醫(yī)學(xué)課件妊娠合并糖尿病的的篩查與管理

1、醫(yī)學(xué)PPT課件妊娠合并糖尿病的的篩查與管理themegalleryCompany Logo第一頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo 妊娠合并糖尿病是妊娠期最常見的內(nèi) 科合并癥之一， 1979年世界衛(wèi)生組織將該病列為糖尿 病的一個獨立類型,亦包含了一部分孕 前已患有糖尿病但末得到診斷在孕期 被發(fā)現(xiàn)的患者 ，稱之為妊娠合并糖尿病。意 義篩查意義隨訪管理指導(dǎo)第二頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo 1.定 義 孕前糖尿?。ㄌ悄虿〔⑷焉铮?Pre-gestational Diabetes妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病 Gestational Diabet

2、es Mellitus, GDM10%20%80%篩查意義隨訪管理指導(dǎo)第三頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo 妊娠期糖尿病/GDM是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含妊前己患有糖尿病但首次被診斷的患者。1.定 義篩查意義隨訪管理指導(dǎo)第四頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo 2.發(fā)生率妊娠合并糖病GDM的發(fā)病各國報道的發(fā)病率 1.5%8.3%,在美國的發(fā)生率為2%5%,我國的發(fā)生率為1%5%，占妊娠合并糖尿病的90%左右。近年來有明顯的增高趨勢妊娠期糖尿病約占妊娠的12，分娩后大部分能恢復(fù)正常， 其中有2030，可于28年后發(fā)生永久性糖尿病

3、。 篩查意義隨訪管理指導(dǎo)第五頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo 3.危害性妊娠合并糖病危害性母兒死亡率妊娠期高血壓疾病羊水過多4倍篩查意義隨訪管理指導(dǎo)第六頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo 2.危害性妊娠合并糖病目前臨床上面臨的主要問題: 妊娠期糖尿病（GDM）:漏 診 或 確 診 晚 ，得不到滿意治療,導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率 及病率比較高 ;也易引起產(chǎn)科合并癥； 糖尿病合并妊娠:胎兒嚴(yán)重畸形高，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的主要原因；篩查意義隨訪管理指導(dǎo)第七頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo母兒死亡率胰島率應(yīng)用以前 胰島素的應(yīng)

4、用后 降低了孕產(chǎn)婦的死亡率， 圍生兒死亡率下降到5%。 孕婦死亡率為30%左右， 圍生兒死亡率超過50%。第八頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo 4. GDM對孕婦的影響妊娠合并糖病羊水過多 多10倍難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機率增高 產(chǎn)后出血 因巨大兒發(fā)生率增高酮癥酸中毒 篩查意義隨訪管理指導(dǎo)第九頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo 5. GDM對胎兒的影響妊娠合并糖病巨大胎兒發(fā)生率高達25%42% 胎兒生長受限（Fetal Growth Restriction FGR）發(fā)生率為21%易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦高7倍篩查意義

5、隨訪管理指導(dǎo)第十頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo 5. GDM對胎兒的影響妊娠合并糖尿病2002年:糖尿病類型與胎兒畸形發(fā)生 2687例DM或GDM分析表明：GDM A1和正常孕婦:1.2%、1.5%GDM A2與DM并妊娠:4.8%、6.1%篩查意義隨訪管理指導(dǎo)第十一頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo 6. GDM孕婦的遠期預(yù)后 GDM孕婦產(chǎn)后5 16年，大約有17%63%將發(fā)展為II型糖尿??； 再次妊娠時GDM的復(fù)發(fā)率高達52%69%，而且多發(fā)生于妊娠24周以前。篩查意義隨訪管理指導(dǎo)第十二頁，共七十頁。themegalleryCom

