焦慮障礙的診療和治療培訓(xùn)課件

1、焦慮障礙的診療和治療焦慮障礙的診療和治療焦慮障礙的亞型強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）廣泛性焦慮癥（generalized anxiety disorder，GAD）驚恐障礙（panic disorder）社交焦慮（social anxiety）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD）焦慮障礙的診療和治療2焦慮障礙的亞型強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsiv流行病學(xué)患病率：3.5%-13.5%起病：多青少年起病，女性多于男性50%左右同時(shí)患有至少一種其他精神障礙（抑郁，其他焦慮，物質(zhì)濫用等）社區(qū)

2、人群年發(fā)病率1%-3%，終身患病率約6%，女性是男性的2倍。焦慮障礙的診療和治療3流行病學(xué)患病率：3.5%-13.5%焦慮障礙的診療和治療3廣泛性焦慮癥特征：持續(xù)，過度，難以控制的擔(dān)憂。常伴有一些精神或軀體癥狀。在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院就診的GAD患者僅13%以焦慮為主訴求醫(yī)。更多更主要的主訴：軀體不適，疲乏，疼痛，抑郁，睡眠紊亂。焦慮障礙的診療和治療4廣泛性焦慮癥特征：焦慮障礙的診療和治療4廣泛性焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV-TR）：過度焦慮和擔(dān)心持續(xù)6個(gè)月以上。針對(duì)一些事件和活動(dòng)難以控制的擔(dān)心。焦慮和擔(dān)心至少伴有以下3個(gè)或以上癥狀：坐立不安，疲乏，注意力不集中，易激惹，肌肉緊張，睡眠紊亂。

3、焦慮和擔(dān)心不是由于物質(zhì)濫用或其它軀體疾病或精神障礙。焦慮擔(dān)心或軀體癥狀導(dǎo)致臨床顯著的苦惱，社會(huì)功能，職業(yè)功能受損。焦慮障礙的診療和治療5廣泛性焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV-TR）：焦慮障礙的診療和廣泛性焦慮癥GAD篩查問題：（1）你是否常常擔(dān)心什么事情？（2）你是否對(duì)家人，健康，工作，經(jīng)濟(jì)等日常生活問題過分擔(dān)心？（3）是否有你的朋友或愛人告訴你過度擔(dān)心？（4）你是否很難控制你的擔(dān)心，這些擔(dān)心導(dǎo)致你睡眠紊亂或感到頭痛，胃痛或疲乏等軀體不適？焦慮障礙的診療和治療6廣泛性焦慮癥GAD篩查問題：焦慮障礙的診療和治療6廣泛性焦慮癥治療目的：首要消除核心癥狀（擔(dān)憂，緊張，煩惱，易激惹）和軀體癥狀。 減少精

4、神殘疾，治療共患疾病，改善生活質(zhì)量。焦慮障礙的診療和治療7廣泛性焦慮癥治療焦慮障礙的診療和治療7 廣泛性焦慮障礙治療反應(yīng)評(píng)價(jià)評(píng)定工具： 抑郁焦慮應(yīng)激量表（DASS）、Penn擔(dān)憂狀態(tài)量表（PSWQ），漢密爾頓焦慮評(píng)定量表（HARS)，廣泛性焦慮問卷-IV（GADQ-IV）。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）有效常被定義為CGI療效總評(píng)項(xiàng)目分2（顯著進(jìn)步或進(jìn)步）或HARS減分率50%。（2）緩解被定義為HARS7(無或很少焦慮)（3）治愈被定義為完全不符合GAD診斷標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)功能完全恢復(fù)病前水平。焦慮障礙的診療和治療8 廣泛性焦慮障礙治療反應(yīng)評(píng)價(jià)焦慮障礙廣泛性焦慮癥一. 心理治療：認(rèn)知行為治療（CBT）：可減輕焦

