老人的急性心肌梗死培訓(xùn)課件

1、老人的急性心肌梗死老人的急性心肌梗死急性心肌梗死 （AMI）AMI是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死；病理基礎(chǔ)：斑塊破裂、血栓形成致冠脈急性閉塞；及時(shí)的診斷是正確治療的基礎(chǔ)；老人的急性心肌梗死2急性心肌梗死 （AMI）AMI是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成老人的急性心肌梗死3動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成老人的急性心肌梗死3心臟 及冠狀動(dòng)脈正面背面老人的急性心肌梗死4心臟 及冠狀動(dòng)脈正面背面老人的急性心肌梗死4 發(fā)病情況（1） AMI的發(fā)病率隨年齡的增高而逐漸增高。AMI在男性發(fā)病高峰為5059歲，女性為6069歲。隨著年齡的增長(zhǎng)性別之間的差別逐漸縮

2、小。Peel分析了865例AMI患者資料，男女發(fā)病比例為50歲以下71，5059歲101， 6069歲41，7079歲11 。老人的急性心肌梗死5 發(fā)病情況（1） AMI的發(fā)病率隨年齡的增高而逐漸增高。老人發(fā)病情況（2）AMI病死率隨增齡上升。 我國解放軍總醫(yī)院1988年報(bào)告631例老年總死亡率非老年60-6970-7980死亡率（%）21.911162654.4老人的急性心肌梗死6發(fā)病情況（2）AMI病死率隨增齡上升。 總死亡率非老年60-北京某三級(jí)綜合教學(xué)醫(yī)院急性心肌梗死住院死亡率及其相關(guān)因素研究(1)1998年至2002年間2108例急性心肌梗死病人住院死亡率的現(xiàn)況，從臨床和管理兩方面對(duì)

3、其相關(guān)因素進(jìn)行探討，并結(jié)合對(duì)死亡病歷的分析，找出可能的死亡原因.主要結(jié)果顯示：1.粗住院死亡率為8.9.隨年齡增長(zhǎng)住院死亡率可由45歲的2.1上升至75歲的20.8（P0.001）.女性病人住院死亡率（13.2）明顯高于男性病人住院死亡率（7.3），（P0.001），經(jīng)年齡校正后仍顯示女性住院死亡率較高.2.接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、急診靜脈溶栓、完全保守治療的病人住院死亡率分別為3.8、7.7、15.4.五年來治療性介入手段所占比例逐年增加.老人的急性心肌梗死7北京某三級(jí)綜合教學(xué)醫(yī)院急性心肌梗死住院死亡率及其相關(guān)因素研究北京某三級(jí)綜合教學(xué)醫(yī)院急性心肌梗死住院死亡率及其相關(guān)因素研究(2)3

4、.心臟科醫(yī)師組病人住院死亡率（7.5）明顯低于非心臟科醫(yī)師組病人住院死亡率（25.5，P0.001）.高年資心臟科醫(yī)師組病人住院死亡率（4.9）明顯低于中、低年資心臟科醫(yī)師病人在院死亡率（9.0、8.6，P0.05）.4.由非心臟科室入院并出院的病人住院死亡率（24.7）明顯高于從心臟科室入院并出院的病人住院死亡率（6.6，P0.001），也高于從非心臟科室入院并轉(zhuǎn)由心臟科室出院的病人住院死亡率（10.2，P0.05）.重返冠心病監(jiān)護(hù)病房率為2.3，病人住院死亡率(11.1)高于單次冠心病監(jiān)護(hù)病房住院病人死亡率（6.9）.5.188例死亡病例中入院3日內(nèi)死亡者97例，占死亡病例的51.6.在可

5、以找到病案的130例死亡病例中漏診者占7.7，主要死因?yàn)楸盟ソ撸ㄕ?8.9），惡性心律失常(占14.5），心臟破裂（占11.0）.老人的急性心肌梗死8北京某三級(jí)綜合教學(xué)醫(yī)院急性心肌梗死住院死亡率及其相關(guān)因素研究發(fā)病情況（3）AMI的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、缺乏體力活動(dòng)、飲酒等。 老人的急性心肌梗死9發(fā)病情況（3）AMI的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖發(fā)病情況（4）某些客觀因素對(duì)AMI的發(fā)作起到一定的誘發(fā)和促發(fā)作用。 飲食起居：包括體力活動(dòng)過度，工作、旅行或家務(wù)過累，情緒激動(dòng)、精神緊張、創(chuàng)傷，過飽，短時(shí)間內(nèi)吸煙頻繁，喝冰鎮(zhèn)飲料或空調(diào)室溫過低以及感染等。氣候因素；臨床

