【管理精品】有創(chuàng)心血管監(jiān)測的并發(fā)癥

1、圍手術(shù)期經(jīng)常應(yīng)用直接血管內(nèi)測壓監(jiān)測，包括直接動脈壓、中心靜脈壓和肺動脈壓等。這些監(jiān)測技術(shù)對于評價病人心血管功能以及藥物治療效果方面具有重要的作用，但是它們屬有創(chuàng)監(jiān)測，可能帶來一些嚴(yán)重的甚至威脅生命的并發(fā)癥。 第一頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測第二頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解橈動脈 尺動脈 肱動脈 腋動脈 足背動脈 腓前動脈股動脈 目前尚無明確的試驗用于預(yù)測遠(yuǎn)端肢體是否發(fā)生缺血。人們廣泛采用Allen試驗。Allen試驗并沒有明確指出手部驅(qū)血后釋放尺動脈多長時間手部顏色應(yīng)該恢復(fù)。Bedford認(rèn)為15秒時間太

2、長，5秒比較理想。側(cè)枝循環(huán)第三頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解橈動脈 尺動脈 肱動脈 腋動脈 足背動脈 腓前動脈股動脈 對于無意識或不能合作的病人很難進行Allen試驗，但是可選用其它評價側(cè)枝循環(huán)的方法，如用手指壓住橈動脈使其暫時閉合，然后用超聲探查手部的逆向血流。脈搏氧測定儀可以在阻斷尺動脈或橈動脈時定性地評估拇指搏動性血流情況。另外一個方法是手指壓迫阻斷橈動脈后在該動脈遠(yuǎn)端是否能捫及掌動脈弓逆行的動脈搏動；如果不能捫及逆行的動脈搏動，則建議采用其它動脈或另一側(cè)手。如果兩手側(cè)枝循環(huán)都很滿意，那么宜選用非優(yōu)勢側(cè)的手行橈動脈插管。 側(cè)枝循環(huán)第四頁，共八

3、十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解橈動脈 尺動脈 肱動脈 腋動脈 足背動脈 腓前動脈股動脈 橈動脈插管導(dǎo)致血栓形成的發(fā)生率與留置導(dǎo)管的時間及導(dǎo)管占據(jù)血管腔的百分比有關(guān) 。導(dǎo)管的材料亦影響血栓形成的發(fā)生率。引起導(dǎo)管相關(guān)性動脈血栓形成發(fā)病率升高的因素包括：留管時間大于20h；聚乙烯導(dǎo)管，而非聚四氟乙烯導(dǎo)管；間歇沖洗，而非持續(xù)沖洗；18G導(dǎo)管，而非20G導(dǎo)管；女性患者；導(dǎo)管逐漸變細(xì)，而不是平直的；Allen試驗異常。手術(shù)切開置管可明顯增加動脈閉塞的危險。 血栓形成第五頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解橈動脈 尺動脈 肱動脈

4、腋動脈 足背動脈 腓前動脈股動脈 動脈置管后為保持導(dǎo)管通暢，防止動脈血栓形成，有必要應(yīng)用肝素化鹽水溶液沖洗。有報導(dǎo)手部或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓塞與橈動脈導(dǎo)管的間歇性沖洗有關(guān)，而應(yīng)用連續(xù)沖洗裝置可降低這種栓塞和橈動脈血栓形成的發(fā)生率。研究證實推注3ml沖洗溶液可引起血凝塊逆行栓塞腦循環(huán)的危險，因此橈動脈插管宜應(yīng)用少量（13ml）溶液緩慢沖洗。右臂及近心端部位(如肱動脈，腋動脈)留置導(dǎo)管造成逆行栓塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)的危險性最大。這是由于右側(cè)的空氣栓子或血栓在到達胸主動脈前必須通過頸動脈和椎動脈的起始部位。 沖洗 來自3722中國最大的資料庫下載第六頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害

5、物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解橈動脈 尺動脈 肱動脈 腋動脈 足背動脈 腓前動脈股動脈 手部缺血是橈動脈導(dǎo)管引起血栓栓塞的最嚴(yán)重后果之一，其中插管處遠(yuǎn)端皮膚缺血的發(fā)生率最高。掌部皮膚壞死在所有橈動脈插管患者中的發(fā)生率為0.53，而在橈動脈血栓形成患者中的發(fā)生率為10。血管造影和尸體解剖均證實，在橈動脈插管引起的血栓形成時橈動脈向皮膚供血的穿支可發(fā)生閉塞。Johnson認(rèn)為在沖洗溶液推注過程中，皮膚穿支如果劇烈開放就特別容易發(fā)生該并發(fā)癥。應(yīng)用較小動脈導(dǎo)管降低這種并發(fā)癥發(fā)生率。 皮膚缺血 第七頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解橈動脈 尺動脈 肱動脈 腋動脈 足背動脈

6、腓前動脈股動脈 動脈插管引起橈動脈血栓形成需要一定的時間。Kim等研究認(rèn)為，該動脈閉塞時間平均為13天。橈動脈閉塞后短期內(nèi)不能通過插管再通方法使遠(yuǎn)端末稍血流再通。如果患者在橈動脈留置導(dǎo)管期間出現(xiàn)遠(yuǎn)端血管缺血，則應(yīng)試著拔出導(dǎo)管，取出血栓。有時，也可在拔出動脈導(dǎo)管的同時用注射器抽吸導(dǎo)管，以試圖吸出血栓。動脈導(dǎo)管取出后，則需行動脈切開術(shù)，清除血管中血凝塊。 處理 第八頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解橈動脈 尺動脈 肱動脈 腋動脈 足背動脈 腓前動脈股動脈 尺動脈亦可用作直接動脈測壓的穿刺部位。Husum和Palm認(rèn)為，只有12的手是以尺動脈供血為主，所以尺

7、動脈閉塞引起手部缺血的可能性較小。但是尺動脈往往太細(xì)或太彎曲而不適于插管。另外，尺動脈在手腕部有尺神經(jīng)伴行，因此尺動脈插管就有增加直接損傷尺神經(jīng)或血腫壓迫尺神經(jīng)的危險。 第九頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解橈動脈 尺動脈 肱動脈 腋動脈 足背動脈 腓前動脈股動脈 肱動脈較粗，其插管測壓比其它外周動脈能更準(zhǔn)確地反映收縮壓。肘部側(cè)枝循環(huán)豐富，肱動脈閉塞很少引起末稍血管缺血。當(dāng)然，與橈動脈置管測壓一樣，肱動脈導(dǎo)管留置時間越長，并發(fā)癥發(fā)生率就越高。 Comstock等在29例患者應(yīng)用20G導(dǎo)管行肱動脈穿剌置管測壓，結(jié)果仍有41患者發(fā)生肱動脈閉塞，其中有3例橈

