外科輸液與營養(yǎng)課件

1、 外科補(bǔ)液與營養(yǎng)治療 外科補(bǔ)液與營養(yǎng)治療外科輸液與營養(yǎng)課件液體和營養(yǎng)對生命的意義液體和營養(yǎng)對生命的意義外 科 輸 液Fluid perfusion外 科 輸 液鹽溶液治療霍亂是臨床研究體液療法的開始 1831:英國醫(yī)師 OShaughnessy 在柳葉刀建議用鹽液治療霍亂; 1832:蘇格蘭外科醫(yī)師Latta通過靜脈補(bǔ)液 搶救霍亂病人，取得初步效果。液體療法的歷史鹽溶液治療霍亂是臨床研究體液療法的開始液體療法的歷史維持有效循環(huán)血容量 保證組織、器官必需的氧供維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為治療用藥的載體 抗生素、藥物等大多數(shù)臨床用藥作為營養(yǎng)的載體 液體治療的目的維持有效循環(huán)血容量

2、液體治療的目的手術(shù)原因手術(shù)中直接失血麻醉術(shù)中廣泛解剖操作水腫 (第三間隙液體）手術(shù)創(chuàng)面液體喪失非手術(shù)原因外科病人為什么補(bǔ)液 ?手術(shù)原因外科病人為什么補(bǔ)液 ?外科輸液與營養(yǎng)課件手術(shù)原因手術(shù)中直接失血麻醉術(shù)中廣泛解剖操作水腫 (第三間隙液體）手術(shù)創(chuàng)面液體喪失非手術(shù)原因外科病人為什么補(bǔ)液 ?手術(shù)原因外科病人為什么補(bǔ)液 ?體液的量、分布及其組成血漿5%組織間液15%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%血管壁細(xì)胞膜體液的量、分布及其組成細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血管壁細(xì)胞膜成年男性血液量(ml)血液量(ml）體重(Kg) 7-8% 60 7-8% 4200-4800失血量占10% 補(bǔ)液:平衡液、代血漿 占2

3、0% 輸紅細(xì)胞 占30% 輸紅細(xì)胞、血漿蛋白 占70% 新鮮全血，血小板，凝血因子成年男性血液量(ml)血液量(ml）體重(Kg) 7-手術(shù)失血量估計失血量(ml）燒傷面積(%) (50-100)手術(shù)失血量估計失血量(ml）手術(shù)失血量估計失血量(ml）(濕紗布重量-干紗布重量)+吸引瓶內(nèi)血 量, 1Kg 相當(dāng)于1000ml。一塊浸滿血的40cm20cm的紗布估計為20-30毫升血 手術(shù)失血量估計失血量(ml）(濕紗布重量-干紗布重量)+吸非手術(shù)原因禁食糾正脫水糾正酸堿失衡補(bǔ)充機(jī)體代謝需要的電解質(zhì)補(bǔ)充維生素補(bǔ)充機(jī)體正常和組織愈合需要的能量通過輸液給予各種治療藥物外科病人為什么補(bǔ)液 ?非手術(shù)原因外

4、科病人為什么補(bǔ)液 ?補(bǔ)多少?補(bǔ)什么?外科病人如何補(bǔ)液 ?補(bǔ)多少?外科病人如何補(bǔ)液 ? 攝入量(ml) 排出量(ml) 飲水 500-1000 尿 500-1000食物中水 750 糞 150氧化產(chǎn)生的水 300 皮膚 500 肺 350總量 1500-2000 1500-2000正常人液體攝入排出量 攝入量(ml) 輸液量計算24小時輸液量=基礎(chǔ)需要量+額外丟失量+已丟失量的一半60Kg體重病人基礎(chǔ)需要量：2000ml，其中生理鹽水需要量為：500ml包括24小時消化液丟失、出汗、引流液、創(chuàng)面滲出、利尿。輸液量計算24小時輸液量60Kg體重病人基礎(chǔ)需要量：2000補(bǔ)什么?外科病人補(bǔ)液 缺什么補(bǔ)

