COPD早期經(jīng)驗(yàn)性治療案例剖析課件

1、COPD早期經(jīng)驗(yàn)性治療案例剖析COPD早期經(jīng)驗(yàn)性治療案例剖析病歷董XX，男，83歲，入院時(shí)間：2013-11-07主因“慢性咳嗽、咳痰、喘息40年，急性加重2周”入院。病歷董XX，男，83歲，簡(jiǎn)要病史40年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)，此后常于受涼后以及冬季發(fā)作；10年前咳嗽呈逐漸加重趨勢(shì)，輕活動(dòng)后即出現(xiàn)喘息和嘴唇青紫，發(fā)作次數(shù)由每年1-2次逐漸3-4次，發(fā)作季節(jié)已無(wú)明顯特征性，活動(dòng)耐力逐年下降；5年前急性加重時(shí)出現(xiàn)雙下肢輕-中度水腫，先后在不同醫(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺疾病C級(jí)和D級(jí)；簡(jiǎn)要病史40年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)，此后簡(jiǎn)要病史3年來(lái)規(guī)律應(yīng)用舒利疊500/5

2、0ug每天2次吸入，噻托溴銨18ug每天1次吸入治療，同時(shí)行家庭氧療，每天吸氧10-15小時(shí)。近3年每年因急性加重住院治療2-4次；2周前著涼后咳嗽、咳痰、喘息加重，咳暗紅色粘液痰，粘稠不易咳出，呈拉絲狀，靜息狀態(tài)下感喘息，不能下床活動(dòng)，可平躺。簡(jiǎn)要病史3年來(lái)規(guī)律應(yīng)用舒利疊500/50ug每天2次吸入，噻既往史冠心病、高脂血癥曾有青霉素皮試陽(yáng)性史既往史冠心病、高脂血癥體格檢查體溫 38.5、脈搏 102次/分、 呼吸 26次/分、血壓163/86mmHg;神志模糊，嘴唇指端明顯紫紺，咽部充血，咽后壁可見散在白色黏膜斑分布，頸靜脈充盈明顯，肝頸靜脈回流癥陽(yáng)性；桶狀胸，肋間隙增寬，叩診高清音，心界

3、縮小，兩肺聞及廣泛哮鳴音、呼氣明顯延長(zhǎng)，雙下肺可聞及濕啰音，右下肺明顯；心律齊，110次/分， P2A2，劍突下心音強(qiáng)于心尖心音呈抬舉樣搏動(dòng)，可聞及2-3級(jí)收縮期雜音腹平軟，肝位肋下2厘米，質(zhì)地中等，輕觸痛，雙下肢輕度水腫。體格檢查體溫 38.5、脈搏 102次/分、 呼吸 26次入院輔助檢查（2015-11-07）血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.32 PCO265mmHg PO264mmHg HCO3- 32.3mmol/L SO292%；血常規(guī)：白細(xì)胞12.66109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.4%；C反應(yīng)蛋白18.0mg/L；嗜酸性粒細(xì)胞百分比1%。入院輔助檢查（2015-11-0

4、7）血?dú)夥治觯ㄎ?L/mi輔助檢查九項(xiàng)呼吸道感染病原體檢測(cè)（-）；胸部X光片（2013-11-06）：雙肺透光度增加，紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以雙下肺明顯；右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段明顯突出，右心室增大。輔助檢查胸部X光片（2013-11-07）胸部X光片入院診斷1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.慢性肺源性心臟病（失代償期） 3.II呼吸衰竭4.急性失代償性呼吸性酸中毒5.冠心病 7.高脂血癥 入院診斷1.慢性阻塞性肺病急性加重期 入院治療抗感染化痰、解痙、平喘(甲潑尼龍等)無(wú)創(chuàng)呼吸支持加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持保護(hù)臟器功能監(jiān)測(cè)血?dú)?、痰培養(yǎng)等入院治療抗感染抗感染治療和呼吸支持過(guò)程第1天

5、 莫西沙星0.4g 1/日；第2-12天 聯(lián)用哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g 1/8小時(shí)；第3天出現(xiàn)精神癥狀停莫西沙星，改為阿奇霉素0.5g 1/日；（3-12天）無(wú)創(chuàng)呼吸支持1天后，喘息仍持續(xù)，血?dú)夥治觯ㄑ趿髁?L/分）pH7.43 PCO247mmHg PO265mmHg HCO3-28.6mmol/L SO292%。）在無(wú)創(chuàng)通氣支持下，行氣管鏡檢查：抗感染治療和呼吸支持過(guò)程第1天 莫西沙星0.4g 1/日；電子氣管鏡檢查所見咽后壁及聲門周圍黏膜充血，水腫，表面可見散在分布的白色斑點(diǎn)氣管腔內(nèi)較多白色斑塊，周圍黏膜充血、水腫鏡下毛刷培養(yǎng)和灌洗培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性電子氣管鏡檢查所見咽后壁及聲門周圍黏膜充