8、動脈閉塞和5例尺動脈閉塞。他們認(rèn)為橈動脈插管造成的損傷小于肱動脈，這可能由于清醒病人難以保持肘關(guān)節(jié)不動，而更易保持腕關(guān)節(jié)不動，因而肱動脈內(nèi)膜更易被導(dǎo)管損傷。 第十頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解橈動脈 尺動脈 肱動脈 腋動脈 足背動脈 腓前動脈股動脈 腋動脈相對更粗，報道的血栓形成發(fā)生率很低。腋動脈內(nèi)徑粗，血栓不易形成，而且它接近主動脈弓，在低血壓時比外周動脈更容易插管。這也要求操作時絕對避免將血凝塊或氣泡注入動脈內(nèi)，否則在沖洗導(dǎo)管時可引起腦循環(huán)的栓塞，也因此常用左側(cè)腋動脈插管。左側(cè)腋動脈插管時導(dǎo)管的尖端有可能進入頭臂動脈。腋動脈插管引起血液從腋動脈

9、中滲到周圍神經(jīng)血管鞘內(nèi)從而造成神經(jīng)血管的損傷比血栓形成更為常見。所以，選擇合適的最小導(dǎo)管(常用20G的小兒中心靜脈導(dǎo)管)和采用無損傷插管術(shù)可減少這種血液外滲而造成的術(shù)后血腫形成及可能的神經(jīng)損傷。 第十一頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解橈動脈 尺動脈 肱動脈 腋動脈 足背動脈 腓前動脈股動脈 由于創(chuàng)傷，以往曾插過導(dǎo)管或燒傷等不能應(yīng)用上肢動脈進行穿剌插管測壓時，亦可選用足背動脈。但是它相對較細(xì)，血栓閉塞的發(fā)生率為8%25%，可能導(dǎo)致腳和足趾的缺血性損傷。Husum等研究認(rèn)為，壓迫足背動脈后大拇趾灌注障礙(即收縮壓40mmHg的發(fā)生率為21。因此，為避免缺

10、血性并發(fā)癥，動脈插管前應(yīng)保證存在側(cè)枝循環(huán)。用手指同時壓住足背動脈和脛后動脈，直到大拇趾顏色變白，然后放開脛后動脈，如果足趾顏色在5秒鐘內(nèi)不能恢復(fù)，則說明其側(cè)枝循環(huán)不良，應(yīng)選用其它部位作動脈插管。 第十二頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解橈動脈 尺動脈 肱動脈 腋動脈 足背動脈 腓前動脈股動脈 該動脈位于外踝近端，也可用于插管。此血管較細(xì)，約12%的患者觸及不到該血管，43%患者該血管不太明顯，所以需要有經(jīng)驗者進行操作方可成功。 第十三頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解橈動脈 尺動脈 肱動脈 腋動脈 足背動脈 腓

11、前動脈股動脈 利用股動脈進行動脈插管尚有諸多爭議。股動脈用于動脈造影時，該動脈管腔閉塞和假性動脈瘤的發(fā)生率高，需要手術(shù)治療以防止末梢血管缺血。但是，股動脈僅僅用于心血管監(jiān)測時，主要并發(fā)癥明顯降低。值得注意的是股動脈易出現(xiàn)粥樣斑塊性損害，這有時使動脈插管困難，并且加速血管閉塞以及遠(yuǎn)端血管栓塞。股動脈插管后發(fā)生缺血性病變，并且需要取栓術(shù)進行治療的發(fā)生率為0.5%，而短暫性自限性血管供血不足的發(fā)生率亦是0.5%。14G20G導(dǎo)管的缺血性損害發(fā)生率無顯著差異，這提示動脈粥樣硬化在股動脈插管后血栓形成中可能較其他外周動脈起到更為重要作用。 第十四頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害

12、物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解局部感染 全身感染 用于動脈監(jiān)測的導(dǎo)管可以成為局部和全身感染的來源，尤其是放置時間較長時。留置導(dǎo)管數(shù)天后，穿刺點局部感染最常見的微生物是表皮葡萄球菌。 用于控制表面感染的抗生素越來越受到重視，但是結(jié)果卻很不明確。碘呋和三聯(lián)抗生素(多粘菌素，桿菌肽，新霉素)軟膏可將局部感染率從6.5%分別降至3.6%和2.2%。很多應(yīng)用碘伏后發(fā)生的感染是非致病性葡萄球菌，而應(yīng)用三聯(lián)抗菌素軟膏后的感染則傾向于G-病原菌。因此，該項研究推薦血管內(nèi)穿刺部位宜應(yīng)用碘呋軟膏。 第十五頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解局部感染 全身感染全身感染也是留置導(dǎo)管的一個潛

13、在危害，通常是由于細(xì)菌通過不清潔的三通或壓力換能器進入體內(nèi)，偶而也是無菌操作不嚴(yán)格所致。減少動脈置管后感染并發(fā)癥的方法包括：插管時戴無菌手套；應(yīng)用碘呋消毒，鋪無菌巾單；盡可能采取經(jīng)皮插管術(shù)；局部應(yīng)用碘呋軟膏；保留三通帽；每日檢查穿刺部位，有下列情況時拔管：局部變色、疼痛或有膿液形成；病人有敗血癥表現(xiàn)(需進行導(dǎo)管培養(yǎng))；留管時間超過三日。 第十六頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解動脈內(nèi)注射硫噴妥鈉可產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。足背動脈中注入氯胺酮可導(dǎo)致腿部與足部前側(cè)與外側(cè)皮膚嚴(yán)重壞死。導(dǎo)管本身可能堵塞動脈管腔，使得氯胺酮在進入微血管前逆血流而行。這種損害需要5周左

14、右時間才能痊愈。如果外周動脈導(dǎo)管形成血栓，則逆行血流可發(fā)生更嚴(yán)重的后果，包括中央及腦部循環(huán)栓塞，使遠(yuǎn)端血管或腦部缺血。因此，動脈留置導(dǎo)管內(nèi)注射時應(yīng)小心緩慢，并且動脈導(dǎo)管的三通都應(yīng)明確標(biāo)記，以防被人誤當(dāng)作靜脈通道使用。 第十七頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解許多臨床醫(yī)師都認(rèn)為動脈內(nèi)直接測壓是精確測量血壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 不少臨床醫(yī)師希望外周動脈插管不僅可以顯示精確的收縮壓、平均壓和舒張壓，而且可以通過計算脈搏壓力曲線下面積顯示心排出量，通過脈搏曲線的上升支估計心肌收縮力，以及通過二波脈切跡的形態(tài)或（和）舒張期壓力下降的斜率反映外周血管阻力。盡管這些參數(shù)都