5、什么 水分、電解質(zhì)、酸堿藥物 能量供給 營養(yǎng)底物和營養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)劑 血制品 治療用藥補(bǔ)什么?外科病人補(bǔ)液 水分、電解質(zhì)、酸堿藥物晶體液溶質(zhì)分子或離子的直徑小于1nm，或當(dāng)光束透過時不產(chǎn)生反射現(xiàn)象的液體。主要功能是恢復(fù)細(xì)胞外液容量和維持電解質(zhì)平衡。常用液體分類晶體液常用液體分類生理鹽水 154 154 乳酸林格液 130 4 109 28 5%碳酸氫鈉 600 600 8205%糖鹽水 154 154 5%葡萄糖 種 類 Na+ K+ Cl- HCO3-常用晶體液表1.常用晶體液離子含量(mmol/L)生理鹽水 154 154 液體復(fù)蘇最常用液體葡萄糖液 ?生理鹽水 ?乳酸林格液 ?液體復(fù)蘇最常用

6、液體葡萄糖液 ?鈉離子復(fù)蘇理論細(xì)胞外液 Na+、Cl- 、HCO3-細(xì)胞內(nèi)液 K+ 、 HPO42-、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)外離子分布鈉離子復(fù)蘇理論細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)外離子分布鈉離子吸附水分子Na+1:12OHHOHHOHHOHHOHHOHHOHHOHHOHHOHHOHHOHH鈉離子吸附水分子Na+1:12OHHOHHOHHOHHOHH滲透性親水性興奮性 a+ fluid resuscitation滲透性a+ fluid resuscitation輸液質(zhì)量與有效循環(huán)血量膠 體 1ml = 1ml生理鹽水 4ml = 1ml葡 萄 糖 12ml = 1ml輸液質(zhì)量與有效循環(huán)血量膠 體 1ml膠體液溶質(zhì)分子直徑

7、大于1nm，或能使透過的光束出現(xiàn)反射現(xiàn)象的液體。主要功能是恢復(fù)細(xì)胞外液容量、維持循環(huán)穩(wěn)定。按照來源不同：天然膠體、人工膠體。膠體液溶質(zhì)分子直徑大于1nm，或能使透過的光束出現(xiàn)反射現(xiàn)象的膠體液種類天然膠體白蛋白、血漿、全血血漿中產(chǎn)生膠體滲透壓的主要物質(zhì);維持有效循環(huán)血容量;評價其它膠體液的金標(biāo)準(zhǔn)。膠體液種類天然膠體人工合成膠體代血漿(血漿擴(kuò)張劑)人工合成的含大分子聚合物的膠體顆粒溶液。平均直徑接近白蛋白，維護(hù)血漿膠體滲透壓、擴(kuò)充血漿容量。人工合成膠體 右旋糖苷40 羥乙基淀粉 血安定性 質(zhì) 葡萄糖聚合物 糖原相似 明膠類 分子量 低于白蛋白 低于白蛋白作 用 擴(kuò)容1.5小時 擴(kuò)容 擴(kuò)容 改善微循

8、環(huán) 利尿副作用 影響單核-巨噬 有影響 對免疫功能 細(xì)胞系統(tǒng) 凝血機(jī)制 影響凝血機(jī)制 影響不大 限 量 1000-1500ml 1000ml 1000-3000ml 右旋糖苷40 羥乙基淀粉 血安定晶體液和膠體液的爭論 晶體液 膠體液價廉、不干擾凝血功能 干擾凝血功能對腎功無損害 對腎功、免疫有損害在組織和血管間重分布快 過量可造成長時間的 靜水壓性肺水腫立刻發(fā)揮擴(kuò)容峰效應(yīng) 5min發(fā)揮擴(kuò)容峰效應(yīng)需要量大,導(dǎo)致水腫 需要量小、持續(xù)時間長晶體液和膠體液的爭論 晶體液 補(bǔ)液基本原則維持血容量病因治療邊治療、邊觀察 邊調(diào)整盡量口服藥物治療盡量減少載體液體用量先快后慢先晶后膠先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀控制尿量(

