難治性上消化道出血的診治2021優(yōu)秀課件

1、難治性上消化道出血的診治難治性上消化道出血的診治 原因不明、病因難除或病情危重、出血量大而反復(fù)（反復(fù)出血超過24小時），經(jīng)內(nèi)科治療難以控制的消化道出血。定 義 原因不明、病因難除或病情危重、出血量大而反復(fù)（反復(fù)出病因不明病因難除病因病情病情危重多病共患性質(zhì)顯 性隱 性病因不明病因難除病因病情病情危重多病共患性質(zhì)顯 性隱 惡性腫瘤潰瘍浸蝕動脈破例出血血管畸形急性胰腺炎導(dǎo)致動脈瘤破入十二指腸有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病惡性腫瘤潰瘍浸蝕動脈破例出血血管畸形急性胰腺炎導(dǎo)致動脈瘤破入診 斷胃 鏡可酌情重復(fù)檢查，同時可行內(nèi)鏡下治療建議：高度重視急診內(nèi)鏡的重要性！(2010亞太急性非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見)診

2、斷胃 鏡上消化道鋇餐診 斷陽性率低僅出血間歇期可用上消化道鋇餐診 斷陽性率低核素掃描診 斷要求出血量達(dá)到0.10.5ml/min診斷陽性率：26% 78%，定位 準(zhǔn)確率26% 78%核素掃描診 斷要求出血量達(dá)到0.10.5ml/min診 斷血 管 造 影要求出血速度0.5ml/min陽性率： 21% 72%診 斷血 管 造 影要求出血速度0.5ml/min診 斷術(shù)中胃鏡檢查診 斷術(shù)中胃鏡檢查診 斷仿 真 CT診 斷仿 真 CT治 療內(nèi)鏡治療 2介入治療3手術(shù)治療 4藥物治療1治 療內(nèi)鏡治療2介入治療3手術(shù)治療4藥物治療1質(zhì)子泵抑制劑藥物治療質(zhì)子泵抑制劑藥物治療3維生素和鐵的吸收減少 影響因素1

3、藥物本身不良反應(yīng)2機體感染 4 鈣吸收減少與骨折5高胃泌素血癥心臟安全性7夜間酸突破（NAB） 63維生素和鐵的吸收減少 影響因素1藥物本身不良反應(yīng)2機體感染藥物代謝：非酶代謝血藥濃度穩(wěn)定， 個體差異小。藥物相互作用：一代、二代PPI可影響 氯吡格雷的代謝。藥物代謝：非酶代謝血藥濃度穩(wěn)定，.抗血小板聚集治療是心血管領(lǐng)域最常用的治療策略，尤其是在ACS及介入治療中已成為常規(guī)。但抗血小板聚集治療尤其是雙聯(lián)抗血小板聚集治療又在一定程度上增加了消化道出血的風(fēng)險。為降低出血風(fēng)險，使不使用、如何正確使用PPI?.抗血小板聚集治療是心血管領(lǐng)域最常用的治療策略，尤其是在AC讓我們看看專家怎么說2010ACCF

4、/ACG/AHA應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防抗血小板聚集時胃腸道出血的專家共識讓我們看看專家怎么說2010ACCF/ACG/AHA應(yīng)用質(zhì)子專 家 建 議1.對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。2.PPI適用于多種消化道出血危險因素而需要進(jìn)行抗血小板治療的患者。（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）3.與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。專 家 建 議1.對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PP專 家 建 議 避免合用氯吡格雷與奧美拉唑，

5、泮托拉唑可能是一個替代治療方案。 不推薦上消化道出血風(fēng)險較低的患者常規(guī)使用 PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚 少。制定聯(lián)用PPI與噻吩吡啶類的臨床決策須全面評估風(fēng)險與獲益，同時考慮心血管和消化道并發(fā)癥的可能。治療需個體化。專 家 建 議 避免合用氯吡格雷與奧美拉唑，泮托拉唑可能2011ESC IA類證據(jù)高齡（大于65歲）123聯(lián)用抗凝藥物和激素幽門螺旋桿菌感染危險因素是關(guān)鍵2011ESC IA類證據(jù)高齡（大于65歲）123聯(lián)用抗凝藥活動性出血期間，能否抗凝、抗血小板治療？活動性出血期間，能否抗凝、抗血小板治療？活動性出血期間可以應(yīng)用的抗凝藥物：1、低分子肝素2、利伐沙班：新的口服

6、抗凝藥物，是一個具有高度選擇性直接抑制呈游離狀態(tài)的Xa因子的藥物，而且還可抑制結(jié)合狀態(tài)的Xa因子以及凝血酶原活性，對血小板聚集沒有直接作用。其具有生物利用度高，治療疾病譜廣，量效關(guān)系穩(wěn)定，口服方便，出血風(fēng)險低的特點。其治療窗寬且無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測的優(yōu)勢活動性出血期間可以應(yīng)用的抗凝藥物：抗血小板藥物風(fēng)險更高！可選用抗血小板藥物：低分子右旋糖酐抗血小板藥物風(fēng)險更高！可選用抗血小板藥物：低分子右旋糖酐2010亞太急性非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見活動性出血停止后一周可加用阿司匹林。2010亞太急性非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見活動性出血 指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的患者

7、在夜間（2200 pm 0600 am）胃內(nèi)pH 值低于4 且持續(xù)超過60 分鐘的現(xiàn)象 夜間酸突破（NAB） 指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的NAB的可能機制（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI 的抑酸作用降低。（3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用（4）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。NAB的可能機制 調(diào)整給藥方式是減少NAB 的方法之一。PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處