15、可由主動脈弓的微換能器估算出來，但是外周動脈插管中唯一能可靠測量的數(shù)據(jù)是平均動脈血壓。從主動脈弓到臨床所測壓力的未梢動脈，動脈脈搏-壓力波呈現(xiàn)一系列連續(xù)變化。誤解的原因 主動脈根部脈搏壓力的測定 波形演變 人為的誤差 第十八頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解主動脈根部的脈搏壓力波其實是以下三種現(xiàn)象的結(jié)果：左心室的每搏量；主動脈的舒張；血液進入主動脈分支的流量。事實上，主動脈血流是心室泵血后主動脈彈性回縮的結(jié)果，而并非主動脈壓力波的作用。這樣，血流就比脈搏-壓力波慢很多(0.5vs 10m/s)；足背動脈甚至在心室收縮完成前就出現(xiàn)脈搏壓力波。外周觀察到的

16、脈搏-壓力波與左室心搏量的關(guān)系甚小，片面依賴外周脈搏壓力波形曲線下面積估計心室作功可能產(chǎn)生嚴(yán)重錯誤。 誤解的原因 主動脈根部脈搏壓力的測定 波形演變 人為的誤差 第十九頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解 波形演變 脈搏-壓力波自主動脈根部傳出后漸窄，并呈進行性收縮壓上升和舒張壓下降。多數(shù)動脈壓力監(jiān)測是在周圍動脈所測得的，所以理解這一現(xiàn)象非常重要。 誤解的原因 主動脈根部脈搏壓力的測定 波形演變 人為的誤差 第二十頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解誤解的原因 主動脈根部脈搏壓力的測定 波形演變 人為的誤差 換能器

17、的高度 電子標(biāo)定與靜態(tài)標(biāo)定 一次性塑料圓頂 持續(xù)沖洗裝置 衰減 共振 頻率的反應(yīng) 現(xiàn)代壓力換能器是精密的電子儀器。它能對變化超過100Hz速率的變化壓力做出相應(yīng)的反應(yīng)。但是，用塑料圓頂、延長管、三通和沖洗裝置連接壓力換能器與插管動脈時，換能器沖洗系統(tǒng)的頻率反應(yīng)就會降至動脈脈搏壓力波中所見的數(shù)據(jù)。腋動脈脈搏壓力波的峰頻率為1519Hz，而尺動脈和足背動脈的該峰值可能較高，因為收縮壓力波在這些部位急劇上升。 第二十一頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解誤解的原因 主動脈根部脈搏壓力的測定 波形演變 人為的誤差 換能器的高度 電子標(biāo)定與靜態(tài)標(biāo)定 一次性塑料圓頂

18、 持續(xù)沖洗裝置 衰減 共振 頻率的反應(yīng) 當(dāng)監(jiān)測系統(tǒng)的固有頻率接近動脈分支部位的頻率時，監(jiān)測系統(tǒng)就會開始出現(xiàn)共振，結(jié)果是將動脈脈搏壓力波中的頻率進一步放大到最高水平為使監(jiān)測系統(tǒng)固有頻率最大，應(yīng)使用盡可能短的延長管。為使監(jiān)測系統(tǒng)的順應(yīng)性最小，應(yīng)排除所有氣泡并使用非常硬的導(dǎo)管。監(jiān)測系統(tǒng)中的氣泡可增加衰減，但是也會降低該系統(tǒng)的固有頻率，從而加強收縮壓的放大。 第二十二頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解誤解的原因 主動脈根部脈搏壓力的測定 波形演變 人為的誤差 換能器的高度 電子標(biāo)定與靜態(tài)標(biāo)定 一次性塑料圓頂 持續(xù)沖洗裝置 衰減 共振 頻率的反應(yīng) 與共振不同，衰

19、減是波形逐漸減弱。典型的衰減系統(tǒng)(衰減系數(shù)=1.0)表現(xiàn)為一種緩慢振蕩的平均壓力波形。最佳的衰減系數(shù)通常為0.60.7；此時，波形精確地重復(fù)出現(xiàn)，超射最小。然而，大多數(shù)監(jiān)測系統(tǒng)的衰減系數(shù)只有0.2；此時，系統(tǒng)只能在接近其固有頻率的1/5時才能準(zhǔn)確地測量快速波動的壓力。因此，固有頻率為30Hz的監(jiān)測系統(tǒng)從6Hz才開始表現(xiàn)收縮壓放大，而動脈分支上的頻率正好與之相同。結(jié)果收縮壓超射，不準(zhǔn)確，由收縮壓計算而得到的血流動力學(xué)參數(shù)亦不準(zhǔn)確。 第二十三頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解誤解的原因 主動脈根部脈搏壓力的測定 波形演變 人為的誤差 換能器的高度 電子標(biāo)定

20、與靜態(tài)標(biāo)定 一次性塑料圓頂 持續(xù)沖洗裝置 衰減 共振 頻率的反應(yīng) 采用持續(xù)沖洗裝置有助于避免衰減，或避免導(dǎo)管尖端血栓引起的遠(yuǎn)端栓塞等并發(fā)癥，同時也可用于檢查動脈壓監(jiān)測系統(tǒng)的共振和衰減特性。 第二十四頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解誤解的原因 主動脈根部脈搏壓力的測定 波形演變 人為的誤差 換能器的高度 電子標(biāo)定與靜態(tài)標(biāo)定 一次性塑料圓頂 持續(xù)沖洗裝置 衰減 共振 頻率的反應(yīng) 一次性塑料圓頂是利用一層塑料薄隔膜蓋住壓力換能器膜，正因為如此特點而可能產(chǎn)生數(shù)據(jù)誤差。最明顯是當(dāng)圓頂可能沒有緊密地安裝好，而常規(guī)監(jiān)測過程中稍許移動，則可能造成血壓突然明顯地下降，

21、而脈搏壓力波型可能不變。這如同于手術(shù)床突然下降，而換能器仍留在固定架上，此時壓力會突然下降。 第二十五頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力數(shù)據(jù)的誤解誤解的原因 主動脈根部脈搏壓力的測定 波形演變 人為的誤差 換能器的高度 電子標(biāo)定與靜態(tài)標(biāo)定 一次性塑料圓頂 持續(xù)沖洗裝置 衰減 共振 頻率的反應(yīng) 現(xiàn)代血壓監(jiān)測系統(tǒng)所采用的電子標(biāo)定方法方便，所以許多醫(yī)生可能會在錯誤的信息基礎(chǔ)上做出錯誤的判斷。所有壓力換能器都應(yīng)該至少每天一次用水銀壓力計進行靜態(tài)標(biāo)定。只有用這種方法才能排除臨床監(jiān)測系統(tǒng)中零點誤差。 第二十六頁，共八十五頁。動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 血栓栓塞感染動脈注射有害物質(zhì)壓力