5、慮癥狀，療效與抗抑郁藥相當(dāng)或稍低，顯著優(yōu)于一般心理治療。個(gè)別或集體CBT都有效，療效可持續(xù)6個(gè)月至2年?？梢酝扑]病人到有經(jīng)驗(yàn)的治療師處就診焦慮障礙的診療和治療9廣泛性焦慮癥一. 心理治療：焦慮障礙的診療和治療9廣泛性焦慮癥二. 藥物治療有效藥物： SSRIs，SNRIs，TCAs 抗癲癇藥，苯二氮卓類，安非他酮等焦慮障礙的診療和治療10廣泛性焦慮癥二. 藥物治療焦慮障礙的診療和治療10 廣泛性焦慮癥GAD治療的藥物證據(jù)等級(jí)一級(jí)：帕羅西汀、艾司西酞普蘭、丙咪嗪、文拉法辛、阿普唑侖、溴西泮、勞拉西泮、地西泮、丁螺環(huán)酮、普瑞巴林、羥嗪二級(jí)：舍曲林、安非他酮、奧氮平、利醅酮、曲唑酮、普奈洛爾三級(jí)：米氮

6、平四級(jí)：西酞普蘭焦慮障礙的診療和治療11 廣泛性焦慮癥GAD治療的藥物證據(jù)等級(jí)焦慮障廣泛性焦慮癥GAD推薦藥物：一線：帕羅西丁，艾司西酞普蘭，舍曲林，文拉法新二線：阿普唑侖，溴西泮，勞拉西泮，丁螺環(huán)酮，丙咪嗪，安非他酮三線：米氮平，西酞普蘭，曲唑酮，合并奧氮平或利培酮不推薦：Beta受體阻滯劑（普奈洛爾）焦慮障礙的診療和治療12廣泛性焦慮癥GAD推薦藥物：焦慮障礙的診療和治療12 廣泛性焦慮障礙藥物治療劑量和療程1、多數(shù)抗抑郁藥在治療一周后能顯示抗抑郁療效，但病情改善可能需要6-12周；在接下來的6-12個(gè)月里繼續(xù)治療，病情能進(jìn)一改善；藥物治療應(yīng)達(dá)足療程2、若沒有明確的藥物副反應(yīng)、誤用、濫用出

7、現(xiàn)，苯二氮卓類藥物也應(yīng)長期服用3、治療取得較好療效后，應(yīng)繼續(xù)接受1年治療4、如想停止藥物治療，應(yīng)逐漸減藥，這期間心理治療是有益的焦慮障礙的診療和治療13 廣泛性焦慮障礙藥物治療劑量和療程 廣泛性焦慮障礙長期治療要達(dá)到最佳治療效益，GAD患者需要長期治療，尤其是那些嚴(yán)重慢性焦慮多年的患者帕羅西汀、文拉法新、艾司西酞普蘭具有長期療效，在6個(gè)月治療后，有效率繼續(xù)提高一個(gè)12年的調(diào)查顯示：GAD12年的緩解率為60%，緩解后的復(fù)發(fā)率約50%，3/4的時(shí)間都在疾病中度過，故GAD是一種具有波動(dòng)性病程的慢性疾病，多數(shù)病人沒有長時(shí)間的緩解，需維持治療。焦慮障礙的診療和治療14 廣泛性焦慮障礙長期治療焦慮障礙

8、的診療強(qiáng)迫障礙（OCD）焦慮障礙的診療和治療15強(qiáng)迫障礙（OCD）焦慮障礙的診療和治療15定義強(qiáng)迫癥是一種以強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作為特征的疾病，其共同特點(diǎn)：意識(shí)到不必要，但不能為主觀意志加以控制?；颊邽檫@些強(qiáng)迫癥狀苦惱和不安。強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作可獨(dú)立和共同出現(xiàn)，強(qiáng)迫動(dòng)作可以認(rèn)為是為了減輕焦慮不安而做出來的準(zhǔn)儀式性活動(dòng)?；颊咭话阌凶灾?，有求治心。焦慮障礙的診療和治療16定義強(qiáng)迫癥是一種以強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作為特征的疾病，其共同特臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫觀念 強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫性回憶、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性對(duì)立思維。強(qiáng)迫意向及動(dòng)作強(qiáng)迫意向：患者在作某事時(shí)則出現(xiàn)相反的意愿。強(qiáng)迫清洗強(qiáng)迫檢查強(qiáng)迫計(jì)數(shù)強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作強(qiáng)迫性詢