6、實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)與老年AMI發(fā)病相關(guān)的特征性天氣有：高氣壓控制，降溫過程，氣溫日變化大，大風(fēng)天氣和冷空氣活動(dòng)頻繁等。老年AMI冬季、春季發(fā)病較多。晝夜節(jié)律；許多研究表明心肌缺血、AMI的發(fā)生多在晨6時(shí)12時(shí)。 老人的急性心肌梗死10發(fā)病情況（4）某些客觀因素對(duì)AMI的發(fā)作起到一定的誘發(fā)和促發(fā)發(fā)病機(jī)理（1） 心肌梗死的基本病變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。在此基礎(chǔ)上發(fā)生以下原因，使心肌發(fā)生急性、嚴(yán)重、持久的缺血而發(fā)生急性心肌壞死。 老人的急性心肌梗死11發(fā)病機(jī)理（1） 心肌梗死的基本病變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。在此基發(fā)病機(jī)理（2）1. 冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使管腔迅速發(fā)生完全閉塞，此時(shí)若

7、無側(cè)支循環(huán)的充分建立，該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌則發(fā)生壞死。 2. 在冠狀動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生嚴(yán)重的心律失常、休克、心排血量驟然下降、冠狀動(dòng)脈灌注銳減。 3. 劇烈體力活動(dòng)，情緒過分激動(dòng)，血壓驟升以及用力排便，致使左心負(fù)荷增加，兒茶酚胺分泌增加，心肌需氧量、需血量猛增，冠脈供血明顯不足。 4. 飽餐或攝入過多脂肪后血脂升高，血液粘滯度增加，血流緩慢，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血，發(fā)生心肌壞死。 5. 睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，易使冠狀動(dòng)脈痙攣，加重心肌缺血壞死。 老人的急性心肌梗死12發(fā)病機(jī)理（2）1. 冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈臨床表現(xiàn) （1）先兆：是指在臨近心肌梗死前數(shù)天出現(xiàn)的與AMI密切相關(guān)的

8、一些臨床表現(xiàn)。先兆多發(fā)生在心肌梗死前一周。常見先兆癥狀有： 1. 突然出現(xiàn)或發(fā)生較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，持續(xù)時(shí)間較以往長(zhǎng)，誘因不明顯，休息或硝酸甘油不能緩解，常伴有惡心、嘔吐、大汗、心律失常或血壓波動(dòng)較大。心電圖可出現(xiàn)ST段的一過性抬高或下降，T波高尖或倒置。 2. 出現(xiàn)胸悶氣短，不名誘因的呼吸困難，胸部沉重或壓迫感。 3. 食欲下降、上腹?jié)q滿、上腹痛的消化道癥狀，以及缺乏局部病灶的異位疼痛，如牙痛、咽痛、下頜及頸部痛等。 老人的急性心肌梗死13臨床表現(xiàn) （1）先兆：是指在臨近心肌梗死前數(shù)天出現(xiàn)的與AMI臨床表現(xiàn) （2）主要癥狀： 1. 疼痛：老年可出現(xiàn)非典型疼痛或無痛性心肌梗塞 2. 全

9、身癥狀： 3. 呼吸困難：是老年患者最常見的癥狀之一，伴有咳嗽、紫紺、煩躁等。另外突發(fā)左心衰竭，或慢性心衰患者心衰癥狀突然加重，可能是老年AMI患者的唯一表現(xiàn)。 4. 胃腸道癥狀： 老人的急性心肌梗死14臨床表現(xiàn) （2）主要癥狀： 老人的急性心肌梗死14臨床表現(xiàn) （3）5. 低血壓和休克：6. 意識(shí)障礙 ：7. 猝死 ：8. 腦血管意外 ：9. 心律失常 ：老人的急性心肌梗死15臨床表現(xiàn) （3）5. 低血壓和休克：老人的急性心肌梗死15臨床表現(xiàn) （4）體征 ：心臟濁音界可輕中度擴(kuò)大；心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律。10%20%的病人在發(fā)病后23天出現(xiàn)心包摩擦音，