6、pany Logo （1）既往有流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、畸胎、巨大兒,新生兒不明原因RDS史等；（2）肥胖（體重指數(shù)0.24）；（3）既往有糖尿病史（伴發(fā)于口服避孕藥或妊）；妊娠期糖尿病的高危因素意義篩查隨訪管理指導(dǎo)第十三頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo （4）有糖尿病家族史；（5）此次妊娠反復(fù)發(fā)作假絲酵母菌陰道 炎史；（6）本次妊娠間斷兩次發(fā)現(xiàn)糖尿；（7）年齡30歲；（8）妊娠次數(shù)3次。 (9) 多囊卵巢史等妊娠期糖尿病的高危因素意義篩查隨訪管理指導(dǎo)第十四頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo妊娠期糖尿病選擇性篩查應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn) Metzger和Cus

7、tan(1998) （第四屆妊娠期糖尿病國際研討會推薦）低危識別標(biāo)準(zhǔn)： 如有一下特點的孕婦可以無需常規(guī)行糖篩查試驗妊娠期糖尿病發(fā)病率極低的種族在一級親屬中沒有糖尿病患者小于25歲妊娠前體重正常(BMI25)既往沒有糖代謝異常史既往沒有不良妊娠結(jié)局意義篩查隨訪管理指導(dǎo)第十五頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo中度危險 有一下現(xiàn)象的需要在妊娠2428周間進行糖篩查試驗：中度危險拉丁美洲裔、非洲裔、美洲土著、東南亞婦女高危重度肥胖、明顯II型糖尿病家族史、妊娠期糖尿病史或高血糖。意義篩查隨訪管理指導(dǎo)第十六頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo高危險性

8、 如果有可能，盡可能早地行血糖檢查：如果未診斷為妊娠期糖尿病，可以在2428周間或任何時候孕婦有高血糖的癥狀和體征時再次進行血糖檢查。意義篩查隨訪管理指導(dǎo)第十七頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo以便及早診斷出孕前漏診的糖尿病患者美國糖尿病學(xué)會（ADA）最近提出在首次孕期檢查進行血糖篩查。年齡大于30歲肥胖糖尿病家族史多飲、多食、多尿者早孕期空腹尿糖反復(fù)等糖尿病高危因素者妊娠期不需要常規(guī)進行糖篩查意義篩查隨訪管理指導(dǎo)年齡小于25歲孕前體重指數(shù)小于24無上述糖尿病高危因素存在第十八頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo妊娠前咨詢顯性糖尿病患者妊娠

9、前應(yīng)進行全面體格檢查(如心電圖.血壓.眼底.腎功能),并進行糖尿病分級級不宜妊娠,一但妊娠,對母兒危害均較大,應(yīng)盡早終止妊娠。器質(zhì)性病變較輕，血糖控制良好者，可在積極治療，密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。 意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第十九頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo妊娠前咨詢從孕前開始,在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值,確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍內(nèi)。降糖藥D860、優(yōu)降糖、降糖靈均能通過胎盤，致胎兒低血糖，有報道降糖藥可能致畸，雙胍類藥可致胎兒酸中毒。妊娠期不宜使用口服降糖藥，應(yīng)在懷孕前停藥，改用胰島素控制血糖。意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第二十頁，共七十頁。themega

10、lleryCompany Logo準(zhǔn)備懷孕血糖HbA1c胰島素葉酸調(diào)整到正常水平HbA1c降至6.5以下口服降糖藥的糖尿病患者懷孕前應(yīng)停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖，達到或接近正常。妊娠前3個月及妊娠早期，服用小劑量葉酸，每天400g，預(yù)防神經(jīng)管系統(tǒng)畸形。意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第二十一頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo糖化血紅蛋白水平與先天畸形的關(guān)系糖化血紅蛋白水平% 畸形發(fā)生率% 4.6-4.7 1.9 7.7-8.6 1.7 8.7-9.9 6.3 10-10.5 9.1 10.6 2.5 意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第二十二頁，共七十頁。themegalleryCom