9、問強(qiáng)迫性緩慢焦慮障礙的診療和治療17臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫觀念焦慮障礙的診療和治療17常見臨床表現(xiàn)的頻率 強(qiáng)迫觀念:怕污染（45）、侵入的擔(dān)心（42）、擔(dān)心軀體（36）、對(duì)稱的需要（31）、性（26）和其他（13）；強(qiáng)制行為包括檢查（63）、清洗（59）、計(jì)數(shù)(36%)、詢問或需他人保證（31）、對(duì)稱和精確（28）、儲(chǔ)藏（18）。OCD患者有時(shí)可能只報(bào)告一個(gè)癥狀，而對(duì)其他已經(jīng)習(xí)以為常的強(qiáng)迫體驗(yàn)不予關(guān)注。焦慮障礙的診療和治療18常見臨床表現(xiàn)的頻率 強(qiáng)迫觀念:怕污染（45）、侵入的擔(dān)心（OCD相關(guān)障礙軀體形式障礙中：軀體變形障礙（BDD）和疑病、TS和拔毛癖沖動(dòng)控制障礙：病理性賭博和偷竊癖這些精神問題在癥狀

10、學(xué)、人口學(xué)、共病、家族特征、病程模式、以及對(duì)藥物和心理治療的反應(yīng)上，都與OCD有許多相似之處，稱為OCD相關(guān)障礙。 焦慮障礙的診療和治療19OCD相關(guān)障礙軀體形式障礙中：軀體變形障礙（BDD）和疑病、流行病學(xué)研究OCD首發(fā)年齡大約在1920歲，男女比例大致相當(dāng)； 1953年統(tǒng)計(jì)一般人群的患病率在0.05% ；1984和1988年（NIMH）美國5個(gè)流行病學(xué)定點(diǎn)調(diào)查區(qū)域：普通人群中OCD的終生患病率在1.9%-3.3%，第四位。OCD與重性抑郁的終生伴發(fā)率為67。焦慮障礙的診療和治療20流行病學(xué)研究OCD首發(fā)年齡大約在1920歲，男女比例大致相病因生化因素（5-HT功能異常，腦電生理與抑郁癥類似

11、）遺傳因素器質(zhì)性因素心理社會(huì)因素人格特征焦慮障礙的診療和治療21病因生化因素（5-HT功能異常，腦電生理與抑郁癥類似）焦慮障神經(jīng)免疫 （1）自身免疫參與兒童期發(fā)生的OCD和Tics癥的病理過程有關(guān) ；小舞蹈癥和Tics病人存在的強(qiáng)迫癥狀；小舞蹈癥與A組溶血性鏈球菌感染相關(guān)，一般認(rèn)為這是由于抗鏈球菌抗體與基底結(jié)細(xì)胞存在交叉抗性，中樞神經(jīng)受到自身免疫損害的結(jié)果。 焦慮障礙的診療和治療22神經(jīng)免疫 （1）自身免疫參與兒童期發(fā)生的OCD和Tics癥的神經(jīng)免疫 （2）在OCD病人的研究中發(fā)現(xiàn)，既往的鏈球菌的感染病史和OCD病人的基底結(jié)的結(jié)構(gòu)異常存在相關(guān)；OCD病人的殼核和蒼白球的體積越大，則其抗鏈球菌抗