10、多在12天內(nèi)消失，少數(shù)持續(xù)一周以上。發(fā)現(xiàn)二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音；發(fā)生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音。發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化。 老人的急性心肌梗死16臨床表現(xiàn) （4）體征 ：心臟濁音界可輕中度擴(kuò)大；心率增快或減老年人AMI的臨床特點(diǎn) 1. 老年人AMI的疼痛癥狀不典型，無痛性心肌梗死較多見。 2. 老年人AMI以心衰、休克、腦循環(huán)障礙和胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀者多見。 3. 原有基礎(chǔ)疾病的癥狀突出，如肺心病、哮喘等，以咳嗽、心悸癥狀為主或與AMI的主要癥狀胸悶、心慌、氣短共存而重疊，易忽視AMI的存在。 4. 不少老年人A

11、MI與急性腦血管意外并存，稱為“心腦綜合征”。 5. 老年AMI患者并發(fā)癥多，預(yù)后差。 老人的急性心肌梗死17老年人AMI的臨床特點(diǎn) 1. 老年人AMI的疼痛癥狀不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）1. 白細(xì)胞計(jì)數(shù) ：2. 紅細(xì)胞沉降率增快，可持續(xù)13周。 3. 血清酶：AMI時(shí)由于心肌細(xì)胞的不可逆損傷壞死，心肌內(nèi)多種酶釋放進(jìn)入血液循環(huán)，引起血清酶升高。在AMI病程中動(dòng)態(tài)檢測(cè)心肌酶活性對(duì)確診、病情監(jiān)護(hù)、病期判斷、梗死面積評(píng)估和預(yù)后判斷有重要意義。 老人的急性心肌梗死18實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）1. 白細(xì)胞計(jì)數(shù) ：老人的急性心肌梗死18實(shí)驗(yàn)室檢查 （2）升高達(dá)峰消失 肌紅蛋白2h12h24-48hcTnI3-4

12、h11-24h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14dCk-MB4h16-24h3-4d老人的急性心肌梗死19實(shí)驗(yàn)室檢查 （2）升高達(dá)峰消失 肌紅蛋白2h12h24-48實(shí)驗(yàn)室檢查 （3）優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肌紅蛋白出現(xiàn)早，敏感性高特異性不強(qiáng)肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死，診斷敏感性高，預(yù)后評(píng)估價(jià)值大持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10-14天，對(duì)判斷新的梗死不利CK-MB發(fā)現(xiàn)較大范圍的心肌梗死，評(píng)價(jià)溶栓再通正常不能除外微灶梗死，不能有效評(píng)估預(yù)后老人的急性心肌梗死20實(shí)驗(yàn)室檢查 （3）優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肌紅蛋白出現(xiàn)早，敏感性高特異性不強(qiáng)心電圖（ECG） 急性心肌梗死的心電圖特點(diǎn)：面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬而深的病理性Q波。面向壞

13、死區(qū)周圍損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背向上型抬高，并與直立的T波連結(jié)形成單向曲線。面向損傷區(qū)周圍缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置或低平的T波，有時(shí)呈現(xiàn)出“冠狀T”。上述改變出現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變。老人的急性心肌梗死21心電圖（ECG） 急性心肌梗死的心電圖特點(diǎn)：老人的急性心肌梗老年人心電圖常出現(xiàn)的問題正后壁梗死，須加作V7-V9方可見到病理Q波。小灶性梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死。僅表現(xiàn)缺血性T波演變過程，或只出現(xiàn)ST-T缺血型或損傷型改變而無QRS波群明顯異常。AMI被合并其他異常ECG所掩蓋。左前半阻滯是老年人傳導(dǎo)系統(tǒng)常見的阻滯類型，?？裳谏w膈面梗死的Q波或掩蓋前間壁梗死。 老人的急性心肌梗死22老年人心電圖常出現(xiàn)的問題正后