11、pany LogoDM的診斷 DM易妊娠劇吐體重不增或下降多食、多飲、多尿早孕期易 真菌感染隨機FPG11.1mmol/l20周空腹血糖7.0mmol/l意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第二十三頁，共七十頁。themegalleryCompany LogoGDM的診斷 體重不增或下降 GDM易妊娠劇吐早孕期易 真菌感染隨機 2次以上FPG5.8mmol/l0GTT2項超過上述標(biāo)準(zhǔn) GCT1h11.1mmol/l FPG5.8mmol/l GCT1h11.1mmolFPG5.8mmol/l意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第二十四頁，共七十頁。themegalleryCompany LogoGDM的篩查時間首次孕期檢查時

12、應(yīng)進行糖篩查。若正常24周后復(fù)查。妊娠2428 周進行糖篩查。非糖尿病孕婦有高危因素孕婦意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第二十五頁，共七十頁。themegalleryCompany LogoGDM的篩查方法1隨機口服50克葡萄糖,（溶于m水中，分針內(nèi)服完）服糖后1小時抽取靜脈血，查血糖。2血糖 7.8mmol/L（140mg/L），視為50gGCT 異常，應(yīng)進一步行空腹血糖檢測(FPG)3 FPG正常者，應(yīng)盡早行OGTT檢查;FPG異常者（ 5.8mmol/L ），可直接診斷為GDM。葡萄糖負荷試驗(50gGCT)意義指導(dǎo)隨訪管理篩查減少需做OGTT試驗30到15；第二十六頁，共七十頁。themegall

13、eryCompany LogoGDM的篩查方法75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）有高危因素(多胎妊娠、高齡產(chǎn)婦、肥胖、不良孕產(chǎn)史、尿糖陽性、有巨大胎兒分娩史等) 者, 于妊娠2428 周直接行OGTT.意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第二十七頁，共七十頁。themegalleryCompany LogoGDM的篩查方法OGTT前3天正常飲食碳水化合物在150200g以上，禁食8-14h后查FPG接著將75g或100g葡萄糖溶于200一300ml水中，5分鐘服完。服糖后1、2、3小時抽靜脈血，檢測血漿葡萄糖值.75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第二十八頁，共七十頁。themegall

14、eryCompany LogoOGTT結(jié)果判定 美國NDDG標(biāo)準(zhǔn) 美國糖尿病協(xié)會(ADA)糖100g 空腹 5. 8 105) 5.3 (95) 1h 10.6 (190) 10.0 (180) 2h 9. 2 (165) 8.6 (155) 3h 8. 0 （145) 7.8 (140) WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖75g 空腹血漿血糖濃度 2小時葡萄糖濃度 空腹血糖異常 糖耐量異常 7.0mmol/l 并且糖尿病 7.0mmol/l 或11.1mmol/l上述四項中一項異常即可診斷糖耐量異常(GIGT) 第二十九頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo幾種常用的0GTT標(biāo)準(zhǔn)

15、血糖單位是mmol/L，(mg/d1)方法 糖負荷 空腹血糖 1小時 2小時 3小時血糖 NDDG 100g 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145)ADA#2001)100g 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140)ADA(2001)75g 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 國內(nèi)(1993)75g 5.6(100) 10.3(185) 8.6(155) 6.7(120)*WHO 75g 7.0(126) 11.1(200)第三十頁，共七十頁。themegalleryCompany LogoGDM的分類改良(Wh

16、ite)分類標(biāo)準(zhǔn) A1級：FBG5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2小 時血糖6.7mmol/LA2級 經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BG5.8mmol/L,餐后2小 時血糖6.7mmol/L ，妊娠期需加用胰島 素控制血糖。A1級GDM者，母兒合并癥較低,產(chǎn)后糖代謝異常 能恢復(fù)正常。A2級GDM孕婦，母兒并發(fā)癥的發(fā)生率較高,胎兒畸形發(fā)生率增加，故妊娠期應(yīng)重視孕婦及胎兒的監(jiān)測 。意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第三十一頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo妊娠合并糖尿病的分級 A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程 10年。 C級：發(fā)病年齡在1019歲或病程達1