12、體的濃度越高；OCD 鏈球菌抗原D8/17的頻率較高，這可作為OCD易感性的標(biāo)志 。焦慮障礙的診療和治療23神經(jīng)免疫 （2）在OCD病人的研究中發(fā)現(xiàn)，既往的鏈球菌的感染神經(jīng)影像SPECT、PET、fMRI、MRS ；OFC（眶額部皮層）區(qū)域雙側(cè)或者一側(cè)的功能活性增高；背外側(cè)前額葉皮層（DLPC）功能可能低下，DLPC功能活性降低與Stroop測試中選擇性注意缺損相關(guān)。 焦慮障礙的診療和治療24神經(jīng)影像SPECT、PET、fMRI、MRS ；焦慮障礙的診病因遺傳學(xué)OCD的一級(jí)親屬中，OCD或強(qiáng)迫特質(zhì)的發(fā)生率約在511，顯著高于非精神病對(duì)照組親屬（1.9%2.7%）；同卵雙生子的同病率為67.5，

13、異卵雙生子的同病率為31.0%，就遺傳率來說，強(qiáng)迫觀念的遺傳率約為33，強(qiáng)制行為為26。焦慮障礙的診療和治療25病因遺傳學(xué)OCD的一級(jí)親屬中，OCD或強(qiáng)迫特質(zhì)的發(fā)生率約在5OCD病因相關(guān)的候選基因 5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)；5-HT1D、5-HT2A、5-HTTR、MAOA；多巴胺（DA）系統(tǒng) ：DRD4 、COMT 。焦慮障礙的診療和治療26OCD病因相關(guān)的候選基因 5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)；5-HOCD模型 到目前為止，以提出多種OCD模型。所有的要點(diǎn)都指向連接前額葉邊緣區(qū)域，基底節(jié)，內(nèi)側(cè)丘腦的神經(jīng)回路的異常，但是每一個(gè)都強(qiáng)調(diào)信息處理過程某一特定方面的異常。 焦慮障礙的診療和治療27O

14、CD模型 到目前為止，以提出多種OCD模型。所有的要點(diǎn)都指Modell模型Modell （1989）提出，OCD癥狀是由于OFC與乳頭體之間形成了異常的正性反饋回路所引起的。邊緣-蒼白球-紋狀體輸入神經(jīng)的正常調(diào)節(jié)作用下降就可引起異常的反饋?？纛~部和丘腦之間的正性反饋回路可以解釋OCD的臨床主要表現(xiàn)，如針對(duì)特定情景所表現(xiàn)出過多的和反復(fù)的認(rèn)知、行為和活動(dòng)。然而這一模型并不能解釋前扣帶回和杏仁核在OCD病理過程中的作用。 焦慮障礙的診療和治療28Modell模型Modell （1989）提出，OCD癥狀是Baxter model 這一模型主要依據(jù)是紋狀體蒼白球之間直接通路和間接通路之間的拮抗作用;紋

15、狀體內(nèi)神經(jīng)元優(yōu)勢刺激直接通路，而基質(zhì)并不能對(duì)間接通路進(jìn)行調(diào)節(jié) ;直接通路易化常規(guī)的執(zhí)行功能，并導(dǎo)致OCD的功能過度，間接通路只是作為“轉(zhuǎn)換器”發(fā)揮效應(yīng)。在OCD中，這一環(huán)路功能異常導(dǎo)致行為程序化功能的增強(qiáng)，導(dǎo)致強(qiáng)迫癥狀。焦慮障礙的診療和治療29Baxter model 這一模型主要依據(jù)是紋狀體蒼白球之Schwartz模式 對(duì)個(gè)體而言具有顯著意義的信息可改變紋狀體內(nèi)膽堿能神經(jīng)元（TANs）的活動(dòng)。 發(fā)自腹側(cè)紋狀體的纖維投射在經(jīng)過丘腦中繼后投射纖維到OFC和ACCOFC和ACC在對(duì)錯(cuò)誤信息的檢查過程中發(fā)揮重要作用。如果它們不能正常工作（例如“額葉綜合征”），這種系統(tǒng)對(duì)錯(cuò)誤信息的監(jiān)控會(huì)出現(xiàn)異常，從而

