3-氣管插管機(jī)械通氣中心靜脈置管動(dòng)脈置管及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)支氣管鏡檢查

1、北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)/操作/特殊治療知情同意書病案號(hào)姓名：性別：年齡：科室：一， 病情及所需手術(shù)/操作/特殊治療醫(yī)生已解釋如下病情(診斷)：上述情況需如下手術(shù)/操作/特殊治療：一，氣管插管二，機(jī)械通氣三，中心靜脈置管、動(dòng)脈置管及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)四，纖維支氣管鏡檢查 二，手術(shù)/操作/特殊治療風(fēng)險(xiǎn)上述手術(shù)/操作/特殊治療有如下風(fēng)險(xiǎn)/并發(fā)癥：一，氣管插管刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；口腔局部損傷和牙齒脫落；咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；氣管軟骨脫位；誤吸、肺部感染和肺不張；粘液栓、痰栓等引起急性氣道阻塞；誤入食道；插管失??；二，機(jī)械通氣呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷，相關(guān)性肺部感染；患者不能脫離呼吸機(jī)，呼吸機(jī)依賴；血

2、流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血壓下降，心律失常，心功能衰竭等循環(huán)功能障礙；患者與呼吸機(jī)不同步，致呼吸困難，呼吸功能衰竭繼續(xù)加重；病人需要約束治療；皮下氣腫、縱膈氣腫和氣胸等；氧中毒；氣管食管瘺；三，中心靜脈置管、動(dòng)脈置管及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)局部感染或全身感染；氣管插管機(jī)械通氣中心靜脈纖支鏡知情同意書血管損傷：發(fā)生出血、假動(dòng)脈瘤、靜脈狹窄、動(dòng)靜脈瘺。嚴(yán)重時(shí)時(shí)需外科手術(shù)治療甚至威脅生命；氣管插管機(jī)械通氣中心靜脈纖支鏡知情同意書穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；心血管癥狀：穿刺或拔除導(dǎo)管過(guò)程中可發(fā)生腦血管意外、心律失常等；周圍組織、神經(jīng)損傷；空氣栓塞：可影響呼吸，導(dǎo)致心血管衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、肺栓塞，甚至死亡等；血栓形

3、成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等；穿刺中或穿刺后可進(jìn)入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)部分等，出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋巴漏等；穿刺及置管失??；導(dǎo)管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；其他無(wú)法預(yù)見(jiàn)的意外情況。四，纖維支氣管鏡檢查麻醉意外；喉頭水腫，痙攣，窒息；咯血；肺部感染擴(kuò)散；支氣管痙攣，呼吸驟停；氣胸；加重缺氧；嚴(yán)重心律失常，心跳驟停；血壓升高，腦血管意外；氣管插管意外脫出；其他無(wú)法預(yù)見(jiàn)的意外情況三，相關(guān)替代治療方案醫(yī)生已充分解釋如下相關(guān)替代治療方案：保守治療醫(yī)生已充分解釋選擇相關(guān)替代治療方案的如下風(fēng)險(xiǎn)：1、無(wú)法明確診斷2、無(wú)法支持治療

4、3、病情惡化，甚至死亡四， 醫(yī)生聲明我已向患者本人/近親屬/代理人解釋如下情況：目前病情發(fā)展程度及治療的必要性所需治療及其風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)替代治療方案及其風(fēng)險(xiǎn)上述風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的可能后果我已給予患者本人/近親屬/代理人如下機(jī)會(huì)：詢問(wèn)上述情況的相關(guān)問(wèn)題及其他問(wèn)題我認(rèn)為患者本人/近親屬/代理人已了解上述信息，并將依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定簽署同意書(醫(yī)生簽名)(簽字日期)五，患者本人/近親屬/代理人意見(jiàn)我確認(rèn)以下內(nèi)容：醫(yī)生已向我解釋手術(shù)/操作/特殊治療相關(guān)內(nèi)容。我已了解手術(shù)/操作/特殊治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，以及這些風(fēng)險(xiǎn)/并發(fā)癥帶來(lái)的后果。我同意授權(quán)手術(shù)/操作/特殊治療相關(guān)醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況選擇下一步或其他治療方案。我了解

5、當(dāng)手術(shù)/操作/特殊治療過(guò)程中出現(xiàn)針刺傷時(shí)，可能會(huì)抽取患者血樣進(jìn)行特殊化驗(yàn)。我確認(rèn)所提供之患者信息準(zhǔn)確無(wú)誤并且無(wú)所保留。我確認(rèn)本人具備合法資格簽署本同意書。我已了解術(shù)中所取器官或標(biāo)本將由院方處理。醫(yī)生已解釋替代治療方案及其風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生已解釋患者預(yù)后及不進(jìn)行該手術(shù)/操作/特殊治療所面臨的風(fēng)險(xiǎn)。我了解醫(yī)生無(wú)法保證該手術(shù)/操作/特殊治療可以緩解患者病情。醫(yī)生已向我充分解釋患者病情及該手術(shù)/操作/特殊治療的具體方案。我已了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及后果，包括本患者最易出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。我了解術(shù)中可能留取影像資料，資料可能被用于教學(xué)(影像資料將被處理，無(wú)法從中識(shí)別患者)。我已就患者病情、手術(shù)/操作/特殊治療、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及替代治療方案提出相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生已回答相關(guān)問(wèn)題。我對(duì)醫(yī)生的回答感到滿意。如您確認(rèn)以上內(nèi)容志愿選擇第一項(xiàng)中所述手術(shù)/操作/特殊治療，請(qǐng)簽字（請(qǐng)與橫線上抄寫：同意）(患者本人/近親