9、50ml/h)補(bǔ)液基本原則維持血容量先快后慢禁食期 1日補(bǔ)水鈉，3日補(bǔ)鉀，長期補(bǔ)鈣 鎂，不忘熱量、蛋白、微量元素手術(shù)前 小手術(shù)不補(bǔ)，大手術(shù)晨補(bǔ)，急診 危重病人必須糾正（水電紊亂）手術(shù)中 考慮失血、滲出、蒸發(fā)等因素手術(shù)后 水鈉潴留，不宜過于積極，可考慮利尿血管活性藥物應(yīng)用前 擴(kuò)容外科輸液考慮因素禁食期 1日補(bǔ)水鈉，3日補(bǔ)鉀，長期補(bǔ)鈣 外科輸液考慮病因治療為主酸、堿的輸入不必過于積極PH:7.25 單次50ML注意不良反應(yīng)酸堿失衡的治療病因治療為主酸堿失衡的治療補(bǔ)液治療舉例補(bǔ)液治療舉例外科輸液與營養(yǎng)課件基本程序生命體征觀察與監(jiān)測二條靜脈通道平衡液膠體（代血漿）備血、血漿輸液調(diào)整其他治療藥物基本程序

10、生命體征觀察與監(jiān)測 張某某，男，55歲，60Kg，因雙下肢燒傷后入院?？偀齻娣e20%TBSA，度。既往糖尿病史，以胰島素控制血糖。入院后病情控制良好，計劃于明日行雙下肢切痂（20%TBSA），背部取皮植皮術(shù)。 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后如何補(bǔ)液？補(bǔ)液治療舉例 張某某，男，55歲，60Kg，因雙下肢燒傷后入院?？偀齻g(shù)前： 禁食-液體及營養(yǎng)補(bǔ)充-血糖調(diào)控-抗生素術(shù)中： 平衡液-代血漿-輸血(紅細(xì)胞懸液、血漿)術(shù)后：血糖調(diào)控-抗生素-平衡液?-能量?-輸血?-其它?補(bǔ)多少? 補(bǔ)什么? 術(shù)前： 禁食-液體及營養(yǎng)補(bǔ)充-血糖調(diào)控-抗生素術(shù)中： 平衡液小結(jié)為什么補(bǔ) 補(bǔ)多少 補(bǔ)什么維持血容量內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療用藥營養(yǎng)需

11、求基礎(chǔ)需要額外丟失量已丟失量一半晶體液膠體液治療用藥營養(yǎng)物質(zhì)小結(jié)為什么補(bǔ) 補(bǔ)多少 補(bǔ)復(fù) 蘇 終 點容量復(fù)蘇是否足夠液體是否過剩美國每年大約有8000-74000例術(shù)后肺水腫探索依據(jù)什么來進(jìn)行有效的液體治療，即所謂的目標(biāo)導(dǎo)向(goal-directed)液體治療。復(fù) 蘇 終 點容量復(fù)蘇是否足夠目標(biāo)導(dǎo)向液體治療根據(jù)臨床情況和監(jiān)測，隨時修正液體治療的策略生命體征: T P R BP SC尿量血流動力學(xué)血乳酸、血?dú)夥治?、氧耗氧債胃粘膜pH值目標(biāo)導(dǎo)向液體治療根據(jù)臨床情況和監(jiān)測，隨時修正液體治療的策略臨床監(jiān)測臨床監(jiān)測外科輸液與營養(yǎng)課件外 科 營 養(yǎng) 治 療Nutritional therapy外 科 營

12、養(yǎng) 治 療應(yīng)激狀態(tài)下代謝規(guī)律抑制期高代謝期恢復(fù)期應(yīng)激狀態(tài)下代謝規(guī)律抑制期高代謝期恢復(fù)期燒傷后代謝變化規(guī)律抑制期 漲潮期 恢復(fù)期緩升期 高代謝期燒傷后代謝變化規(guī)律抑制期 漲潮期 高代謝-高分解代謝應(yīng)激性神經(jīng)、內(nèi)分泌、炎癥反應(yīng)創(chuàng)面水分蒸發(fā)伴隨熱量、營養(yǎng)物質(zhì)丟失腸源性高代謝持續(xù)時間：創(chuàng)面愈合以后高代謝-高分解代謝應(yīng)激性神經(jīng)、內(nèi)分泌、炎癥反應(yīng)持續(xù)時間：創(chuàng)面糖代謝異常 原發(fā)持續(xù)性高血糖 繼發(fā)持續(xù)性高血糖 糖異生增強(qiáng) 糖攝取障礙 組織利用率下降胰島素抵抗類型原因糖代謝異常 原發(fā)持續(xù)性高血糖胰島素抵抗類原蛋白質(zhì)代謝異?！白陨硐嗍场?分解合成，負(fù)氮平衡分解供給內(nèi)臟、免疫系統(tǒng)、創(chuàng)面修復(fù)短期的有利性，長期的危害性

