止痛藥的選擇和不良反應(yīng)的處置課件

1、使用阿片類藥物的關(guān)注點一般關(guān)注：惡心嘔吐，便秘，尿潴留，鎮(zhèn)靜特殊關(guān)注：免疫功能不良，內(nèi)分泌缺陷，睡眠紊亂，疼痛高敏，種族、性別、年齡變異阿片類藥的副反應(yīng)是阿片受體激動效應(yīng)的表現(xiàn)，與藥物的受體作用強度相關(guān)，又可稱為劑量依賴性副反應(yīng)。使用阿片類藥物的關(guān)注點一般關(guān)注：惡心嘔吐，便秘，尿潴留，鎮(zhèn)靜副作用的持續(xù)時間短時間耐受：鎮(zhèn)靜、意識模糊、嗜睡、惡心、嘔吐、搔癢、呼吸抑制、尿潴留（幾天或1-2周可以消失）中時間耐受：瞳孔縮小、心動過緩（數(shù)月至一年）長時間耐受：便秘。副作用的持續(xù)時間短時間耐受：鎮(zhèn)靜、意識模糊、嗜睡、惡心、嘔吐抗嘔吐藥的分類吩噻嗪類：氯丙嗪、異丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazin

2、e)丁酰苯類：氟哌利多、氟哌啶苯甲酰胺類：甲氧氯普胺皮質(zhì)激素類：地塞米松、倍他米松抗膽堿類：東莨菪堿5-HT3受體拮抗藥：恩丹西酮、格拉斯瓊阿扎司瓊、多拉斯瓊（Dolasetron）抗組胺藥：苯甲嗪（cyclizine）、羥嗪(Hydroxyzine)抗嘔吐藥的分類吩噻嗪類：氯丙嗪、異丙嗪、氯吡嗪(proc治療阿片藥物導致的惡心嘔吐選擇抗嘔吐藥物及給藥時間，如果一類藥物無效就應(yīng)換用另一類藥物。 5-HT3受體抑制藥，糖皮質(zhì)激素和氟哌啶是預防PONV最有效且副作用小的藥物，臨床標準劑量的甲氧氯普胺防治阿片導致的惡心嘔吐有一定作用。臨床治療有效的金標準是達到24小時有效和完全的無惡心嘔吐，不需要臨

3、時使用解救藥物，臨床研究必須考慮到空白對照也有一定的防治作用。治療阿片藥物導致的惡心嘔吐選擇抗嘔吐藥物及給藥時間，如果一類預防嘔吐多模式方案的研究結(jié)果分析過去20年，阿片導致的嘔吐發(fā)生率減低不明顯。病人更愿意預防用藥。選擇性5-HT3受體拮抗藥效果類似不同類型抗PONV藥合用，作用相加而副作用常不相加，兩種價格合適的藥物配合優(yōu)于使用一種價格昂貴的藥物，如氟哌利多和地塞米松合用是性價比很高的藥物組合。沒有一種藥物或技術(shù)對所有病人都有100的效果，可有多種治療方法供選擇并因人而異，一些非藥物的方法也在研究中，如針灸，指壓，經(jīng)皮痛點電針刺激，生姜。預防嘔吐多模式方案的研究結(jié)果分析過去20年，阿片導致

4、的嘔吐發(fā)便秘 便秘是服用嗎啡及阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)，資料顯示：接受口服嗎啡治療慢性癌痛的患者便秘的發(fā)生率在40%-70%很多因素可能加重嗎啡引起的便秘，如一些代謝因素（如糖尿病，高鈣血癥，低血鉀）、尿毒癥、甲狀腺機能減退、脫水、高齡、活動減少或臥床、低流體或低纖維飲食、機械性梗阻、神經(jīng)功能紊亂、臨廁困難、節(jié)律紊亂、利尿劑、抗驚厥藥物、鐵制劑、恩氮西酮、長春堿及一些降壓藥對于便秘，要預防性地給予緩瀉劑。當發(fā)生便秘時可以使用一些緩瀉劑，如番瀉葉、麻仁潤腸丸、通便靈等。高滲藥物如乳果糖、促胃腸動力藥西沙比利亦有較好療效。其中番瀉葉和納洛酮的效果已經(jīng)得到研究證實。嚴重患者可給予灌腸處理Ref:

5、1.Babul N, et al. J Clin Pharmacol 38:74-81, 1998 2. Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 13:254-261, 1997 3.Derby S, Portenoy RK, Topics in Palliative Care. New York, NY, Oxford University Press, 1997, 95-112 4.Ramesh PR, et al. J Pain Symptom Manage 16:240-244, 1998 5.Sykes NP.Palliat Med 1

6、0:135-144, 1996便秘 便秘是服用嗎啡及阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)，資料顯示：阿片藥物導致的便秘便秘的診斷標準包括：正常飲食下排便次數(shù)3天，糞便干結(jié)，排便困難甚至導致腹脹、腹痛等癥狀阿片藥物導致的便秘便秘的診斷標準包括：癌癥患者便秘的原因腫瘤本身因素（直接、間接）年大體衰，胃腸功能下降進食量少，粗纖維少，活動少惡心嘔吐發(fā)生機會多化療藥物，特別是神經(jīng)毒性藥物（長春堿類、阿糖胞苷，希羅達，紫杉醇類）止吐藥，5-HT3類阿片類止痛藥基礎(chǔ)?。禾悄虿。椎偷劝┌Y患者便秘的原因腫瘤本身因素（直接、間接）關(guān)于緩瀉劑與阿片類藥物關(guān)系的研究 研究背景：臨終關(guān)懷醫(yī)院87%的口服強阿片類藥物的患者需要使

7、用緩瀉劑,74%口服弱阿片類藥物的患者需要口服緩瀉劑64%未使用阿片類藥物的患者需要服用緩瀉劑Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 關(guān)于緩瀉劑與阿片類藥物關(guān)系的研究 研究背景：臨終關(guān)懷醫(yī)院Su癌癥患者便秘的預防 多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動量養(yǎng)成良好的排便習慣少用引起便秘的藥物不能停用引起便秘藥物的患者，應(yīng)加強監(jiān)測，考慮對便秘予以預防性治療使用阿片類藥物的患者，應(yīng)同時預防性地給予通便藥物治療 Susan C, et al. Cancer control, May/Jun

8、e 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 癌癥患者便秘的預防 多攝入纖維飲食Susan C, et a便秘治療的藥物1,2,3輕瀉劑刺激性瀉藥 （大腸性輕瀉劑）滲透性瀉藥 （小腸性輕瀉劑）糞便軟化劑潤滑性瀉藥容積性瀉藥促動力藥多巴胺受體拮抗劑5-HT4受體激動劑微生物制劑其他鈣通道阻滯劑前列腺素藥物 阿片受體拮抗劑 中藥1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004,4,6:37

9、1-3723.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國外醫(yī)學老年醫(yī)學分冊，2005,3,26:85-88便秘治療的藥物1,2,3輕瀉劑促動力藥1.Susan C, 刺 激 性 瀉 劑-1主要作用于大腸，又稱大腸性輕瀉劑此類藥物本身或在體內(nèi)代謝物刺激腸壁，使腸道蠕動增加，從而促進糞便排出酚酞：蓖麻油：釋放出蓖麻油酸鈉，刺激腸道分泌番瀉葉、大黃：含蒽醌類化合物，由結(jié)腸細菌分解出刺激性物質(zhì)，促進排便比沙可啶（便塞停）：急腹癥患者禁用；服藥時不得咀嚼或壓碎，服藥前2h不得喝牛奶或服抗酸藥刺 激 性 瀉 劑-1主要作用于大腸，又稱大腸性輕瀉劑糞便軟化劑常用的有蜂蜜、麻仁潤腸丸，硫酸多庫酯鈉、乳果糖、聚氧乙丙烯等硫

10、酸多庫酯鈉：(DSS)是一種表面活性劑，使糞便軟化，減少糞便的表面張力，而使水分滲入糞便之中1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國外醫(yī)學老年醫(yī)學分冊，2005,3,26:85-88糞便軟化劑常用的有蜂蜜、麻仁潤腸丸，硫酸多庫酯鈉、乳果糖、聚外周阿片受體拮抗劑 -甲基納曲酮 正在研究中的緩瀉劑作用機制：作用于外周阿片受體部位可以選擇性地逆轉(zhuǎn)阿片類藥物的外