14、壁梗死，須加作V7-V9方可見到診 斷 典型的臨床表現(xiàn)；ECG動(dòng)態(tài)演變；心肌酶異常；有任何2個(gè)均可確診。老年人有下列情況的應(yīng)警惕AMI：1.初發(fā)心絞痛，運(yùn)動(dòng)后呼吸困難2.突發(fā)不明原因低血壓、休克、心衰或嚴(yán)重心律失常3.原有心絞痛加重和改變4.上臂、上腹、上頜痛或咽痛、牙痛5.難以解釋的動(dòng)脈栓塞和腦血管意外6.難以解釋的心包炎或肩手綜合征老人的急性心肌梗死23診 斷 典型的臨床表現(xiàn)；ECG動(dòng)態(tài)演變；心肌酶異常；鑒別診斷 （1）1. 不穩(wěn)定心絞痛 ：心絞痛的性質(zhì)部位與AMI相似，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時(shí)短，一般不超過15分鐘（30分鐘），常有誘發(fā)因素，不伴低血壓，無血清心肌酶學(xué)變化，ECG無演變

15、特點(diǎn)，常為硝酸甘油所緩解。 2. 急性肺動(dòng)脈栓塞 ：肺動(dòng)脈大塊栓塞?？梢鹦赝?、氣急和休克，有右心室急劇增大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)和第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)收縮期雜音等右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。老人的急性心肌梗死24鑒別診斷 （1）1. 不穩(wěn)定心絞痛 ：心絞痛的性質(zhì)部位與AM鑒別診斷 （2）3. 急腹癥 ：有腹部癥狀，ECG無變化4. 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：胸痛劇烈，無ECG及血清心肌酶的特征性變化，X線胸片、CT、超聲心動(dòng)圖可見主動(dòng)脈明顯增寬。5. 食道裂孔疝 :6. 心包炎、心肌炎：ECG廣泛ST上抬，沒有AMI時(shí)的動(dòng)態(tài)演變過程，多無血清酶改變。 老人的急性心肌梗死25鑒別診斷 （2）3. 急腹癥

16、：有腹部癥狀，ECG無變化老人鑒別診斷 （3）7. 肥厚型心肌病 ：特別是特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄，在臨床上可有胸痛，但不重，含硝酸甘油后反而加重。胸骨左緣或心尖區(qū)有-級(jí)收縮期雜音。ECG有Q波但窄而深，持久不變且無AMI的ST-T改變。 8.氣胸：影像學(xué)老人的急性心肌梗死26鑒別診斷 （3）7. 肥厚型心肌病 ：特別是特發(fā)性肥厚性主動(dòng)血管完全閉塞CK MB 或肌鈣蛋白 血管未完全閉塞心電圖血管腔時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命！冠脈內(nèi)血栓形成，急性閉塞老人的急性心肌梗死27血管完全閉塞CK MB 或肌鈣蛋白 血管未完全閉塞心電圖血Left Ventricular Remodeling Follo

17、wing Myocardial Infarction Acute infarction,hoursAcute infarction,hours to daysAcute infarction,days to months老人的急性心肌梗死28Left Ventricular Remodeling FoAMI的治療急救處理 AMI的兩大死因：心律失常（如VF）和泵衰竭（心衰和休克）過去30年來，AMI治療取得巨大進(jìn)展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測(cè)、除顫、血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)），藥物治療進(jìn)展（-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI）,再灌注治療進(jìn)展（溶栓和PTCA）30天病死率從CCU前期的3

18、0%CCU期的15% 再灌注時(shí)期的5%.老人的急性心肌梗死29AMI的治療急救處理 AMI的兩大死因：心律失常（如VF）AMI的治療原則持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定限制和縮小心肌梗死面積（再灌注治療和降低心肌耗氧量）抗凝抗血小板治療其他老人的急性心肌梗死30AMI的治療原則持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常老人的急AMI的治療 流程一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧 再灌注治療（1）溶栓r-tPA，UK，rSK（2）急診PTCA藥物治療：硝酸酯、 -受體阻滯劑、ACEI、抗血小板制劑、抗凝劑并發(fā)癥治療：梗塞恢復(fù)期（出院前）的治療血運(yùn)重建術(shù)（PTCA、CABG）老人的急性心