13、體重丟失：無脂肉質(zhì)為主體重下降35，感染發(fā)生率、死亡率顯著增加蛋白質(zhì)代謝異?！白陨硐嗍场?分解合成，負(fù)氮平衡脂肪代謝異常脂肪分解增加，血漿FFA增加肉毒堿減少， FFA氧化障礙中短鏈脂肪酸：可自由進(jìn)入線粒體長鏈脂肪酸：通過“脂肪酸-肉毒堿”復(fù)合體進(jìn)入線粒體燒傷后肉毒堿丟失多，補(bǔ)充不足長鏈脂肪酸氧化不足，堆積在肝，心組織，造成損害脂肪代謝異常中短鏈脂肪酸：可自由進(jìn)入線粒體營養(yǎng)治療目的提供生命活動能量促進(jìn)蛋白質(zhì)合成限制或緩解骨骼肌蛋白的降解為免疫反應(yīng)和創(chuàng)傷愈合提供營養(yǎng)物質(zhì)支持重要臟器供能提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)治療目的提供生命活動能量臨床營養(yǎng)角色轉(zhuǎn)變一、靜脈高營

14、養(yǎng)（20世紀(jì)60-70年代）二、代謝支持（20世紀(jì)80-90年代）三、營養(yǎng)治療（21世紀(jì)-至今） 臨床營養(yǎng)角色轉(zhuǎn)變一、靜脈高營養(yǎng)（20世紀(jì)60-70年代）燒傷患者能量補(bǔ)充的思考允許性低熱卡？燒傷患者能量補(bǔ)充的思考允許性低熱卡？能量消耗構(gòu)成蛋白質(zhì)15%氮(g) : 非蛋白熱量(kcal) = 1：150脂肪：糖 = 1：1 能量消耗構(gòu)成 腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN） 將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營 養(yǎng)液注入到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需要營養(yǎng)。 腸外營養(yǎng)（total paraenteral nutrition,TPN）營養(yǎng)支持的途徑由胃腸外途徑（通常是靜脈）供

15、給機(jī)體足夠的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水分。 腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）營養(yǎng)支腸內(nèi)營養(yǎng)(ENTERAL NUTRITION)腸內(nèi)營養(yǎng)(ENTERAL NUTRITION)1957 年 Greenstein等為開發(fā)宇航員的腸內(nèi)營養(yǎng)，研制一種化學(xué)成分明確的腸內(nèi)營養(yǎng) ( chemically defined diet ) 或稱要素腸內(nèi)營養(yǎng) ( elemental diet, ED )。其成分為不需消化即可吸收的單體物質(zhì) ( 當(dāng)時為氨基酸，單糖，必需脂肪酸，礦物質(zhì)及維生素 )。這種腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持大鼠的正常生長、生殖與授乳。 1957 年 Greenste

16、in等為開發(fā)宇航員的腸內(nèi)營養(yǎng)，口服鼻胃管鼻空腸管胃、小腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑最符合消化生理唾液抗菌效果避免管飼并發(fā)癥不能口服時選擇，可持續(xù)均勻缺點：管路堵塞、移位、返流、局部損傷、感染源等不易返流缺乏對胃、十二指腸的食物刺激對營養(yǎng)物有一定要求口服腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑最符合消化生理不能口服時選擇，可持續(xù)均勻不一次投給：間斷輸注：符合生理連續(xù)輸注：容易耐受 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式一次投給：腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更符合生理給藥方便、費(fèi)用低廉外有助于維持胃腸道功能腸內(nèi)營養(yǎng)的特點并發(fā)癥：誤吸、腹脹、腹瀉營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更符合生理腸內(nèi)營養(yǎng)的特點并發(fā)癥：誤促進(jìn)胃腸道蠕動改善門脈及腸道血流