16、使個(gè)體對(duì)外界信息的處理過程就會(huì)出現(xiàn)重復(fù)并且效率降低，結(jié)果導(dǎo)致重復(fù)行為。 焦慮障礙的診療和治療30Schwartz模式 對(duì)個(gè)體而言具有顯著意義的信息可改變紋狀診斷（1）具有下列癥狀之一者：強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫情緒強(qiáng)迫意向強(qiáng)迫動(dòng)作強(qiáng)迫表現(xiàn)來自自身而非外界；自覺重復(fù)沒有意義并感覺痛苦，試圖對(duì)抗但不起作用焦慮障礙的診療和治療31診斷（1）具有下列癥狀之一者：焦慮障礙的診療和治療31診斷（2）診斷強(qiáng)迫癥應(yīng)注意的問題心理社會(huì)因素：遺傳，基底節(jié)功能障礙強(qiáng)迫癥的自知力：5%從無自知力非典型表現(xiàn)：儀式-停止；妄想性強(qiáng)迫共?。汗膊÷?0%，抑郁，焦慮，物質(zhì)濫用兒童青少年強(qiáng)迫：不典型，伴超價(jià)觀念焦慮障礙的診療和治療32診斷

17、（2）診斷強(qiáng)迫癥應(yīng)注意的問題焦慮障礙的診療和治療32治療心理治療藥物治療精神外科焦慮障礙的診療和治療33治療心理治療焦慮障礙的診療和治療33藥物治療（1） SRI：氯丙咪嗪150-250 mg/d；SSRI：帕羅西丁40-60mg/d、氟西丁20-80mg/d、氟伏草胺150-300mg/d、舍曲林50-200mg/d 、西酞普蘭 20-60mg/d焦慮障礙的診療和治療34藥物治療（1） SRI：氯丙咪嗪150-250 mg/d；焦藥物治療（2）4060的OCD患者單用SRI、 SSRI效果不佳者可加用DA受體拮抗劑如氟哌啶醇 合并抽動(dòng)障礙可加用氟哌啶醇 0.5-4mg 、 利醅酮1-3mg、

18、奧氮平 2.5-7.5mg；焦慮障礙的診療和治療35藥物治療（2）4060的OCD患者單用SRI、 SSR心理治療 心理治療（如認(rèn)知行為療法，CBT）在單獨(dú)或合并SRI藥物應(yīng)用時(shí)對(duì)OCD有效 ；心理治療的目標(biāo)：學(xué)習(xí)采取新的、可接受的方式應(yīng)對(duì)OCD的侵入性思維和沖動(dòng)，把這些視為一種生物疾病狀態(tài)。 自我強(qiáng)化反應(yīng)預(yù)防的暴露療法（EX/RP） YBOCS減分率可達(dá)62 焦慮障礙的診療和治療36心理治療 心理治療（如認(rèn)知行為療法，CBT）在單獨(dú)或合并SR心理治療的基礎(chǔ)療效的產(chǎn)生與邊緣葉（包括額葉眶部和前扣帶回）及基底節(jié)之間相互作用的功能改變有關(guān)，這些部位對(duì)引導(dǎo)思路至新的環(huán)境事件上、并將新的環(huán)境事件作為有

19、意義的思維內(nèi)容來。 焦慮障礙的診療和治療37心理治療的基礎(chǔ)療效的產(chǎn)生與邊緣葉（包括額葉眶部和前扣帶回）及精神外科治療 對(duì)象：慢性的、特別痛苦的、對(duì)各種常規(guī)治療效果不佳的OCD患者 ；前囊切斷術(shù)：離斷連接丘腦背內(nèi)側(cè)核和前額葉的內(nèi)囊前肢纖維束，常用射頻或-刀。前扣帶回切斷術(shù)在美國和加拿大廣泛應(yīng)用于焦慮障礙包括頑固性O(shè)CD的治療。邊緣白質(zhì)切斷術(shù)，主要是毀損雙側(cè)扣帶回，76的受術(shù)患者在6周的觀察中獲得了臨床改善。 焦慮障礙的診療和治療38精神外科治療 對(duì)象：慢性的、特別痛苦的、對(duì)各種常規(guī)治療效果不可逆性的手術(shù)方式 深部腦刺激（DBS）正成為治療嚴(yán)重的Parkinson病和其他運(yùn)動(dòng)障礙的重要手段，該方法