17、019年。 D級：10歲以前發(fā)病，或病程20年，或合 并單純視網(wǎng)膜病。 F級：糖尿病性腎病。 R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。 H級：冠狀動脈粥樣硬化性心贓病。 T級：有腎移植史。意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第三十二頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo糖篩查試驗(1小時)第三十三頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo對GDM在孕期的血糖監(jiān)測妊娠中期妊娠早期應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次直至妊娠第10周。應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調(diào)整。意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第三十四頁，

18、共七十頁。themegalleryCompany Logo對GDM在孕期的動態(tài)血糖指標(biāo) 由于妊娠期，需要進行多次血糖監(jiān)測，目前多采用簡易血糖儀測定毛細血管血糖,孕婦能在家自行監(jiān)測血糖。尿酮體測定：血糖過高或低血糖時應(yīng)及時測定尿酮體。糖化血紅蛋白（HbAlC）：妊娠期應(yīng)每月進行一次。 嚴(yán)重糖尿病尤其并發(fā)有微血管病變者，妊娠期還需每周監(jiān)測尿蛋白，定期測定腎功能，進行眼底檢查，血脂測定等。意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第三十五頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo對GDM在孕期的實驗檢查監(jiān)測檢查項目HbAIC.1-2月一次動態(tài)監(jiān)測血糖尿常規(guī)肝、腎、血脂眼底意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第三十六頁

19、，共七十頁。themegalleryCompany Logo對GDM在孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為20%。病程長、伴微血管病變以及孕期血糖控制不佳者，PIH發(fā)生率明顯增加.糖尿病合并腎病（PIH）PIH發(fā)生率高達54%。糖尿病孕婦一旦合并PIH，圍產(chǎn)兒預(yù)后較差，所以，孕期應(yīng)積極預(yù)防PIH的發(fā)生。感染發(fā)生率也將增加。故進行產(chǎn)前檢查時嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生；查陰道分泌物，定期查血糖、尿分析；B超聲 進行飲食調(diào)節(jié)，對高危人群多宣傳。意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第三十七頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo對GDM在孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測酮癥酸中毒發(fā)生率低，但對母、兒造成的危害嚴(yán)重。妊娠

20、早期并發(fā)酮癥酸中毒，將增加胎兒畸形的發(fā)生；妊娠中、晚期并發(fā)酮癥酸中毒，將加重胎兒缺氧的程度，嚴(yán)重者導(dǎo)致胎死宮內(nèi)， 也影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育 羊水過多原因不太清楚，可能與胎兒血糖水平高，導(dǎo)致高滲透性利尿，胎兒排尿增加有關(guān)。胎兒畸形也是導(dǎo)致羊水過多的原因之一。 意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第三十八頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo對GDM孕婦的胎兒監(jiān)測巨大兒是GDM孕婦最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達15%45%；巨大兒，軀體發(fā)育的不對稱,腹圍大于頭圍,肩胛下和腹部皮下脂肪沉積增加為主，肩難產(chǎn)機會相對增加。意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第三十九頁，共七十頁。themegalleryCompany

21、 Logo對GDM孕婦的胎兒監(jiān)測畸形妊娠1620周B超檢查，注意監(jiān)測胎兒心血管和神經(jīng)管等系統(tǒng)的發(fā)育，除外胎兒嚴(yán)重畸形。妊娠28周后，每周復(fù)查一次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育和羊水情況。糖尿病合并妊娠者，胎兒先天性心臟病較常見，有條件的醫(yī)院可借助胎兒超聲心動檢查除外胎兒先天性心臟病或肥厚性心肌病。意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第四十頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo對GDM孕婦的胎兒監(jiān)測胎兒宮內(nèi)生長受限主要見于糖尿病伴有微血管病變的孕婦。妊娠早期高血糖具有抑制胚胎發(fā)育的作用，另外，糖尿病合并微血管病變者，胎盤血管也常伴發(fā)異常，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)血流供應(yīng)減少，影響胎兒發(fā)育。意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第