17、-改善腸道隱匿性休克減輕腸道缺血再灌注損傷改善腸粘膜細(xì)胞能量代謝促進(jìn)腸粘膜增殖改善腸道微生態(tài)維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和功能-降低腸源性高代謝早期腸內(nèi)營養(yǎng)的意義： Feed the gut促進(jìn)胃腸道蠕動早期腸內(nèi)營養(yǎng)的意義： 分泌胃腸道激素，運(yùn)送與消化、吸收營養(yǎng)屏障功能胃腸道功能的定義機(jī)械屏障生物屏障：乳桿菌、雙歧桿菌免疫屏障：60%淋巴細(xì)胞化學(xué)屏障：肝臟屏障：最大免疫器官和細(xì)菌庫，無法引流的膿腔分泌胃腸道激素，運(yùn)送與消化、吸收營養(yǎng)胃腸道功能的定義機(jī)械屏障胃腸道功能衰竭的含義運(yùn)動、消化、吸收功能障礙屏障功能障礙-腸源性感染消化道出血胃腸道功能衰竭的含義運(yùn)動、消化、吸收功能障礙天然食物勻漿飲食低聚配方-要素飲食

18、（ED）多聚配方-含膳食纖維的全營養(yǎng)素腸內(nèi)營養(yǎng)物的種類（加工及吸收方式）天然食物腸內(nèi)營養(yǎng)物的種類（加工及吸收方式）整蛋白營養(yǎng)：無法直接吸收，需要消化。能刺激腸道蠕動和維持腸道粘膜代謝。適合胃腸功能正常者。肽類：能刺激腸道蠕動和維持腸道粘膜代謝。適合消化功能不全者。氨基酸：滲透壓高，引起腹瀉。對腸粘膜刺激作用缺乏食物糜樣作用，易導(dǎo)致粘膜萎縮。疾病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)物的種類（氮的來源）整蛋白營養(yǎng)：無法直接吸收，需要消化。能刺激腸道蠕動和維持腸道既往認(rèn)為游離氨基酸是蛋白吸收的主要方式腸道吸收短肽（2-6個肽）為主，游離氨基酸為輔（2：1），視為雙通道吸收。短肽的生物效價及營養(yǎng)價值高于游離氨基

19、酸，吸收率是AA的3倍，吸收速度比AA快，并含有特殊氨基酸，如谷氨酰胺等。肽類營養(yǎng)物的優(yōu)勢既往認(rèn)為游離氨基酸是蛋白吸收的主要方式肽類營養(yǎng)物的優(yōu)勢重癥病人普遍存在胃腸功能障礙：因此需要序貫的EN營養(yǎng)治療（SENT）。腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)并發(fā)癥：誤吸、腹脹、腹瀉重癥病人普遍存在胃腸功能障礙：因此需要序貫的EN營養(yǎng)治療（S 病人能經(jīng)口進(jìn)食么？ YES 經(jīng)口天然飲食 NO 腸道是否有功能？ NO TPN YES 管飼，消化吸收功能是否正常？ YES 整蛋白型 NO 是否部分消化吸收功能 YES 預(yù)消化配方 NO TPNEN途徑和營養(yǎng)制劑的選擇EN途徑和營養(yǎng)制劑的選擇傷后早期胃腸減壓有腸鳴音后開始5%GS-短

20、肽-整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)少量低濃度營養(yǎng)-多量-多濃度基本要求：無返流、無明顯腹脹腸內(nèi)營養(yǎng)的序貫治療觀察有無胃潴留傷后早期胃腸減壓腸內(nèi)營養(yǎng)的序貫治療觀察有無胃潴留腸鳴音不是開始EN的指征重癥病人，聽不到腸鳴音很常見，并不意味著小腸沒有吸收功能，不能因為沒有腸鳴音而不用EN。但沒有腸鳴音時，EN的使用應(yīng)謹(jǐn)慎、小心，防止返流及胃擴(kuò)張。腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)腸鳴音不是開始EN的指征腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)EN適應(yīng)癥：胃潴留液量小于200毫升，無明顯腹脹，無其他EN禁忌。（每12小時回抽一次胃管）。腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌：腸梗阻；循環(huán)容量不足（腸缺血）；腹腔感染；嚴(yán)重腹脹；嚴(yán)重腹瀉無改善。腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)EN適應(yīng)癥：胃潴留液量小于200