20、也被作為難治性O(shè)CD的治療選擇，其主要影響部位為內(nèi)囊前肢。在一個(gè)33個(gè)月的追蹤觀察中，DBS對(duì)常規(guī)方法治療效果不佳的慢性O(shè)CD患者的Y-BOCS減分率達(dá)35。 焦慮障礙的診療和治療39可逆性的手術(shù)方式 深部腦刺激（DBS）正成為治療嚴(yán)重的Par病程與預(yù)后半數(shù)病人發(fā)作突然，部分病人可有前驅(qū)癥狀多為持續(xù)病程約1/3的病人起病于10-15歲，75%起病于30 歲以前，45歲首發(fā)者，診斷應(yīng)慎重。20%-30%的病人癥狀全部或大部分緩解，50%的病人有中等程度的改善，約定1/3的病人是持續(xù)病程預(yù)后影響因素起病年齡、人格特征、病前功能水平、生活事件、癥狀特點(diǎn)（發(fā)作性，癥狀不典型伴焦慮抑郁，伴妄想和超價(jià)觀念

21、）、病程短等。焦慮障礙的診療和治療40病程與預(yù)后半數(shù)病人發(fā)作突然，部分病人可有前驅(qū)癥狀焦慮障礙的診 驚恐障礙定義驚恐障礙是在一段特定時(shí)期內(nèi)突然發(fā)生強(qiáng)烈的擔(dān)憂、害怕及恐懼，并常伴隨著即將死去的感受。發(fā)作時(shí)常伴有呼吸困難、心悸、胸痛或不適、梗死感或窒息感、害怕即將發(fā)瘋或失去控制等癥狀焦慮障礙的診療和治療41 驚恐障礙定義焦慮障礙的診療和治療41流行病學(xué)終身患病率：4.7%；年患病率：2.7%起?。阂话闫鸩∮谇啻浩谀┗虺赡暝缙?.5%的成人有PD表現(xiàn)，2.1%既往有PD病史焦慮障礙的診療和治療42流行病學(xué)終身患病率：4.7%；年患病率：2.7%焦慮障礙的診診斷五個(gè)方面：驚恐發(fā)作預(yù)期焦慮驚恐相關(guān)的恐怖

22、回避（如場所恐懼）疾病嚴(yán)重程度心理社會(huì)功能受損焦慮障礙的診療和治療43診斷五個(gè)方面：焦慮障礙的診療和治療43診斷標(biāo)準(zhǔn)（原則）一次發(fā)作后一個(gè)月內(nèi)有不可預(yù)期的再次驚恐發(fā)作；擔(dān)心驚恐發(fā)作的影響或后果；或因發(fā)作導(dǎo)致顯著的行為改變焦慮障礙的診療和治療44診斷標(biāo)準(zhǔn)（原則）一次發(fā)作后一個(gè)月內(nèi)有不可預(yù)期的再次驚恐發(fā)作；焦慮障礙的診療和治療培訓(xùn)課件診斷（2）驚恐發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)（DAM-IV）7、惡心或腹部不適8、頭暈、搖晃、頭昏眼花或暈厥9、現(xiàn)實(shí)解體或人格解體10、害怕失控或發(fā)瘋11、瀕死感12、感覺異常13、寒戰(zhàn)或潮熱焦慮障礙的診療和治療46診斷（2）驚恐發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)（DAM-IV）焦慮障礙的診療和治診斷（3）