22、數(shù)據(jù)的誤解誤解的原因 主動脈根部脈搏壓力的測定 波形演變 人為的誤差 換能器的高度 電子標(biāo)定與靜態(tài)標(biāo)定 一次性塑料圓頂 持續(xù)沖洗裝置 衰減 共振 頻率的反應(yīng) 應(yīng)當(dāng)認(rèn)真地注意壓力換能器的高度。病人仰臥時，通常腋中線與左心房的水平一致，并常作為校零的指示位置。換能器比心臟水平每低13cm，血壓讀數(shù)就會上升10mmHg；相反，換能器高于或校零時高于心臟水平，血壓讀數(shù)就會下降。必須注意的是壓力換能器只能準(zhǔn)確地反映心臟水平的血壓。因此，當(dāng)病人處于極端的體位時，血壓換能器就應(yīng)當(dāng)放置在循環(huán)系統(tǒng)的最高水平，以保證最易受到缺血威脅部位的有效灌注壓，如坐位或截石位。 第二十七頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)

23、癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 氣胸和縱隔出血動脈和胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞 鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生是與操作人員的經(jīng)驗成一定反比。經(jīng)鎖骨下靜脈插管后要常規(guī)拍胸片，特別是雙側(cè)鎖骨下靜脈都穿刺過。這樣必須推遲手術(shù)開始時間，正壓通氣情況下有張力性氣胸的危險，尤其是在應(yīng)用笑氣時。鎖骨下動脈誤穿后不易壓迫止血，并且往往難以診斷手術(shù)中發(fā)生的縱隔大量出血。但是該導(dǎo)管可以固定在胸前壁上，是長期胃腸外營養(yǎng)的最好途徑。另外，嚴(yán)重低血容量情況下，由于鎖骨下靜脈周圍組織對該靜脈起到牽拉支持作用，使其不會象其它靜脈那樣塌陷而能保持開放，此時鎖骨下靜

24、脈可能成為唯一的靜脈穿刺部位。 第二十八頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 氣胸和縱隔出血動脈和胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞 與其它靜脈插管技術(shù)一樣，避免插管并發(fā)癥發(fā)生的基本措施是盡可能使靜脈變粗大。因此，在進行靜脈穿刺時，應(yīng)常規(guī)給予頭低位和Valsalva動作。盡管前斜角肌將鎖骨下靜脈與鎖骨下動脈分開，但是誤穿動脈和血腫形成的發(fā)生率仍有1%3%。鎖骨下靜脈插管病人血胸或誤傷胸導(dǎo)管而引起乳糜胸的發(fā)生率達2%。其它少見的穿剌所致并發(fā)癥包括臂叢神經(jīng)麻痹、縱隔出血和動靜脈瘺形成。 第二十九頁，共八十五頁

25、。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 氣胸和縱隔出血動脈和胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞 開始時鎖骨下靜脈是經(jīng)粗大的穿刺針內(nèi)置入導(dǎo)管。這種方法還可引起空氣栓塞和導(dǎo)管栓塞。空氣栓塞是在靜脈壓低于大氣壓，且穿刺針尖在靜脈內(nèi)而針尾卻沒有被導(dǎo)管或注射器堵住的情況下發(fā)生的。此時，標(biāo)準(zhǔn)14G穿刺針每秒鐘可有100ml空氣被吸入，該數(shù)值大于平均致死量。預(yù)防措施包括：病人頭低位；與穿剌針連接的注射器拔去同時進行Valsalva動作，直至置入導(dǎo)管或?qū)Ыz。有呼吸困難的心力衰竭病人危險性更大，因為這些病人不能長時間摒住呼吸或(和)保持頭

26、低位。 第三十頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 18G或16G中心靜脈穿刺針誤穿頸總動脈并不象7F肺動脈導(dǎo)管鞘誤插入頸總動脈那樣嚴(yán)重，但是也可能引起危及生命的出血或引起上呼吸道梗阻有經(jīng)驗者穿剌時誤穿頸總動脈的發(fā)生率約為47。頸內(nèi)靜脈置管引起的其它動脈損傷包括主動脈夾層和頸支損傷，椎動脈或頭臂動脈損傷。有人建議應(yīng)用超聲技術(shù)確定頸內(nèi)靜脈及其與頸總動脈的關(guān)系。僅用手指觸摸頸總動脈可能幫助不大，因為這可壓迫頸內(nèi)靜脈而使得穿剌插管更為

27、困難 。 第三十一頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 頸內(nèi)靜脈穿剌置管時氣胸的發(fā)生率較低，接近鎖骨的較低位穿刺時氣胸發(fā)生率約為0.3。從理論上說，環(huán)狀軟骨水平以上較高位穿刺時氣胸的發(fā)生率應(yīng)該更低。后路進行頸內(nèi)靜脈穿刺時應(yīng)注意穿刺針有誤傷氣管或扎破氣管導(dǎo)管套囊的可能。 第三十二頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動脈

28、 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 頸動脈鞘深處有諸多神經(jīng)，這些神經(jīng)均有可能被穿刺針刺傷或被血腫壓迫。這些神經(jīng)包括喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)干、頸叢和膈神經(jīng)。一般來說，反復(fù)地進行頸內(nèi)靜脈穿刺插管都有可能損傷這些神經(jīng)。應(yīng)再次強調(diào)的是，最好預(yù)防辦法是插管前使靜脈盡可能充盈。患者應(yīng)處于能忍受的頭最低位，并且穿刺插管時進行Valsalva動作。 第三十三頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 有報導(dǎo)低位入路行左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管時可損

29、傷胸導(dǎo)管。胸導(dǎo)管在左鎖骨下靜脈與左頸內(nèi)靜脈匯合處注入左鎖骨下靜脈，因此左頸內(nèi)靜脈穿剌置管的低位入路可能引起持續(xù)性乳糜胸而需要手術(shù)探查。高位入路(前路)行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿剌置管時可以避免胸導(dǎo)管損傷。 第三十四頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 正如鎖骨下靜脈穿刺可能發(fā)生空氣栓塞一樣，頸內(nèi)靜脈穿刺置管亦有空氣栓塞的危險。另外，如果在患者站立位時頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管連接處脫開，又沒有對病人進行持續(xù)監(jiān)測，則空氣就可迅速地進入該靜脈，并突然發(fā)生心