21、毫升，無明顯腹脹，無其他EN腸外營養(yǎng)(PARENTERAL NUTRITION)腸外營養(yǎng)(PARENTERAL NUTRITION)1952 年法國的外科醫(yī)師 Robert Aubaniac 首先采用經(jīng)鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內(nèi)進(jìn)行輸液, 可快速輸高滲液，為10余年后用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)提供了輸液途徑。1961 年瑞典的Karolinska 醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科的Wretlind 醫(yī)師首先制造出靜脈注射用大豆脂肪乳劑，并安全地應(yīng)用于臨床，因為論文發(fā)表在瑞典的雜志內(nèi)科上，對世界的影響不夠顯著。1952 年法國的外科醫(yī)師 Robert Aubaniac 1967-1968 年, 美國費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)

22、院外科的Dudrick醫(yī)師與Wilmore醫(yī)師，用大動物研究證明胃腸外營養(yǎng)與經(jīng)口進(jìn)天然食物同樣使小狗生長發(fā)育。（高濃度葡萄糖、脂肪和水解蛋白）1970-1974年，美國的醫(yī)師Scribner 及法國的醫(yī)師Solassol 提出了“人工胃腸”（artificial gut）概念。1967-1968 年, 美國費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科的Dud周圍靜脈：管徑細(xì)，血流量小，易發(fā)生靜脈炎、栓塞，但操作簡便，并發(fā)癥輕中心靜脈：管徑粗，血流量大，并發(fā)癥嚴(yán)重PICC：經(jīng)外周至中心，降低中心靜脈置管的并發(fā)癥發(fā)生率和危害程度腸外營養(yǎng)的途徑上腔：鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈 血流量是下腔靜脈的兩倍，血栓發(fā)生率 及危

23、害均小于下腔靜脈下腔：股靜脈方便安全原則能周圍不中心周圍靜脈：管徑細(xì)，血流量小，易發(fā)生靜脈炎、栓塞，但操作簡便，無法開展腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需要腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥：胃潴留、腸麻痹、腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血、腸功能衰竭等創(chuàng)傷早期圍手術(shù)期高代謝期無法開展腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥：胃潴留、腸麻腸外營養(yǎng)的禁忌證嚴(yán)重休克患者：失血性休克，嚴(yán)重循環(huán) 呼吸功能衰竭；嚴(yán)重代謝障礙：肝腎功能嚴(yán)重障礙 脂肪代謝障礙內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂：嚴(yán)重水、電解質(zhì)平衡紊亂口服或管飼營養(yǎng)能滿足病人營養(yǎng)需求。腸外營養(yǎng)的禁忌證腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥導(dǎo)管相

24、關(guān)性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥插管相關(guān) 氣胸 乳糜胸 血胸 空氣栓塞 動脈受損 神經(jīng)損傷腸外營養(yǎng)：并發(fā)癥機(jī)械性 拙劣的置管技術(shù) 靜脈炎 血栓形成 導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管破裂 導(dǎo)管栓塞 感染周圍靜脈途徑可以避免絕大部分并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)：并發(fā)癥 感染周圍靜脈途徑可以避免代謝性并發(fā)癥高血糖、高滲性并發(fā)癥-脫水（胰島素足量使用）低血糖（高滲過度到等滲）高氨血癥、腎前性氮質(zhì)血癥高酯血癥、肝脂肪變性、脂肪栓塞?電解質(zhì)失衡、酸堿平衡失調(diào)二氧化碳生成增加-呼吸窘迫綜合征腸外營養(yǎng)：并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)：并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥肝功能異常胃腸道運(yùn)動、消化、吸收功能障礙腸道屏障功能破壞腸外營養(yǎng)：并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥

25、腸外營養(yǎng)：并發(fā)癥供能熱值高滲透效應(yīng)小，無血管內(nèi)膜刺激作用能提供必須脂肪酸作為脂溶性維生素載體不增加肺功能負(fù)擔(dān)-呼吸商小腸外營養(yǎng)物的種類-脂肪乳供能熱值高腸外營養(yǎng)物的種類-脂肪乳利用能力有限，不超過2-4g/Kg，1000毫升/天緩慢輸注凝血機(jī)制紊亂、肝功能損害、輸液反應(yīng)16-20個碳原子的長鏈甘油三酯提供必須脂肪酸，但利用效能低12-16個碳原子的中鏈甘油三酯代謝利用方便腸外營養(yǎng)物的種類-脂肪乳利用能力有限，不超過2-4g/Kg，1000毫升/天腸外營養(yǎng)水解蛋白-單體氨基酸平衡氨基酸復(fù)方制劑-不平衡制劑燒傷適用型氨基酸復(fù)方制劑-富含支鏈氨基酸高滲、酸性，緩慢輸注無谷氨酰胺肝功能損害（抗氧化劑）