23、驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）反復(fù)、無法預(yù)期的驚恐發(fā)作首次發(fā)作后1月內(nèi)出現(xiàn)1次或1次以上驚恐發(fā)作或伴以下表現(xiàn)（1）持續(xù)擔(dān)心再次發(fā)作（2）擔(dān)心發(fā)作的不良后果（3）發(fā)作相關(guān)的顯著行為改變伴或不伴場所恐懼癥排除物質(zhì)濫用、藥物或軀體疾病導(dǎo)致的驚恐發(fā)作排除其它精神障礙導(dǎo)致的驚恐發(fā)作焦慮障礙的診療和治療47診斷（3）驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）焦慮障礙的診療和治診斷（4）PD篩查問題（伴或不伴場所恐懼）驚恐障礙你是否有突然出現(xiàn)軀體不適癥狀，如心慌、頭暈感？當(dāng)時(shí)是否有害怕或恐懼感？癥狀發(fā)生是否有誘因或其它原因？場所恐懼癥你是否因害怕或擔(dān)心或軀體癥狀回避一些特定場所？例如擁擠、封閉的場所、開車、獨(dú)自在家

24、或其他情況？焦慮障礙的診療和治療48診斷（4）PD篩查問題（伴或不伴場所恐懼）焦慮障礙的診療和治診斷（5）注意與下列軀體疾病區(qū)分核心典型的表現(xiàn)“快要發(fā)瘋”或失控與二尖瓣脫垂，甲亢，低血糖，顳葉癲癇，前庭功能異常，心功能不全，高血壓，哮喘等軀體疾病所伴發(fā)的心理癥狀有類似之處。焦慮障礙的診療和治療49診斷（5）注意與下列軀體疾病區(qū)分焦慮障礙的診療和治療49鑒別診斷癥狀 心臟病發(fā)作 驚恐發(fā)作疼痛有或無 疼痛多為壓榨感，定位在胸部中央，可延伸到右臂、頸和背，按壓胸口或呼吸不加重疼痛，如有疼痛常持續(xù)，超過5s到10s感到鋒利或劇烈的疼痛，疼痛定位在整個(gè)心臟，呼吸或按壓胸口常加重疼痛，疼痛在5s到10s刺

25、麻如有，出現(xiàn)在左上肢刺麻出現(xiàn)在全身嘔吐常見可有惡心，嘔吐少見呼吸不會(huì)造成過度換氣，可以感到氣短，但可能在心臟病發(fā)作后出現(xiàn)驚恐。這種情況下，過度換氣是驚恐的癥狀而不是心臟病發(fā)作過度換氣是最常見的驚恐反應(yīng)，常在驚恐發(fā)作前出現(xiàn)焦慮障礙的診療和治療50鑒別診斷癥狀 心臟病發(fā)作 驚恐發(fā)作疼痛有或無 驚恐障礙評(píng)價(jià)工具：驚恐障礙嚴(yán)重程度量表（PDSS）、恐懼問卷（FQ）、場所恐懼癥變異程度問卷（MIA）、場所恐懼癥認(rèn)知問卷（ACQ）、焦慮敏感指數(shù)（ASI）、驚恐和場所恐懼量表（PAS）焦慮障礙的診療和治療51 驚恐障礙評(píng)價(jià)工具：驚恐障礙嚴(yán)重程度量表（PDSS）、恐治療（1）目標(biāo)減少發(fā)作頻率降低發(fā)作嚴(yán)重程度緩

26、解預(yù)期焦慮恐懼導(dǎo)致的回避行為及功能損害緩解標(biāo)準(zhǔn)驚恐發(fā)作基本消失無或最小程度的回避及焦慮（HAMA10）無或輕度功能損害無抑郁癥狀焦慮障礙的診療和治療52治療（1）目標(biāo)焦慮障礙的診療和治療52治療（2）心理治療認(rèn)知行為療法：最有效的心理治療方法，較藥物更有效預(yù)防復(fù)發(fā)，2年緩解率93%，10年緩解率62%。教育，認(rèn)知策略，暴露療法焦慮障礙的診療和治療53治療（2）心理治療焦慮障礙的診療和治療53治療（3）具體措施：根據(jù)患者的需要進(jìn)行宣教，讓其認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)指導(dǎo)患者不要回避任何情境或場合，即使這使他感到很不舒服。否則回避可能導(dǎo)致廣場恐怖癥，提高殘疾程度提供障礙的連續(xù)評(píng)估控制焦慮癥狀的技能訓(xùn)練，例如：（