30、臟失代償。頸外靜脈和肘前靜脈易于萎陷，在導(dǎo)管接口意外脫開后造成空氣栓塞的機會很小。因此，中心靜脈穿刺置管時，都應(yīng)該用鎖定式連接裝置或(和)縫線固定。 第三十五頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 應(yīng)用柔韌的J-導(dǎo)絲有利于經(jīng)頸外靜脈進行中心靜脈置管，其成功率約為90%。而應(yīng)用J-導(dǎo)絲以前，其成功率僅有50%70%。應(yīng)確認(rèn)選用的頸外靜脈清晰可見，一般采用交替捻轉(zhuǎn)與送入J-導(dǎo)絲的方法可使導(dǎo)絲通過靜脈瓣以及頸外靜脈與鎖骨下靜脈交匯處的銳角，然后再將中心靜脈導(dǎo)管通過J-導(dǎo)絲導(dǎo)入上腔靜脈。如果J-導(dǎo)絲

31、插入過深(20cm)，它就可能碰到右心房或右心室，引起心律失常。如果遇到阻力后仍要硬往里送，或進入了非中心性靜脈部位，則J-導(dǎo)絲有可能打折或打結(jié)。送導(dǎo)絲遇到阻力時，導(dǎo)絲必須輕柔地退出和(或)旋轉(zhuǎn)，然后小心地再往前送導(dǎo)絲。如果退導(dǎo)絲有阻力，則導(dǎo)絲可能已打折或打結(jié)。此時可經(jīng)導(dǎo)絲置入8F的血管擴張器，在輕柔地后退導(dǎo)絲的同時，將血管擴張器小心地往里送，這有可能將導(dǎo)絲打結(jié)松開。如果該方法無效，則需攝胸片或作熒光鏡檢查以確定問題所在。頸外靜脈表淺，且易顯露，其周圍僅為皮下脂肪所包繞，與其它重要結(jié)構(gòu)的距離較遠(yuǎn)，為中心靜脈置管的一條安全途徑。 第三十六頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)

32、靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 經(jīng)肘前靜脈(即貴要靜脈)入路可能是中心靜脈置管技術(shù)時創(chuàng)傷最小的方法。利用柔韌的J-導(dǎo)絲，其成功率為90；不用J-導(dǎo)絲，導(dǎo)管往往會不能通過腋部，其成功率僅為5060。置管前插入J-導(dǎo)絲可在較細(xì)的肘前靜脈導(dǎo)入較粗的中心靜脈導(dǎo)管。 第三十七頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 導(dǎo)管尖端可能戳穿中心靜脈或右心房，引起血胸或心包壓塞。新型的多孔導(dǎo)管較硬，越靠近尖端越細(xì)，其側(cè)孔在尖端穿出血管或心房后仍可回抽血血液，并

33、能傳遞靜脈波形，因此有時不易發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥。鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管一般不應(yīng)置入20cm以上。從肘前靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管可能更危險，因為在上臂活動時，該導(dǎo)管尖端位置可移動10cm以上。一般來說，導(dǎo)管尖端越軟越鈍，插入深度越淺，導(dǎo)管腔越少，則穿孔的可能性就越小。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題第三十八頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 左側(cè)頸外靜脈置管 從左側(cè)頸外靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管可以引起對側(cè)(右側(cè))

34、血胸。當(dāng)該導(dǎo)管自左鎖骨下靜脈向右行時，尖端可能損傷上腔靜脈右后壁，并造成穿孔。應(yīng)用15cm長的導(dǎo)管時，這種可能性更大，因為該導(dǎo)管尖端不能向右心房方向打彎，而20cm長的導(dǎo)管則可在該部位彎向右心房的方向。離體研究表明，導(dǎo)管尖端與血管壁的夾角40時，則導(dǎo)管尖端穿孔的危險就會增加。如果胸片上出現(xiàn)這種情況，就應(yīng)將導(dǎo)管定位或重新放置。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題第三十九頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 死

35、亡率高達80%95%。病人常在穿刺置管1天后才開始出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，有時診斷很困難。一般來說，自導(dǎo)管近心腔易于回抽靜脈血，并可顯示中心靜脈壓數(shù)據(jù)和中心靜脈波形，則表明該導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；如果靜脈壓迅速上升和(或)回抽靜脈血困難，則提示導(dǎo)管已經(jīng)漂移至靜脈腔外。治療方法是及時有效地引流，包括心包腔內(nèi)與胸腔內(nèi)的引流以及拔出導(dǎo)管，大多數(shù)病例并不需要手術(shù)探查。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題第四十頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左

36、右心室的差異 感染是中心靜脈導(dǎo)管另一嚴(yán)重的并發(fā)癥。嚴(yán)格的無菌操作下,中心靜脈導(dǎo)管可保持無感染，長期用于胃腸外營養(yǎng)，但是24的危重病人置入的導(dǎo)管可在24日后即成為感染病灶。皮膚微生物，通常是金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌是最常見的導(dǎo)管感染病原體。當(dāng)然，這些微生物可以來源于病人或進行穿剌置管操作的醫(yī)務(wù)人員。因此，靜脈穿刺置管過程中以及穿刺置管后都應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題第四十一頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的

37、位置 氣道壓 左右心室的差異 大多數(shù)權(quán)威機構(gòu)建議無菌穿刺技術(shù)。放置中心靜脈導(dǎo)管后，在穿刺部位使用碘呋軟膏，并貼上無菌的不透水敷料。還建議每日都必須嚴(yán)格無菌操作換敷料，并且除非無其它部位可用于中心靜脈穿刺置管，否則留置導(dǎo)管時間最多不超過24日。在實際工作中往往留置導(dǎo)管時間較長。重要措施是相對制動，。 不潔凈的三通或靜脈輸入液體中的細(xì)菌可污染中心靜脈導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管。為減少這種危險，盡量不要通過這兩條導(dǎo)管輸入含脂類的液體和血制品，亦應(yīng)避免經(jīng)連接管注射藥物。每24小時應(yīng)該更換沖洗液和連接管。導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥

38、其它問題第四十二頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 患有感染率低的疾病患者出現(xiàn)菌血癥時，則應(yīng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。如果停止輸液就可立即終止臨床表現(xiàn)，那么應(yīng)考慮所輸液體污染，尤其是克雷白桿菌屬。這類微生物對含葡萄糖的液體具有特殊的親和力。從遠(yuǎn)端感染灶如尿路感染的細(xì)菌而引起的中心靜脈導(dǎo)管繼發(fā)性感染并非少見。如果應(yīng)用敏感抗生素治療后仍然存在菌血癥，則應(yīng)拔去中心靜脈和所有其它血管內(nèi)的導(dǎo)管，并留作定量培養(yǎng)。導(dǎo)管尖端革蘭氏染色為診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染的一個快速而準(zhǔn)確的方法。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管

