與消化、吸收不良或神經(jīng)內(nèi)科中服用抗癲癇類藥物的患者及相關(guān)科室2021/1/129第九頁，共57頁。蓋三淳與原發(fā)性骨質(zhì)疏松預(yù)防和治

4、療骨質(zhì)疏松的首選用藥2021/1/1210第十頁，共57頁。蓋三淳與原發(fā)性骨質(zhì)疏松什么是骨質(zhì)疏松？ 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微構(gòu)造破壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與老年性骨質(zhì)疏松。2021/1/1211第十一頁，共57頁。絕經(jīng)后婦女70歲后BMD會(huì)持續(xù)下降 2021/1/1212第十二頁，共57頁。骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn) 骨質(zhì)疏松癥常見的臨床表現(xiàn)有：駝背、身長縮短、疼痛、骨折。NormalOsteoporosis骨喪失2021/1/1213第十三頁，共57頁。1,25OH)2D3程度下降是老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松的主要原因維生素?cái)z入和吸收減少

5、肝腎功能減退羥化酶活性降低老年人戶外活動(dòng)減少紫外線照射減少1,25(OH)2D3減少肌力下降神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性下降易跌倒繼發(fā)性甲旁亢骨吸收增加骨礦化減少骨形成減少骨基質(zhì)形成減少骨膠原和骨基質(zhì)蛋白合成減少腸鈣吸收減少血鈣濃度下降骨 質(zhì) 疏 松骨折老年性骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)理2021/1/1214第十四頁，共57頁。骨化三醇-作用機(jī)理蓋三淳通過不同途徑有效促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收，防治骨質(zhì)疏松2021/1/1215第十五頁，共57頁。骨化三醇的臨床效果劉景臣，徐淑艷，白求恩醫(yī)大第三臨床醫(yī)學(xué)院骨科2021/1/1216第十六頁，共57頁。骨化三醇.用法用量根據(jù)血鈣程度制定每日最正確劑量 開場(chǎng)以本品治療時(shí)，應(yīng)盡可

6、能使用最小劑量微克/日，在沒有監(jiān)測(cè)血鈣程度的情況下應(yīng)慎重增加用量。推薦用法：蓋三淳0.25g 口服 一天1至2次2021/1/1217第十七頁，共57頁。理解我們的競(jìng)爭者我們的競(jìng)爭者除了羅蓋全、?？逋膺€有其他的維生素D類制劑，它們包括：2021/1/1218第十八頁，共57頁。還有各種治療骨質(zhì)疏松的藥品：雙膦酸鹽類根據(jù)其抑制骨質(zhì)吸收作用的強(qiáng)弱以及副作用大小，劃分為三代：第一代：依替膦酸鈉：邦得林成都制藥、依膦江蘇天晴、中寶必欣中寶必欣； 氯屈膦酸二鈉：骨膦芬蘭利拉斯、洛屈南京制藥廠等；第二代：阿倫膦酸鈉：福善美杭州默沙東、固邦石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)、天可海南曼克星)； 帕米膦酸鈉：阿可達(dá)瑞士汽巴嘉

7、基等；第三代：伊班膦酸鈉：Bonviva德國Boehringer Mannheim GmbH 公司； 利塞膦酸鈉：Actonel 寶潔公司與赫美羅研制開發(fā) ；2021/1/1219第十九頁，共57頁。降鈣素1密鈣息Miacalcic)：鮭魚降鈣素瑞士諾華公司研制；2益鈣寧Elcatonin)：鰻魚降鈣素日本旭化成株式會(huì)社；中藥制劑1、仙靈骨葆膠囊片：貴州同濟(jì)堂制藥；2、強(qiáng)骨膠囊：北京岐黃藥業(yè)；3、骨松寶膠囊顆粒：貴州富華藥業(yè)；還有雌激素類及各種鈣制劑等。2021/1/1220第二十頁，共57頁。蓋三淳與糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)用藥2021/1/1221第二十一頁

8、，共57頁。糖皮質(zhì)激素的簡介糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)分泌，其對(duì)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝都有影響。糖皮質(zhì)激素由于具有抗炎、抗過敏、抗毒素、抗休克和抑制免疫反響等作用，在臨床中被廣泛應(yīng)用。常用的有：可的松、氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、倍他米松等。2021/1/1222第二十二頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素在各種疾病中的應(yīng)用van Staa TP, et al. Q J Med, 2000, 93:105-11.英國全科醫(yī)師研究數(shù)據(jù)庫GPRD244235名口服糖皮質(zhì)激素患者的應(yīng)用適應(yīng)癥分析051015202530354045患者比例%呼吸系統(tǒng)疾病皮膚及皮下疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病腫瘤循環(huán)系統(tǒng)疾病骨骼肌肉及結(jié)

