新技術新項目審批表樣板

1、.XX科xx項目新技術、新項目準入材料一目錄1、新技術、新項目申請表2、新技術、新項目可行性報告3、新技術、新項目診療操作規(guī)范4、新技術、新項目人員資質準入情況表5、新技術、新項目追蹤評價表6、新技術、新項目轉常規(guī)技術申請表2016年二XX市花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術、新項目申請審批表申報科室： 項目主要負責人： 聯(lián)系電話：新技術/新項目名稱：新技術分類：國外 國內 省內 已開展,我院未開展擬開始執(zhí)行時間： 年 月 日國內、外開展情況：開展項目的依據(jù)：臨床意義：擬采用的方法：可能出現(xiàn)的副作用及應對措施：所需要的儀器、設備及特殊試劑、用品：儀器、設備的來源醫(yī)院自購或廠家贈予或試用等：擬收費標準：元

2、/次,并附成本核算清單。項目負責人簽名： 科室主任簽名：申報日期： 年 月 日 申報日期： 年 月 日醫(yī)務部意見： 蓋章： 年 月 日技術準入審批委員會意見： 主任簽名： 年 月 日倫理委員會意見： 簽名： 年 月 日財務部審核意見： 簽名： 年 月 日 院長意見： 簽名： 年 月 日三XX新技術可行性報告四XX新技術診療操作規(guī)范五新技術、新項目人員資質準入情況表1、項目負責人姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長專職,兼職聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作含本項目專業(yè)培訓、進修的時間、地點,主刀例數(shù),參與例數(shù)：專業(yè)工作簡述含主要科技成就：2、項目主要人員1姓名性別出生年月學歷、學位

3、職稱職務專業(yè)專長專職,兼職聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作含本項目專業(yè)培訓、進修的時間、地點,主刀例數(shù),參與例數(shù)：專業(yè)工作簡述含主要科技成就：2、項目主要人員2姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長專職,兼職聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作含本項目專業(yè)培訓、進修的時間、地點,主刀例數(shù),參與例數(shù)：專業(yè)工作簡述含主要科技成就：2、項目主要人員3姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長專職,兼職聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作含本項目專業(yè)培訓、進修的時間、地點,主刀例數(shù),參與例數(shù)：專業(yè)工作簡述含主要科技成就：六新技術、新項目追蹤評價表科室項目負責人聯(lián)系電話新技術新項目名稱開展時間評價時間臨床療效評估開展例數(shù)成功例數(shù)成功率失敗例數(shù)失敗率治愈例數(shù)治愈率好轉例數(shù)好轉率未愈例數(shù)未愈率死亡例數(shù)死亡率發(fā)生不良反應例數(shù)不良反應發(fā)生率階段小結實施情況、存在問題、改進措施等:簽名： 年 月 日七花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術、新項目轉常規(guī)技術項目申請表新技術、新項目名稱：開展時間：開展情況總結：可另紙書寫申請理由：已完成例,開展過程中無不良事件發(fā)生、技