39、 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題第四十三頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 中心靜脈穿刺置管時其它少見的危險并發(fā)癥包括：導(dǎo)管插入右心室時心臟早搏；中心靜脈長導(dǎo)管在肩部或肘部移動時漂入右心室。頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈導(dǎo)管與沖洗灌注管子脫掉時可能導(dǎo)致空氣栓塞，而三通連接管能降低這種危險。另一個并發(fā)癥是置入導(dǎo)管的靜脈血栓形成，輕者肘前靜脈不適，重者頸內(nèi)靜脈或上腔靜脈閉塞。后者一般需經(jīng)過一定時間才發(fā)生，所以病人病情有相關(guān)變化時應(yīng)拔去中心導(dǎo)管。

40、 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題第四十四頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 長時間以來人們采用水柱測壓計測定中心靜脈壓，其零點在腋中線，由一根充滿液體的延長管與中心靜脈插管相連。雖然該裝置可反復(fù)在心臟水平測壓，但是它不能連續(xù)讀數(shù)，也不能持續(xù)沖洗以保持導(dǎo)管通暢。并且該測壓單位是cmH2O而非mmHg，這就難以將之與肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動力學(xué)指標(biāo)聯(lián)系起來。另外，水柱測壓時不會顯示壓力波型，從而影響某些并發(fā)

41、癥的診斷，如導(dǎo)管尖端位于右心室，結(jié)性節(jié)律時逆行“V波”引起的中心靜脈壓增高，房室分離時出現(xiàn)的“佳能A波”，以及導(dǎo)管尖端漂至血管外所造成的出血或心包壓塞。第四十五頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 靜脈壓通常較低(32mmHg),因此為了保證所測得壓力數(shù)據(jù)精確，換能器應(yīng)始終準(zhǔn)確地定標(biāo)在零點，監(jiān)測系統(tǒng)所測得的數(shù)據(jù)沒有漂移。監(jiān)測系統(tǒng)在零點與空氣相通時，應(yīng)始終顯示壓力為零。當(dāng)手術(shù)床升高或降低時，如果換能器或水柱測壓儀零點位置不隨病人一起升降，則中心靜脈壓會發(fā)生更加明顯的突然改變。在零點位置不變的

42、情況下，病人每升高或降低10cm，中心靜脈壓就會升高或降低7.4mmHg。 第四十六頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 氣道壓的改變也可影響所測得的中心靜脈壓。正壓通氣和呼氣末正壓時平均氣道壓升高可使中心靜脈壓增高，后者不能誤解為血容量或(和)心肌作功方面的變化。反之，病人在手術(shù)后由正壓通氣恢復(fù)至自主呼吸時，其中心靜脈壓可突然下降，此時不可誤解為突然發(fā)生低血容量。 第四十七頁，共八十五頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位

43、置 氣道壓 左右心室的差異 解釋中心靜脈壓時最嚴(yán)肅的問題也許是中心靜脈壓是否能真正反映左室作功。在諸如急性心肌梗死和肺心病的情況下，左、右心室的功能有著顯著的差別。中心靜脈壓的變化可能并不反映血容量狀態(tài)或左室收縮功能，尤其是該參數(shù)在決定臨床治療中起到最重要的作用時必須認(rèn)識到這一點。 第四十八頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差導(dǎo)管鞘位置錯誤 空氣栓塞 心血管的應(yīng)激反應(yīng) 多數(shù)肺動脈導(dǎo)管置入錯誤均與針尖位置不在靜脈內(nèi)有關(guān)，包括誤入頸總動脈、縱膈和胸膜腔，甚至蛛網(wǎng)膜下腔。大多數(shù)權(quán)威機構(gòu)建議導(dǎo)絲插入前應(yīng)確認(rèn)在預(yù)定靜

44、脈中，簡單的方法是回抽出暗紅色血液。另外，在置入導(dǎo)絲前應(yīng)測定靜脈壓，以排除插入動脈的可能。擴張器或?qū)Ч芮收`入頸總動脈或鎖骨下動脈是一個非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往需要急癥修補血管缺損。如果只是簡單地外部加壓來阻止血腫形成，就很可能形成動靜脈瘺。即使導(dǎo)絲順利地置入預(yù)定的靜脈，銳利的擴張器或?qū)Ч芮嗜钥赡茉斐纱箪o脈或上腔靜脈穿孔而形成大血腫。盡管導(dǎo)管尖端可能順利地置入右心室或肺動脈，但是通過監(jiān)測導(dǎo)管近端和遠(yuǎn)端側(cè)孔壓力亦可懷疑導(dǎo)管放置位置是否錯誤。 第四十九頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差導(dǎo)管鞘位置錯誤 空氣栓塞 心

45、血管的應(yīng)激反應(yīng) 最好的預(yù)防方法是在中心靜脈與大氣相通時保持頭低位和Valsalva動作。 空氣栓塞可能更容易發(fā)生在術(shù)后導(dǎo)管鞘側(cè)孔用于輸液時。當(dāng)患者處于頭高位或其靜脈壓低于大氣壓時，空氣可通過隔離空氣與導(dǎo)管鞘的防漏破損膜而進入靜脈。因此有人建議肺動脈導(dǎo)管拔出后宜用導(dǎo)管鞘帽關(guān)閉導(dǎo)管鞘開口以防止空氣栓塞。 導(dǎo)管鞘可能導(dǎo)致術(shù)后致命性靜脈空氣栓塞，且其堅硬性可能造成上腔靜脈戳傷，所以宜盡早拔出。 第五十頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差導(dǎo)管鞘位置錯誤 空氣栓塞 心血管的應(yīng)激反應(yīng) 導(dǎo)管鞘置入時，病人往往有不同程度的緊

46、張和不適，表現(xiàn)為心率壓力乘積明顯上升，可能引起病人一些不良反應(yīng)，如心絞痛或冠狀動脈缺血等。有人認(rèn)為加大術(shù)前用藥量，再靜脈內(nèi)給予硝酸甘油后經(jīng)皮穿刺插管并不增加心肌氧耗量。 第五十一頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差導(dǎo)管鞘置入時，病人往往有不同程度的緊張和不適，表現(xiàn)為心率壓力乘積明顯上升，可能引起病人一些不良反應(yīng)，如心絞痛或冠狀動脈缺血等。有人認(rèn)為加大術(shù)前用藥量，再靜脈內(nèi)給予硝酸甘油后經(jīng)皮穿刺插管并不增加心肌氧耗量。 心律失常 導(dǎo)管扭曲 預(yù)防性應(yīng)用利多卡因 束支傳導(dǎo)阻滯 完全性心臟阻滯 導(dǎo)管打結(jié) 第五十二頁，