9、締組織疾病消化系統(tǒng)疾病創(chuàng)傷及中毒2021/1/1223第二十三頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素的相關(guān)知識(shí)-副作用生長發(fā)育和生殖功能的影響骨質(zhì)疏松及骨折腎上腺皮質(zhì)功能的損害行為與精神異常誘發(fā)和加重感染和潰瘍糖皮質(zhì)激素副作用諸多的副作用2021/1/1224第二十四頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素的相關(guān)知識(shí)-副作用 糖皮質(zhì)激素引發(fā)的副作用較多，嚴(yán)重的影響到患者的身體狀態(tài)及生活質(zhì)量。Gudbjornsson B, Juliusson UI, Gudjonsson FV, et al. Ann Rheum Dis 2002;61(1):32-6.發(fā)生率2021/1/1225第二十五頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥

10、1932年，美國神經(jīng)外科醫(yī)生Harvey Cushing首次描繪了內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥導(dǎo)致的骨密度降低和骨折1954年強(qiáng)的松開場(chǎng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎僅幾年，研究人員報(bào)道了外源性糖皮質(zhì)激素對(duì)骨骼的不良影響糖皮質(zhì)激素是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的首要原因，也是骨質(zhì)疏松癥的第3位原因1. Cushing H. Bull Johns Hopkins Hosp 1932, 50:13795.2. Curtis PH, et al. JAMA 1954, 156:4679.3. Hansen LB, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2004, 61:2637-56.2021/1/1226第

11、二十六頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素治療初期即出現(xiàn)骨量快速流失 van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787.Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.Boling EB. Clinical Therapeutics, 2004.26(1):1-14.10mg/天20mg/天腰椎BMD流失(%)1210864200369121518212427303336(月)多項(xiàng)縱向研究顯示：糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期后骨量開場(chǎng)流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，1年后流失率到達(dá)5-15%1,2長期承受糖皮質(zhì)

12、激素治療1年以上的患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高達(dá)30-50%32021/1/1227第二十七頁，共57頁。開場(chǎng)糖皮質(zhì)激素治療后骨折發(fā)生率迅速升高 糖皮質(zhì)激素治療前和治療1年中椎骨骨折的發(fā)生率糖皮質(zhì)激素治療前椎骨骨折發(fā)生率低于0.2%，應(yīng)用劑量后6個(gè)月時(shí)升高達(dá)6倍以上，組也明顯升高2021/1/1228第二十八頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松-臨床病癥骨痛骨折乏力肌痛、肌無力無菌性骨壞死臨床癥狀2021/1/1229第二十九頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松-發(fā)病機(jī)制糖皮質(zhì)激素 對(duì)破骨細(xì)胞 的作用 對(duì)鈣代謝、性腺激素及各種生長因子的影響骨質(zhì)疏松對(duì)成骨細(xì)胞的直接作用2021/1/1230第三十頁，共5

13、7頁。成骨細(xì)胞：增殖 、分化 、凋亡影響骨骼部分因子合成腸鈣吸收 尿鈣排泄 PTH 性激素合成Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.破骨細(xì)胞：形成 、分化骨形成骨吸收糖皮質(zhì)激素骨內(nèi)主要途徑骨外主要途徑骨量喪失 藥理劑量的糖皮質(zhì)激素通過對(duì)成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、鈣代謝及性腺激素等多方面的影響，使骨形成急劇減少，進(jìn)而引發(fā)骨質(zhì)疏松。 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松-發(fā)病機(jī)制2021/1/1231第三十一頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的防治一般措施改變生活方式， 減少危險(xiǎn)因素：戒煙減少飲酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)藥物治療補(bǔ)充鈣劑及維生素D雙膦酸鹽及降鈣素的使

14、用適當(dāng)補(bǔ)充性激素 為防治糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松，除了合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素外，還應(yīng)采取相應(yīng)措施進(jìn)展防治。2021/1/1232第三十二頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療藥物治療根底治療：維生素D類藥物及鈣劑雙膦酸鹽類降鈣素性激素替代療法他汀類藥物PTH多肽片段胰島素樣生長因子骨吸收抑制劑骨形成促進(jìn)劑2021/1/1233第三十三頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 -雙膦酸鹽 雙膦酸鹽類藥物主要通過抑制破骨細(xì)胞的活性，同時(shí)與骨骼中的羥磷灰石相結(jié)合而抑制骨吸收。 雙膦酸鹽類藥物可明顯增加腰椎、髖部等骨密度，臨床常用羥乙膦酸鈉、阿倫膦酸鈉、利塞膦酸鈉等。2021/1/1234第三十四頁

15、，共57頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 雙膦酸鹽 雙膦酸鹽的服用方法限制了其使用；年1月7日，F(xiàn)DA發(fā)出警告：雙膦酸鹽類藥物可引發(fā)嚴(yán)重的骨骼肌肉疼痛，使用時(shí)應(yīng)親密關(guān)注并權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)效益。雙膦酸鹽有嚴(yán)重的胃腸道等不良反響；絕經(jīng)期前婦女應(yīng)慎用雙膦酸鹽；2021/1/1235第三十五頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 激素替代治療篇2021/1/1236第三十六頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 激素替代治療篇與鈣制劑相比，骨密度有所增加沒有在絕經(jīng)前婦女使用的臨床研究建議性激素缺乏的患者使用使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其副作用與療效2021/1/1237第三十七頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松