6、血，水腫，表面可見散抗念珠菌感染治療過(guò)程第4-10天 氟康唑注射液0.4g 1/日。第11天起 氟康唑膠囊0.3g 1/日?？鼓钪榫腥局委熯^(guò)程糖皮質(zhì)激素使用情況入院1-7天甲潑尼龍注射液40mg 2/日；第8天甲潑尼龍注射液20mg 2/日；第12天甲潑尼龍注射液20mg 1/日。第17天甲潑尼龍片12mg 1/日 口服序貫治療并逐步減量糖皮質(zhì)激素使用情況入院1-7天實(shí)驗(yàn)室檢查11月08、11月11、11月18痰培養(yǎng)：白色念珠菌。實(shí)驗(yàn)室檢查11月08、11月11、11月18痰培養(yǎng)：白色念珠實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查綜合治療解痙、化痰：鹽酸丙卡特羅片12.5ug 口服 1/12小時(shí)；孟魯司特鈉片10

7、mg 口服 1/晚；鹽酸氨溴索片30mg 口服 3/日；羧甲司坦口服溶液10ml 口服 3/日；吸入用異丙托溴銨溶液500ug+吸入用布地奈德混懸液2ml 霧化吸入 3/日。綜合治療出院診斷1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?3.II呼吸衰竭4.急性失代償性呼吸性酸中毒5.念珠菌性口咽部及氣管炎6.冠心病 7.高脂血癥 出院診斷1.慢性阻塞性肺病急性加重期 案例討論案例討論Menzin J, Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:1711-1717COPD患者是真菌感染的高危人群不同j基礎(chǔ)疾病的比例%全美1000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)11,881例I

8、FI患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示最易發(fā)生IFI的患者群體前三位是COPD、糖尿病、惡性血液病患者M(jìn)enzin J, Am J Health-Syst Pha常見病原體：念珠菌，曲霉菌Pfaller MA, Critical Reviews in Microbiology, 2010; 36(1): 1532004-2008年間美國(guó)IFI病原體的分布(%)*其它酵母包括6例馬拉色菌屬 ，26例肺孢子菌，12例紅酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支頂孢菌,9例交鏈孢霉,3例雙極孢菌，53例鐮刀霉，10例擬青霉菌,13例賽多孢子菌， 6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉 侵襲性真菌感染病原體分布常見

9、病原體：念珠菌，曲霉菌Pfaller MA, Criti不同肺真菌感染患者的主要基礎(chǔ)疾病構(gòu)成情況差別較大劉又寧 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志2011年第2期.中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查不同肺真菌感染患者的主要基礎(chǔ)疾病構(gòu)成情況差別較大劉又寧 等.COPD患者發(fā)生真菌感染的危險(xiǎn)因素Clin Microbiol Infect. 2010.16(7):870-877 2010年，Guinea等對(duì)2000-2007年間西班牙一家三級(jí)醫(yī)院的239名從下呼吸道分離出真菌菌株的COPD病人進(jìn)行多變量回歸分析a: 入院3個(gè)月前b: 入院到從下呼吸道分離出真菌菌株COPD患者發(fā)

10、生真菌感染的危險(xiǎn)因素Clin Microbio念珠菌支氣管炎臨床及內(nèi)鏡特點(diǎn)王洪武等 國(guó)際呼吸雜志 年 卷第 期，1384-1387念珠菌支氣管炎臨床及內(nèi)鏡特點(diǎn)王洪武等 國(guó)際呼吸雜志 肺部真菌感染包括：氣道感染和肺實(shí)質(zhì)感染。氣道真菌感染多發(fā)生于氣管支氣管。常見的病原體為念珠菌和霉菌。念珠菌性支氣管炎是由于白色念珠菌侵入氣管黏膜而引起的潰瘍性偽膜性支氣管炎；氣管鏡下可見類似口腔念珠菌病的潰瘍或白色斑塊，涂片可見大量菌絲或芽孢，可初步診斷為念珠菌性支氣管炎，最終確診仍需內(nèi)鏡下活檢病理證實(shí)氣管鏡下所見及對(duì)氣管黏膜進(jìn)行刷檢、灌洗液的培養(yǎng)是該病早期診斷的首選。王洪武等 國(guó)際呼吸雜志 年 卷第 期，1384

11、-1387肺部真菌感染包括：氣道感染和肺實(shí)質(zhì)感染。氣道真菌感染多發(fā)生于念珠菌感染的免疫遺傳相關(guān)性Toll樣受體1-r-干擾素途徑的單核苷酸多態(tài)性，其發(fā)生念珠菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加；對(duì)全基因的篩選實(shí)驗(yàn)中，已發(fā)現(xiàn)3個(gè)與念珠菌血癥易感基因，如果ICU患者攜帶2個(gè)或以上這種基因，發(fā)生念珠菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)是非攜帶者的19倍。N Engl J Med 2015;373:1445-56.念珠菌感染的免疫遺傳相關(guān)性Toll樣受體1-r-干擾素途徑的按GOLD階段分級(jí)，真菌定植和IPA與激素治療量和入院前后抗生素治療發(fā)生百分比的相關(guān)性Journal of Infection (2012) 65, 447-452GOLD和