47、共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差導(dǎo)管在右心室內(nèi)扭曲可造成心室異位節(jié)律，但是如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管插入的長度超過了測定肺動脈閉合壓(PAOP)所需長度，則很容易地處理該問題。 心律失常 導(dǎo)管扭曲 預(yù)防性應(yīng)用利多卡因 束支傳導(dǎo)阻滯 完全性心臟阻滯 導(dǎo)管打結(jié) 第五十三頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差肺動脈導(dǎo)管致心律失常的發(fā)生率很高，這就要求預(yù)防性地應(yīng)用抗心律失常的藥物，如靜脈內(nèi)給予利多卡因。然而，應(yīng)用利多卡因?qū)λ胁∪说男氖遗d奮性影

48、響不大。機械因素誘發(fā)的心律失常一般只需去除刺激因素或拔除導(dǎo)管即可。采取5頭高位右側(cè)傾斜位可顯著地降低惡性心律失常的發(fā)生率。同時，該方法亦有利于導(dǎo)管漂入。其他可降低心室應(yīng)激性的方法還有，導(dǎo)管到達右心室后迅速插進導(dǎo)管并將氣囊充盈以減少堅硬的導(dǎo)管尖端與右心室壁的接觸。 心律失常 導(dǎo)管扭曲 預(yù)防性應(yīng)用利多卡因 束支傳導(dǎo)阻滯 完全性心臟阻滯 導(dǎo)管打結(jié) 第五十四頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差束支傳導(dǎo)阻滯亦是在肺動脈置管過程中的常見心律失常。約5%患者可發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯，一般無臨床意義。但是當(dāng)肺動脈導(dǎo)管觸及右心室

49、壁，且刺激到右束支傳導(dǎo)系統(tǒng)時，原有左束支傳導(dǎo)阻滯患者就可能出現(xiàn)完全性心臟阻滯。肺動脈導(dǎo)管觸及希氏束亦可引起左束支傳導(dǎo)阻滯。 心律失常 導(dǎo)管扭曲 預(yù)防性應(yīng)用利多卡因 束支傳導(dǎo)阻滯 完全性心臟阻滯 導(dǎo)管打結(jié) 第五十五頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差原有傳導(dǎo)阻滯患者在肺動脈置管過程中有發(fā)生完全性心臟阻滯的危險。因此，插管前就必須放置起搏電極，或應(yīng)用起搏導(dǎo)管，或準(zhǔn)備好起搏導(dǎo)線與起搏途徑。如果插管前2周內(nèi)放置過起搏導(dǎo)線，就應(yīng)在X線引導(dǎo)下置入肺動脈導(dǎo)管，以盡量避免起搏導(dǎo)線移位。 心律失常 導(dǎo)管扭曲 預(yù)防性應(yīng)用利多卡

50、因 束支傳導(dǎo)阻滯 完全性心臟阻滯 導(dǎo)管打結(jié) 第五十六頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差導(dǎo)管打結(jié)亦是肺動脈插管時的嚴(yán)重并發(fā)癥。導(dǎo)管打結(jié)一般發(fā)生在右心房或右心室，因為肺動脈導(dǎo)管插入過程中很容易在該部位扭曲。如果導(dǎo)管打結(jié)沒有涉及心臟結(jié)構(gòu)，則最多經(jīng)靜脈切開可取出。如果牽涉到心臟腱索或乳頭肌，就必須在X線檢查下評估具體情況，并盡可能用導(dǎo)絲和經(jīng)股靜脈向上插入的勒除器解開打結(jié)。很少需手術(shù)處理。但是，退出導(dǎo)管時應(yīng)輕柔，同時氣囊放空，以避免導(dǎo)管打結(jié)或傷及心內(nèi)結(jié)構(gòu)。如果退管有阻力，則進一步處理前必須攝胸片檢查。 心律失常 導(dǎo)

51、管扭曲 預(yù)防性應(yīng)用利多卡因 束支傳導(dǎo)阻滯 完全性心臟阻滯 導(dǎo)管打結(jié) 第五十七頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差肺動脈破裂一般發(fā)生于肺動脈導(dǎo)管氣囊放置或漂移至肺血管太遠(yuǎn)端。每根導(dǎo)管置入體內(nèi)都會在因體溫加熱而從起始位置向遠(yuǎn)端漂移，并變得更加柔軟。此時氣囊充氣就可能使遠(yuǎn)端肺動脈壁破裂；另外，此時氣囊在肺小動脈充氣，可能迫使導(dǎo)管尖端穿透血管壁。 肺動脈穿孔 原因 預(yù)防措施 危險因素 處理 氣囊充氣的其他問題 血栓栓塞 感染 心臟創(chuàng)傷 第五十八頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管

52、時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差由于體外循環(huán)結(jié)束后肺動脈穿孔的發(fā)生率高，所以一般認(rèn)為導(dǎo)管尖端在體外循環(huán)期間向肺血管遠(yuǎn)端方向漂移了。因此，有人認(rèn)為在體外循環(huán)開始時應(yīng)常規(guī)地將導(dǎo)管退出57cm。降低肺動脈穿孔發(fā)生率的其它方法包括：盡量減少測定PAOP次數(shù)與氣囊充氣次數(shù)，尤其當(dāng)肺動脈舒張壓接近PAOP水平時；除測定PAOP外，保持氣囊處于放氣狀態(tài)；氣囊內(nèi)注氣時只注入1.5ml。 肺動脈穿孔 原因 預(yù)防措施 危險因素 處理 氣囊充氣的其他問題 血栓栓塞 感染 心臟創(chuàng)傷 第五十九頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥

53、 數(shù) 據(jù) 誤 差應(yīng)注意肺動脈高壓、老年患者和女性患者。肺動脈高壓可促使導(dǎo)管向遠(yuǎn)端漂移。老年人血管往往呈退行性硬化，耐受氣囊膨脹壓力的能力下降。女性個體往往小于男性，因此肺動脈導(dǎo)管漂移至最有可能發(fā)生血管穿孔的遠(yuǎn)端部位的距離要短如果肺動脈導(dǎo)管置入過程中氣囊沒有按常規(guī)充氣至1.5ml，則該導(dǎo)管放置的部位偏遠(yuǎn)。同樣，導(dǎo)管放置于適當(dāng)位置后氣囊充氣超過1.5ml，也可能造成血管穿孔。許多肺動脈穿孔都是由于不正確地操作導(dǎo)管及氣囊所致。 肺動脈穿孔 原因 預(yù)防措施 危險因素 處理 氣囊充氣的其他問題 血栓栓塞 感染 心臟創(chuàng)傷 第六十頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并