26、高氨血癥、血尿素氮升高腸外營養(yǎng)物的種類-氨基酸水解蛋白-單體氨基酸腸外營養(yǎng)物的種類-氨基酸無機(jī)鹽微量元素腸外營養(yǎng)物的種類-礦物質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷、硫無機(jī)鹽腸外營養(yǎng)物的種類-礦物質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷、硫水溶性維生素脂溶性維生素腸外營養(yǎng)物的種類-維生素水溶性維生素腸外營養(yǎng)物的種類-維生素常用3L大袋TPN配方ALL IN ONE常用3L大袋TPN配方ALL IN ONEALL IN ONE全營養(yǎng)混合液降低溶液的滲透壓降低溶液中糖濃度降低溶液被細(xì)菌污染可能避免氨基酸被作為熱源分解ALL IN ONE全營養(yǎng)混合液24小時內(nèi)使用不能加入抗生素等其它藥物應(yīng)用終端過濾器，預(yù)防外源微生物及顆粒物質(zhì)污

27、染24小時維持，確保脂肪有效利用、清除，避免血糖波動胰島素用微量輸液泵單獨(dú)補(bǔ)充，便于調(diào)整用量及保證藥物效果腸外營養(yǎng)注意事項24小時內(nèi)使用腸外營養(yǎng)注意事項周圍靜脈營養(yǎng)可以滿足外科營養(yǎng)的需要周圍靜脈營養(yǎng)可以滿足外科營養(yǎng)的需要燒傷患者的靜脈營養(yǎng)10%GS 500ml10%KCL 10mlIR 10uAA 250ml水溶性維生素注射液 10ml多種微量元素注射液 10ml中長鏈脂肪乳 250ml水溶性維生素注射液 10ml 燒傷患者的靜脈營養(yǎng)10%GS 500ml營養(yǎng)治療方案營養(yǎng)治療方案外科營養(yǎng)原則總 原 則對病人無害充足的蛋白質(zhì)較熱量的攝入更重要盡可能經(jīng)胃腸道進(jìn)食外科營養(yǎng)原則總 原 則對病人無害個體

28、化階段性營養(yǎng)支持腸道具有功能或部分功能，優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足，通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充；腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，選擇腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)途徑的選擇個體化階段性營養(yǎng)支持營養(yǎng)途徑的選擇 外科營養(yǎng)基本程序判斷是否需要營養(yǎng)支持計算每天能量需要量決定EN還是TPN通過監(jiān)測、分析, 調(diào)整正常人： 1500 kcal/d一般病人：2030kcal/kg/d 12001800kcal/d危重病人：3040kcal/kg/d 18002400kcal/d 外科營養(yǎng)基本程序判斷是否需要營養(yǎng)支持計算每天能量需要量決定 外科營養(yǎng)基本程序判斷是否需要營養(yǎng)支持計算每天能量需要量決定EN還是TPN通過監(jiān)測、分析, 調(diào)整 EN 流汁

29、:800-1000 半流汁 1000-1200 普食:1500-1800 營養(yǎng)配方：能全力:1ml 相當(dāng)于1kcal 外科營養(yǎng)基本程序判斷是否需要營養(yǎng)支持計算每天能量需要量決定 外科營養(yǎng)基本程序判斷是否需要營養(yǎng)支持計算每天能量需要量決定EN還是TPN通過監(jiān)測、分析, 調(diào)整TPN蛋白質(zhì)量=(總熱量/150) 6.25 蛋白量=1g / kgwt / d能量構(gòu)成： 糖占60%，脂肪占40% 1g糖=4 kcal，1g脂肪=9kcal 糖的需量量=(總能量60%)/4 脂肪需量量=(總能量40%)/9 外科營養(yǎng)基本程序判斷是否需要營養(yǎng)支持計算每天能量需要量決定 外科營養(yǎng)基本程序判斷是否需要營養(yǎng)支持計