11、周作用而不影響鎮(zhèn)痛，也不產(chǎn)生戒斷癥狀可以有效緩解難以控制的阿片類藥物所致的便秘，作用時間約4小時Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 外周阿片受體拮抗劑 中醫(yī)中藥治療辨證：實秘（熱秘、氣秘）和虛秘（氣虛、血虛、陰虛、陽虛）中藥瀉劑多含有大黃、蘆薈等刺激性瀉劑成分，故不主張長時間的應(yīng)用。復方蘆薈膠囊:主要成分為蘆薈及青黛，能夠軟化糞便，促進糞便排出，表現(xiàn)為糞便濕潤，膨松，成型。中醫(yī)中藥治療辨證：實秘（熱秘、氣秘）和虛秘（氣虛、血虛、陰虛灌腸治療 灌腸是最不愿意采用的一種治療方法

12、，但如果沒有及時地預防及治療便秘，這種方法就不可避免灌腸治療是糞便嵌頓唯一有效的方法 松解嵌頓的糞便促進糞便的排瀉 應(yīng)盡可能通過及時預防及治療便秘，避免灌腸治療成為常規(guī)治療因為，灌腸治療的同時可能會導致腸壁粘液丟失，這些粘液有潤滑腸壁的作用 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 灌腸治療 灌腸是最不愿意采用的一種治療方法，但如果沒有及時地過度鎮(zhèn)靜少數(shù)病人在用藥最初幾天內(nèi)，可能會出現(xiàn)表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預防：

13、初次用量不宜過高，規(guī)范地進行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服，Q6h過度鎮(zhèn)靜少數(shù)病人在用藥最初幾天內(nèi)，可能會出現(xiàn)尿潴留發(fā)生率低于5%可增加尿潴留發(fā)生的因素： 合并使用鎮(zhèn)靜劑，腰麻術(shù)后，合并前列腺增生癥 在腰麻術(shù)后，應(yīng)用阿片類藥物，尿潴留的危險增至30%預防：小劑量起始，定時排尿處理方法： 流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導尿：后囑定時排尿尿潴留發(fā)生率低于5%精神癥狀 個別患者服用嗎啡可引起精神癥狀，包括：認知障礙、幻覺、譫妄等，但多數(shù)精神癥狀僅表現(xiàn)為認知能力的下降出現(xiàn)精神癥狀應(yīng)注意與腦轉(zhuǎn)移瘤等

14、疾病鑒別安定藥尤其是氟哌啶醇在出現(xiàn)譫妄的患者中使用比較普遍。如果出現(xiàn)躁動不安，可用苯二氮卓類藥物處理，嚴重時需要減量或停藥Ref: 1.Bruera E, et al. J Pain Symptom Manage 7:192-195, 1992 2.Battaglia J, et al. Am J Emerg Med 15:335-340, 1997精神癥狀 個別患者服用嗎啡可引起精神癥狀，包括：認知障礙皮膚搔癢 口服嗎啡的惡性腫瘤患者皮膚搔癢發(fā)生率約為2%-10% 嗎啡釋放組織胺的作用使皮膚出現(xiàn)搔癢屬于1型變態(tài)反應(yīng)，可以使用抗組胺制劑，如：苯海拉明等，效果尚可其它如地塞米松等皮質(zhì)類固醇對緩解皮膚搔癢也有一定效果Ref: 1.Babul N, et al. J Clin Pharmacol 38:74-81, 1998 2.Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 13:254-261, 1997 3.陳淑瓊等。湖北民族學院學報醫(yī)學版,2005,22(1):1 4.王新本等，中國疼痛醫(yī)學雜志,1997,3(4):218 5.殷訓民等，人民軍醫(yī)，2004,47(2):89皮膚搔癢 口服嗎啡的惡性腫瘤患者皮膚搔癢發(fā)生率約為2%-10 人道主義的責任就是給病人減輕痛苦,對臨終患者也要給予積極的,適當?shù)闹委?使患者無痛地渡過最