12、，激素累積量700mg,住院期前后抗生素的使用同較高的IPA發(fā)生率相聯(lián)系，提示COPD嚴(yán)重程度與真菌定植和感染明顯相關(guān)。按GOLD階段分級(jí)，真菌定植和IPA與激素治療量和入院前后抗新近對(duì)真菌感染和致敏的認(rèn)識(shí)真菌能夠在兩個(gè)方面作用于肺：定植致敏或病原菌引起感染；部分耐熱真菌在肺部可以引起過(guò)敏和感染，導(dǎo)致一系列以氣管、支氣管和肺部損傷為特征的臨床表現(xiàn)，主要是酵母菌、霉菌和青霉菌屬；本身存在肺部基礎(chǔ)疾病的患者，當(dāng)出現(xiàn)絲狀真菌或酵母菌重度定植時(shí)，可導(dǎo)致真菌性支氣管炎的發(fā)生。典型表現(xiàn)為：痰液中大量真菌生長(zhǎng)，唑類抗真菌藥物療效好。真菌性支氣管炎患者也可以沒有真菌相關(guān)IgE水平升高。Kerry Woolno

13、ugh，et al.Curr Opin Pulm Med 2015, 21:3947新近對(duì)真菌感染和致敏的認(rèn)識(shí)真菌能夠在兩個(gè)方面作用于肺：定植致致敏性真菌氣道疾病：病理生理和臨床診斷的考慮 Kerry Woolnough，et al.Curr Opin Pulm Med 2015, 21:3947致敏性真菌氣道疾病：病理生理和臨床診斷的考慮 Kerry W除曲霉外的致敏性氣管肺真菌病Anuradha Chowdhary,et,al. Crit Rev Microbiol, 2012: 119除曲霉外的致敏性氣管肺真菌病Anuradha ChowdhaPrevalence of fungi ot

14、her than Aspergillus species reported as etiologic agents of allergic bronchopulmonary mycosis(n=159)Anuradha Chowdhary,et,al. Crit Rev Microbiol, 2012: 11995%的ABPM由念珠菌屬引起Prevalence of fungi other than氣道真菌的定植能夠發(fā)生在哮喘、COPD和肺囊性肺纖維化患者中氣道真菌的定植能夠發(fā)生在哮喘、COPD和肺囊性肺纖維化患者中真菌致敏影響了310 %人群；真菌致敏在哮喘和CF常見，特別在嚴(yán)重疾病時(shí)流行病

15、學(xué)的估計(jì)能夠到70 % ， COPD 為8.513 %;Mycopathologia (2014) 178:457463真菌致敏影響了310 %人群；MycopathologiaCOPD并發(fā)念珠菌性支氣管炎的特點(diǎn)COPD并發(fā)念珠菌性支氣管炎時(shí)臨床上主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰費(fèi)力、痰液黏稠拉絲狀、痰中帶血絲；如呼吸道的感染和致敏同時(shí)發(fā)生，可出現(xiàn)嚴(yán)重和難以控制的支氣管痙攣，臨床上表現(xiàn)為兩肺廣泛哮鳴音，一般的解痙平喘治療效果差，胸部影像學(xué)上無(wú)典型征象。COPD并發(fā)念珠菌性支氣管炎的特點(diǎn)COPD并發(fā)念珠菌性支氣管COPD、哮喘患者可能出現(xiàn)感染和定植致敏并存，患者出現(xiàn)咳嗽癥狀反復(fù)加重，痰液黏稠拉絲狀，出現(xiàn)嚴(yán)重

16、和難以控制的支氣管痙攣，表現(xiàn)為兩肺廣泛哮鳴音，一般的解痙平喘治療效果差時(shí)，都需要關(guān)注念珠菌的情況，早期干預(yù)念珠菌檢測(cè)同一部位標(biāo)本兩次陽(yáng)性兩個(gè)或以上部位標(biāo)本陽(yáng)性支氣管鏡下白斑鏡下菌絲相COPD、哮喘患者可能出現(xiàn)感染和定植致敏并存，患者出現(xiàn)咳嗽癥2009 IDSA 指南推薦念珠菌病經(jīng)驗(yàn)性治療Pappas PG et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:50335.藥物選擇指南推薦2009 IDSA 指南推薦念珠菌病經(jīng)驗(yàn)性治療Pappas Parulekar AD, et al. Curr Opin Pulm Med 2015 ;21(1):48-54. 重癥哮喘的抗真菌治療Parulekar AD, et al. Curr Op抗真菌治療對(duì)SAFS和ABPA的影響顯著減少皮質(zhì)激素的用量;顯著改善了PFT和FEV1.0的水平;顯著降低了嗜酸性細(xì)胞的水平;顯著減少真菌變應(yīng)原吸附試驗(yàn)陽(yáng)性率;顯著減少了哮喘的急性發(fā)作，延長(zhǎng)了發(fā)作間期.。Moss RB.Eur Respir J.2013 ,5抗真菌治療對(duì)SAFS和AB