54、發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差肺動脈插管術(shù)引起的肺內(nèi)出血的處理包括：抗凝病人使用魚精蛋白；應(yīng)用盡可能高的呼氣末正壓以壓塞肺動脈裂口；利用纖維支氣管鏡和肺動脈造影確診出血部位；如大量出血，可用氣管內(nèi)插管來隔離出血肺葉；必要時進行呼吸支持和心血管支持；如果以上措施無效，可考慮手術(shù)切除受累部位。 肺動脈穿孔 原因 預(yù)防措施 危險因素 處理 氣囊充氣的其他問題 血栓栓塞 感染 心臟創(chuàng)傷 第六十一頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差只要在充氣時空氣不多，單純氣囊破裂并不會造成嚴(yán)重后果。如果測不到PAO

55、P波型，氣囊充氣時無阻力，則一般應(yīng)懷疑氣囊破裂；氣囊注射器回抽到血液即可證實氣囊破裂。過楔入壓力波型有時亦提示氣囊破裂。對于肺葉切除術(shù)后患者，肺動脈內(nèi)氣囊充氣可能減少左心充盈，甚至引起血壓突然降低。一些病人不能耐受肺動脈關(guān)閉，這可能是嚴(yán)重肺栓塞的體征，此時導(dǎo)管可用作注射溶栓藥物。 肺動脈穿孔 原因 預(yù)防措施 危險因素 處理 氣囊充氣的其他問題 血栓栓塞 感染 心臟創(chuàng)傷 第六十二頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差肺動脈導(dǎo)管插入后數(shù)小時內(nèi)，導(dǎo)管尖端即可形成血凝塊。如果該導(dǎo)管放置在肺動脈過深，或在頸內(nèi)靜脈、鎖骨

56、下靜脈、上腔靜脈或右心房的血凝塊脫落時，該血栓即可能阻斷肺血管灌注。肺動脈導(dǎo)管上的血栓除了可引起肺部并發(fā)癥外，還可造成頭部和上肢靜脈阻塞，可影響該導(dǎo)管精確測量壓力和心排出量，并可引起開心手術(shù)后患者血小板減少。 肺動脈穿孔 原因 預(yù)防措施 危險因素 處理 氣囊充氣的其他問題 血栓栓塞 感染 心臟創(chuàng)傷 第六十三頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差肺動脈導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥的發(fā)病率在2%35%，并且置留3日后感染性并發(fā)癥的危險性明顯增加，大多數(shù)人認(rèn)為3日后應(yīng)拔除該導(dǎo)管或重新置入新導(dǎo)管。肺動脈導(dǎo)管同樣需要注意無菌事項，

57、包括日常沖洗液的更換和保持三通無菌，尤其是反復(fù)應(yīng)用溫度稀釋法來監(jiān)測心排出量時。如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥，則處理同中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，即拔去導(dǎo)管等。 。 肺動脈穿孔 原因 預(yù)防措施 危險因素 處理 氣囊充氣的其他問題 血栓栓塞 感染 心臟創(chuàng)傷 第六十四頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差肺動脈導(dǎo)管置入后，心臟創(chuàng)傷亦是其并發(fā)癥之一。長期留置導(dǎo)管后在右心房、三尖瓣、腱索和肺動脈瓣可以觀察到線性心內(nèi)膜損傷。亦可發(fā)現(xiàn)瓣膜尖部出血和瓣膜組織的分離。一般認(rèn)為，這些損傷是長期置管所引起的直接心臟損傷，亦提示沒有必要保留

58、導(dǎo)管時應(yīng)及時拔除。 肺動脈穿孔 原因 預(yù)防措施 危險因素 處理 氣囊充氣的其他問題 血栓栓塞 感染 心臟創(chuàng)傷 第六十五頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差與外周動脈壓監(jiān)測一樣，肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測亦存在衰減問題。另外，在右心室反復(fù)撞擊下，超共振的長肺動脈導(dǎo)管可出現(xiàn)“導(dǎo)管鞭打”問題。如果肺動脈舒張壓用于反映左心室充盈壓，那么所測得的肺動脈舒張壓可能可能遠(yuǎn)低于真正的肺動脈舒張壓，因為監(jiān)測儀顯示所有的壓力總和，而并沒有除去導(dǎo)管鞭打和超共振所損耗的壓力數(shù)據(jù)。 壓力測定不準(zhǔn)確 導(dǎo)管鞭打 呼吸變化 呼氣末正壓 導(dǎo)管尖端位置不

59、當(dāng) 心排出量第六十六頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差目前已明確呼吸對肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測有顯著的影響。例如，從自主呼吸轉(zhuǎn)變成輔助呼吸或控制呼吸時，由于氣道壓傳至右心房與左心房以及肺循環(huán)，可造成肺動脈壓或PAOP明顯增高。呼氣末時沒有氣體流動，胸膜腔內(nèi)壓呈靜止?fàn)顟B(tài)，因此一般認(rèn)為此刻是肺動脈導(dǎo)管測定壓力的最合理時機。 壓力測定不準(zhǔn)確 導(dǎo)管鞭打 呼吸變化 呼氣末正壓 導(dǎo)管尖端位置不當(dāng) 心排出量第六十七頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù)

60、 誤 差 呼氣末正壓可引起更在的數(shù)據(jù)誤差。由于增高的氣道壓傳至胸腔內(nèi)組織與臟器，因而肺動脈壓也增高，結(jié)果PAOP與真正左房壓之間差值增大。有人建議通過監(jiān)測胸膜腔內(nèi)壓來確定胸腔內(nèi)血管的透壁壓。然而，大多數(shù)臨床醫(yī)生似乎不考慮呼氣末正壓水平，而是注意PAOP的變化趨勢。測定PAOP時突然停止呼氣末正壓或其它因素可顯著地惡化心血管參數(shù)和動脈氧合。 壓力測定不準(zhǔn)確 導(dǎo)管鞭打 呼吸變化 呼氣末正壓 導(dǎo)管尖端位置不當(dāng) 心排出量 第六十八頁，共八十五頁。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管鞘有關(guān)的并發(fā)癥 置入肺動脈導(dǎo)管時的并發(fā)癥 肺動脈導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥 數(shù) 據(jù) 誤 差呼氣末正壓時，導(dǎo)管尖端位于左房水平以上的肺血管內(nèi)可