19、肌梗死31AMI的治療 流程一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧 老人的急性心一般治療立即收入CCU（PTCA者入導(dǎo)管室）：臥床休息，連續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù) ，吸氧，建立IV通道，立即給予ASA300mg Po，PTCA再加抵克力得500 mg Po，做好溶栓或PTCA的準(zhǔn)備工作，給予鎮(zhèn)靜、通便和半流飲食。鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱仁走x，10-15分可重復(fù)，總量15mg. 作用鎮(zhèn)痛+抗心肌缺血。副作用呼吸抑制、惡心、嘔吐。老人的急性心肌梗死32一般治療立即收入CCU（PTCA者入導(dǎo)管室）：臥床休息，連續(xù)再灌注治療（Reperfusion therapy)主要包括溶栓和急診PTCA+支架植入能使急性閉塞得冠脈再通，恢復(fù)心肌血

20、流和灌注；能挽救缺血的心肌、縮小梗塞面積、改善血流動(dòng)力血；能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長(zhǎng)期預(yù)后；是Q 型AMI最重要的急救措施，而且開始越早越好CABG：國內(nèi)條件不具備，可使用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。老人的急性心肌梗死33再灌注治療（Reperfusion therapy)主要包括溶栓治療(1)優(yōu)點(diǎn)：國內(nèi)已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達(dá)60-80%缺點(diǎn)：有禁忌癥；有出血傾向、出血性疾病、懷疑主動(dòng)脈夾層、長(zhǎng)時(shí)間創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇、血壓200/120mmHg、感染性心內(nèi)膜炎、高度懷疑左室附壁血栓

21、、溶栓劑過敏、近期有外傷史、二周內(nèi)有手術(shù)史者。 TIMI 級(jí)血流低，30-35%再閉塞率高，約30%出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%.老人的急性心肌梗死34溶栓治療(1)優(yōu)點(diǎn)：老人的急性心肌梗死34溶栓治療(2)適應(yīng)癥AMI伴ECG ST段上抬持續(xù)30分鐘，含NTG未恢復(fù)者；年齡70歲發(fā)病12小時(shí)無溶栓禁忌癥者。老人的急性心肌梗死35溶栓治療(2)適應(yīng)癥老人的急性心肌梗死35溶栓治療(3)禁忌癥怕出血并發(fā)癥有出血傾向和凝血功能障礙者出血性疾?。何改c道、呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血者不能控制的高血壓（160/110mmHg）半年內(nèi)TIA或腦血管并發(fā)作史兩周內(nèi)做過大手術(shù)、或長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重

22、疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。老人的急性心肌梗死36溶栓治療(3)禁忌癥怕出血并發(fā)癥老人的急性心肌梗死36溶栓治療(4)溶栓劑鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）重組鏈激酶（rSK）可冠脈內(nèi)給藥，也可靜脈內(nèi)給藥。溶栓越早AMI病死率越低。溶栓在70分鐘者降低50%，而溶栓在70分鐘進(jìn)行，病死率為8.7%。 老人的急性心肌梗死37溶栓治療(4)溶栓劑老人的急性心肌梗死37溶栓治療方案（1）UK 國家8.5攻關(guān)溶栓方案溶前口服ASA300mg，記錄基礎(chǔ)ECG，化驗(yàn)血八項(xiàng)ACT，電解質(zhì)，肝功能和心肌酶，并避免肌注藥物；UK150-200萬IU+0.9%NS100

23、ml靜點(diǎn)30完畢開始后2-3小時(shí)內(nèi)每30做ECG一份；觀察患者HR、BP、胸痛變化；捕捉冠脈再通的征象；觀察神志變化和出血傾向。24小時(shí)內(nèi)測(cè)酶，看酶峰提前與否溶栓后8小時(shí)起用肝素7500U IH Q12hx7d，同時(shí)服ASA 300mgQdx7d,然后改50mgQd，終身服藥。溶栓后檢測(cè)出、凝血指標(biāo)；再通率60-70%老人的急性心肌梗死38溶栓治療方案（1）UK 國家8.5攻關(guān)溶栓方案老人的急性心肌溶栓治療方案（2）r-tPA（50mg）TUCC方案溶栓前一般準(zhǔn)備同上， ASA300mg+肝素5000IU IVr-tPA 8mg IV bolus, 42mg ivgttx90r-tPA輸畢立即