30、算每天能量需要量決定EN還是TPN通過監(jiān)測、分析, 調(diào)整監(jiān)測、調(diào)整血糖、尿糖電解質(zhì)微量元素肝功能腎功能、血脂 外科營養(yǎng)基本程序判斷是否需要營養(yǎng)支持計算每天能量需要量決定 (一) 患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，估計體重60kg，如何營養(yǎng)支持？ 外科營養(yǎng)的臨床應(yīng)用 (一) 患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，估計體基本思路判斷是否需要營養(yǎng)支持 Yes !基本思路判斷是否需要營養(yǎng)支持 Yes !計算每天能量需要量正常人： 1500 kcal/d危重病人：3040kcal/kg/d 總需要量:3060= 1800kcal計算每天能量需要量正常人： 1500 kcal/d決定EN還是T

31、PNTPN蛋白質(zhì)量=(總熱量/150) 6.25 蛋白質(zhì)量=(1800/150) 6.25=75g能量構(gòu)成： 糖的需量量= (180060%)/4 = 270 g 脂肪需量量= (180040%)/9 = 80 g決定EN還是TPNTPN監(jiān)測、分析、調(diào)整監(jiān)測、調(diào)整血糖、尿糖電解質(zhì)微量元素肝功能腎功能、血脂監(jiān)測、分析、調(diào)整監(jiān)測、調(diào)整 (二) 男，84歲，右大腿碾壓傷后1周, 體重60kg，無法主動進(jìn)食,如何營養(yǎng)支 持？外科營養(yǎng)的臨床應(yīng)用 (二) 男，84歲，右大腿碾壓傷后1周,外科營養(yǎng)的臨床應(yīng)外科輸液與營養(yǎng)課件基本思路判斷是否需要營養(yǎng)支持計算每天能量需要量決定EN還是TPN通過監(jiān)測、分析, 調(diào)整

32、基本思路判斷是否需要營養(yǎng)支持計算每天能量需要量決定EN還是T EN 營養(yǎng)配方：能全力:1ml 相當(dāng)于1kcal EN液體治療原則急性期靜脈液體以復(fù)蘇液體為主修復(fù)期靜脈液體以營養(yǎng)為主其他藥療盡量減少靜脈液體用量額外鈣的補(bǔ)充 防止腸道營養(yǎng)經(jīng)靜脈輸注液體治療原則急性期靜脈液體以復(fù)蘇液體為主腸道營養(yǎng)原則持續(xù)管飼人工營養(yǎng)素節(jié)律性經(jīng)口進(jìn)食全程補(bǔ)充鉀、鈉腸道營養(yǎng)原則持續(xù)管飼人工營養(yǎng)素If the gut works，use it！If the gut works，營養(yǎng)治療的調(diào)節(jié)營養(yǎng)治療的調(diào)節(jié)燒傷患者的嚴(yán)格血糖控制（TGC，Tight Glycemic Control）強(qiáng)化胰島素治療(Intensive In

33、sulin Therapy)燒傷患者的嚴(yán)格血糖控制（TGC，Tight Glycemic更多的治療及藥物 更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會留院時間更長高血糖和胰島素抵抗會導(dǎo)致死亡率增加費(fèi)用增長血糖水平是反應(yīng)全身病情變化的敏感指標(biāo)更多的 更多的并發(fā)癥留院時間更長高血糖和胰島素抵抗會導(dǎo)致死亡嚴(yán)格血糖控制的定義無論有否糖尿病史，傷后早期即應(yīng)開始密切監(jiān)測血糖監(jiān)測患者血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整胰島素劑量利用強(qiáng)化胰島素治療把血糖控制在一個“狹窄”的范圍使用方法：皮下注射為主，靜脈持續(xù)滴入為輔防止血糖下降過快，6 mmol/L.hr難控性高血糖的處理正確判斷繼發(fā)性高血糖的原因，對因治療嚴(yán)格血糖控制的定義無論有否糖尿病史，傷后早期即應(yīng)開始密切監(jiān)測波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol）美國波特蘭醫(yī)院20年TGC總結(jié)的經(jīng)驗和標(biāo)準(zhǔn)血糖控制目標(biāo)多年不斷更新改善911 mmol/L （10年前）710 mmol/L （ 5年前）68 mmol/L （ 3年前）46 mmol/L （ 目前）盡可能保證血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)升高后再回落