8、于活性狀態(tài)時，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。因此PPIs 必須在餐前15 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量PPIs 時，應(yīng)每日2 次服用，服用時間在早餐和晚餐前 調(diào)整給藥方式是減少NAB 的方法之一。PPIs 只 睡前加用H2RA。胃內(nèi)pH 4 的時間、時間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素。PPIs 的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強可分為以下四種：PPI每日1 次；PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日2 次；PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。 睡前加用H2RA。胃內(nèi)pH 4 的時間、時間2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出 血專家共識意見 2011年亞

9、太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出 內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)率和死亡率：小劑量PPIs可顯著降低再出血率，但對手術(shù)率和死亡率沒有顯著影響。目前內(nèi)鏡治療后使用大劑量靜脈PPIs的療效肯定但尚無法確定小劑量靜脈或大劑量口服PPIs的療效。2010年NVUGIB國際共識意見(ICON-UGIB) 內(nèi)鏡治療后靜脈大劑量PPIs可顯著降低再出血率、手術(shù)藥物治療生長抑素及其類似物可廣泛收縮腹腔內(nèi)動脈，一定程度抑制胃酸分泌，有助于非門脈高壓所致的消化道大出血。藥物治療生長抑素及其類似物可廣泛收縮腹腔內(nèi)動脈，一定程度抑制藥物治療沙利度胺去氨加壓素: 遺傳性毛細(xì)血管擴張癥、 vW因子缺乏達(dá)

10、那唑:控制部分遺傳性毛細(xì)血管擴 張癥血管發(fā)育不良藥物治療沙利度胺去氨加壓素: 遺傳性毛細(xì)血管擴張癥、 達(dá)內(nèi)鏡治療止血方法具體實施適應(yīng)癥 注射止血（噴灑、注射）腎上腺素硬化劑乙醇凝血酶組織粘合劑血管性出血食管曲張靜脈出血小血管噴灑糜爛面胃曲張靜脈出血凝固止血熱探頭電凝Nd-Yag激光氬氣凝固血管性出血血管性出血活動性出血，病灶不甚明確機械止血止血夾套扎縫合血管性出血，病灶暴露明確內(nèi)鏡治療止血方法具體實施適應(yīng)癥 注射止血腎上腺素血管性出注射止血治療注射止血治療彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴灑到病灶處止血 噴灑止血彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直

11、接噴止血夾止血止血夾止血Over-the-scope-clip (OTSC)超彈性鎳鈦合金精確定位于組織直徑11, 12, 14毫米；組織厚度3或6毫米OTSC系統(tǒng) (“熊掌”)經(jīng)CE及FDA批準(zhǔn)用于閉合粘膜病變、內(nèi)鏡下標(biāo)記及止血OTSC金屬夾系統(tǒng)Over-the-scope-clip (OTSC)超彈性鎳OTSC系統(tǒng)的安裝和使用OTSC系統(tǒng)的安裝和使用十二指腸后壁潰瘍出血。觀察病變部位非常關(guān)鍵 (A)。安放裝置前套帽應(yīng)與潰瘍及出血血管垂直 (B)。 成功安放OTSC金屬夾系統(tǒng)。十二指腸后壁潰瘍出血。觀察病變部位非常關(guān)鍵 (A)。安放裝置介入治療血管造影+栓塞治療首次成功率從52到98不等有1

12、020患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性再出血栓塞材料明膠海綿（非永久性栓塞）彈簧圈 （永久性栓塞）聚乙烯粒子（永久性栓塞）介入治療血管造影+栓塞治療首次成功率從52到98不等栓塞 血管栓塞用于首次內(nèi)鏡止血失敗的患者，對再出血能取得非常好的治療效果，且不增加其死亡率。在內(nèi)鏡治療失敗的患者中，血管栓塞應(yīng)作為手術(shù)之外的另一項選擇！ 血管栓塞用于首次內(nèi)鏡止血失敗的患者，對再出血能取得手術(shù)治療剖腹探查+術(shù)中內(nèi)鏡最后的檢查方法和治療手段手術(shù)治療剖腹探查+術(shù)中內(nèi)鏡最后的檢查方法和70.人生充滿苦痛，我們有幸來過。7、你今天成為這個樣子，是因為你今天之前所遇到的人，把你一點點送到這個時點；你以后要成為什么樣的人，也取決于今后誰

13、會在你身邊。你無法改變命，但你可以運-你不能決定誰向你走來，但你可以爭取讓誰留在身邊。91.樹苗如果因為怕痛而拒絕修剪,那就永遠(yuǎn)不會成材。34.雞蛋，從外打破是食物，從內(nèi)打破是生命。人生亦是如此，從外打破是壓力，從內(nèi)打破是成長。61.命運如同手中的掌紋，無論多曲折，終掌握在自己手中。51.炫麗的彩虹，永遠(yuǎn)都在雨過天晴后。26.世界上沒有比人生更艱難的藝術(shù)，因為其他的藝術(shù)或?qū)W問，到處都有老師。因此，我們要在人生的逆境中學(xué)會堅強,拼搏,向上的精神，不要向困難低頭！96.溪流的秀美是因為它腳下的路坎坷不平。九、做一朵向日葵，面朝太陽，心納陽光。心，只要有了充盈的陽光，心就不再那么的冰;人，也就不再那么的冷;擁有了熱度，心也跟著有了溫度。有了熱度，有了溫度，自然就有了溫暖。有了溫暖才會有溫暖的笑顏。30.我從不懷疑自己的能力，只懷疑自己有沒有努力。59.你必須非常努力，才能看起來毫不費力。65.英雄的事業(yè)必定包含著艱險，如果沒有艱險也就不成為英雄了。92.最可怕的不是有人比你優(yōu)秀，而是比你優(yōu)秀的人還比你更努力。94.如果你真心選擇去做