24、給肝素1000IU/minx48小時(shí)（維持aPTT60Sec左右）改皮下肝素7500IUQ12hx5天術(shù)中注意事項(xiàng)和觀察指標(biāo)同上溶后45-1hr多能再通，再通率80-85%用量小、效果好，必要時(shí)還可用100mg對(duì)再閉塞者可再溶老人的急性心肌梗死39溶栓治療方案（2）r-tPA（50mg）TUCC方案老人的急老人的急性心肌梗死培訓(xùn)課件并發(fā)癥出血：皮膚、粘膜、穿刺點(diǎn)、血尿；有上消化道出血1-2%，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。過敏：SK常見，寒戰(zhàn)、發(fā)燒、支氣管哮喘和皮疹。低血壓：SK、rSK多見，也可能是下壁、后壁AMI的再灌注所致老人的急性心肌梗死41并發(fā)癥出血：皮膚、粘膜、穿刺點(diǎn)、血尿；有上消化道

25、出血1-2%溶栓治療中的存在問題再通率低，TIMI /級(jí)血流率60-80% TIMI 級(jí)血流率40-50% 禁忌癥適合溶栓者僅50%左右出血并發(fā)癥-消化道出血1-2%，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。 老人的急性心肌梗死42溶栓治療中的存在問題再通率低，TIMI /級(jí)血流率60急診PTCA+支架優(yōu)點(diǎn)：冠脈再通率高，約90%TIMI 級(jí)血流率高達(dá)85%再閉塞率很低無出血并發(fā)癥禁忌癥很少缺點(diǎn)：需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員難以普及到基層醫(yī)院老人的急性心肌梗死43急診PTCA+支架優(yōu)點(diǎn)：老人的急性心肌梗死43藥物治療（1）硝酸酯、-受體阻滯劑、ACEI和ARBS、抗血小板和抗凝劑無禁忌癥者均必須使用鎂制劑

26、、鈣拮抗劑：必要時(shí)使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂藥老人的急性心肌梗死44藥物治療（1）硝酸酯、-受體阻滯劑、ACEI和ARBS、抗藥物治療（2）硝酸酯NTG、ISDN、5-單硝等；NTG ivgtt 10-20ug/minx48hr,同時(shí)口服制劑抗心肌缺血、縮小梗塞面積、保護(hù)心功能LVEDP40%、室壁張力，抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生是AMI的必用藥物之一副作用：頭脹、頭痛和低血壓，RV MI時(shí)易發(fā)生老人的急性心肌梗死45藥物治療（2）硝酸酯老人的急性心肌梗死45藥物治療（3）-受體阻滯劑：樂克、氨酰心胺等使HR、SBP和心肌耗氧量能縮小梗塞面積阻滯兒茶酚胺的作用，抗室性心律失

27、常改善血液動(dòng)力學(xué)和心功能，抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)改善預(yù)后無禁忌癥，必須使用，可PO/IV副作用：竇緩、AVB、使心衰加重。老人的急性心肌梗死46藥物治療（3）-受體阻滯劑：老人的急性心肌梗死46藥物治療（4）ACEI（卡托普利、依那普利、雷米普利等）抑制循環(huán)和組織中的RAA系統(tǒng)活性擴(kuò)血管、降低心臟后負(fù)荷、改善血液動(dòng)力學(xué)和心功能有效預(yù)防AMI后的左室擴(kuò)張和重構(gòu)，預(yù)防心衰的發(fā)生限制和縮小梗塞面積AMI只要無禁忌癥（低血壓，雙腎動(dòng)脈狹窄，腎衰）必須使用，且易早期應(yīng)用用量宜從小到大，漸增加到目的劑量副作用：低血壓、咳嗽和腎功能損害，停藥即好老人的急性心肌梗死47藥物治療（4）ACEI（卡托普利、依那普利、雷米普利等）老人藥物治療（5）ARBS（沙坦類）血管緊張素受體1阻滯劑，在受體水平阻斷Ang的作用能完全阻斷RAA系統(tǒng)Ang更易激活A(yù)T2，產(chǎn)生有利作用能防治AMI的左室重構(gòu)無咳嗽副作用臨床上可作為ACEI的替代品，用于不能耐受ACEI患者的治療老人的急性心肌梗死48藥物治療（5）ARBS（沙坦類）老人的急性心肌梗死48抗血小板和抗凝(Antiplatelet and Anticoagulation therapy) 抗血小板（ASA）可使AMI死亡率、再梗率和腦卒中發(fā)生率25-50%，所有患者都應(yīng)使