16、的藥物治療 降鈣素篇 降鈣素通過對(duì)破骨細(xì)胞的直接作用抑制骨吸收。降鈣素有很好的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)急性椎骨骨折及骨質(zhì)疏松性骨痛有治療作用。 對(duì)骨量及腰椎骨密度的增加數(shù)據(jù)不明顯。 不良反響多為惡心、嘔吐面部潮紅及部分炎癥。 降鈣素不主張?jiān)诔惺蹽C治療初使用1。1ACR on GIOP recommendations for the prevention and treatment of GIOP 2001 update Arthritis Rheum, 2001,44(7):1496-15032021/1/1238第三十八頁，共57頁。 美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)ACR 英國皇家醫(yī)師學(xué)會(huì) 維生素D補(bǔ)充鈣劑作為承受糖

17、皮質(zhì)激素的患者防治骨質(zhì)疏松的首選治療。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 活性維生素D 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì) 單獨(dú)使用鈣劑對(duì)于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者并不能預(yù)防骨喪失，應(yīng)將鈣劑與維生素D制劑結(jié)合使用。2021/1/1239第三十九頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 活性維生素D臨床研究顯示1：活性維生素D3較單純鈣劑和/或鈣劑+普通維生素D更能維持骨量。Sambrook 等2 報(bào)道了活性維生素D3(骨化三醇)在糖皮質(zhì)激素所致骨質(zhì)疏松人群中的臨床試驗(yàn)，骨化三醇組明顯更能維持腰椎部骨量，且股骨頸及股骨頭的骨質(zhì)均無喪失。1中國全科醫(yī)學(xué) 2007-11 第12卷22期2Sambrook P

18、,BirminghamJ ,Kelly P et al . Prevention of corticosteroid osteoporosis. Acomparison of calcium, calcitriol , and calctionin. N Engl JMed ,1993 ,328 :17472021/1/1240第四十頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 活性維生素D 活性維生素D 還可以減輕患者骨痛，改善神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，減少老年人摔倒傾向。 需要注意：活性維生素D與鈣劑聯(lián)用可升高血鈣，在使用過程中注意監(jiān)測(cè)血鈣，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。2021/1/1241第四十一頁，共5

19、7頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 活性維生素D推薦使用劑量為：微克/次，每天1-2次。2021/1/1242第四十二頁，共57頁。蓋三淳與腎性骨病治療腎性骨病的一線用藥2021/1/1243第四十三頁，共57頁。 腎性骨病又稱腎性骨營養(yǎng)不良，是慢性腎功能衰竭時(shí)，由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，酸堿平衡紊亂等因素而引起的骨病。腎性骨病定義2021/1/1244第四十四頁，共57頁。腎性骨病發(fā)病機(jī)理慢性腎功能衰竭（GFR減少至30-59ml/min/1.73m2）腎排泄功能高磷血癥1羥化酶抑制骨外鈣化腸鈣吸收低鈣血癥鈣調(diào)定點(diǎn)上移繼發(fā)性甲旁亢腎性骨營養(yǎng)不良腎內(nèi)分泌功能1，25

20、（OH）2D3合成甲狀旁腺激素（PTH）分泌骨吸收2021/1/1245第四十五頁，共57頁。腎性骨病的臨床表現(xiàn) 腎性骨病可引發(fā)多種臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至威脅到患者的生命。 肌肉骨骼病癥：骨痛和骨折、肌無力，骨骼畸形等。 皮膚瘙癢 轉(zhuǎn)移性鈣化和小動(dòng)脈壁鈣化2021/1/1246第四十六頁，共57頁。骨化三醇治療腎性骨病的藥理作用直接作用 抑制甲狀旁腺增殖，直接抑制 PTH甲狀旁腺素的合成與分泌；增加甲狀旁腺維生素D受體數(shù)，增加甲狀旁腺對(duì)鈣的敏感性，使鈣調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)正常間接作用 促進(jìn)鈣吸收，糾正低鈣血癥，間接抑制PTH的分泌對(duì)骨作用 調(diào)節(jié)骨代謝，抑制骨吸收 2021/1/1247第四十七頁，共57頁。骨化三醇的用法常規(guī)治療劑量： g/日適應(yīng)癥： 1.長期血透患者 2.或100pg/mliPTH250pg/ml 3.或有臨床病癥出現(xiàn)最好夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)服藥，高血鈣發(fā)生率低而同樣能到達(dá)抑制PTH的作用2021/1/1248第四十八頁，共57頁。骨化三醇沖擊療法劑量： 2-4g8-16粒/日,每周二次,3-6月適應(yīng)癥 明顯的繼發(fā)甲旁亢病癥 對(duì)常規(guī)治療病癥無改善最好夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)