22、四十一頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo對GDM孕婦的胎兒監(jiān)測胎兒肺成熟的評價GDM血糖控制理想，妊娠周數(shù)準(zhǔn)確，孕38周以后終止妊娠者，胎兒肺發(fā)育已成熟，不必在終止妊娠前進行羊膜腔穿刺。如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想者，胎兒肺發(fā)育不成熟，將會受到影響，尤其因各種原因需要提前終止妊娠者，為防止新生兒RDS的發(fā)生，應(yīng)該在計劃終止妊娠前48小時行羊膜腔穿刺。 意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第四十二頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo對GDM孕婦的胎兒監(jiān)測超聲20-22周開始28后4-6周一次單膜腔穿刺 GDM診斷晚血糖控制不滿意需提前終止妊娠NST：D

23、M GDM A2GDM A2、GIGT 36周開始 32周開始意義指導(dǎo)隨訪管理篩查第四十三頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo 新生兒紅細胞增多癥33%新生兒低血糖25-40% 新生兒呼吸窘迫綜合征,120mg/d1(6.7）宜用胰島素治療。 使用胰島素治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，越控制理想也越容易發(fā)生低血糖，對母子同樣有危險性，夜間發(fā)生機會多，必需在睡前加小吃。意義管理隨訪指導(dǎo)篩查第五十六頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo決定使用胰島素治療還有幾種指征：1.空腹血糖6.0Mm01/L(108mg/dl)或餐后2h7.0mmol/L(126mg

24、/dl)；2.巨大兒的出現(xiàn)作為開始使用胰島素指征3.羊水穿測胎兒羊水中的胰島素，當(dāng)胎兒出現(xiàn)高胰島素血癥開始胰島素治療、但這些方法設(shè)有更多方法驗證。第五十七頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo藥物治療胰島素2.孕期糖尿病胰島素需要量的預(yù)測孕周 618 周 0.7單位/公斤 18-26 周 0.8單位/公斤 26-36 周 0.9單位/公斤 36-40 周 1.0單位/公斤 開始用這些劑量的1/2意義管理隨訪指導(dǎo)篩查第五十八頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo藥物治療胰島素3.胰島素制劑的特點 種類 起效時間 峰值 持續(xù)時間超短效 賴浦胰島素 1

25、5 1 h 3 h 門冬氨酸胰島素 0.5-1h 2 -3h 3-6h短效 普通胰島素 2-4h 7-8h 10-12h中效 低精蛋白胰島素(NPH) 4h 多樣 18-20h長 效 特 慢胰島素鋅懸 液甘精胰島素 1-2h 平緩/可預(yù)計 24h意義管理隨訪指導(dǎo)篩查第五十九頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo藥物治療胰島素4.妊娠期血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)mmol/L(mg/dl）類別 血糖 空腹 （60-100）餐后（80-120） 夜間 4.4-6.7 （80-120） 餐前3omin 3.3-5.8 （60-105）意義管理隨訪指導(dǎo)篩查第六十頁，共七十頁。themegal

26、leryCompany Logo藥物治療胰島素5.酮癥的治療尿酮體陽性，立即查血糖：若血糖過低，考慮饑餓性血糖過低及時增加食物攝入或靜脈點滴葡萄糖如血糖高治則:為小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴 負荷量一O.2一O.4單位/公斤； 維持量一2.0一10單位/小時。如果血糖13.9MM01/L（25OMg/d1）應(yīng)加生理鹽水46u的速度/h靜滴,每12h查血糖及酮體。 意義管理隨訪指導(dǎo)篩查第六十一頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo藥物治療胰島素小劑量短效胰島素滅酮治療血糖(mmol/l) 胰島素量 (u/h) 靜脈滴注液體13.9 4-6 NS ( GS/胰島素=2-3g/1

27、u) 13.9mm0l/l=250mg/dl意義管理隨訪指導(dǎo)篩查第六十二頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo藥物治療胰島素6.產(chǎn)程或手術(shù)中胰島素用量血糖（mg/dl）胰島素量（u/h）點滴液體（125ml/h） 100 (5.6) 1.0 5%葡萄糖乳酸林格液 140180 (7.8) 1.5 生理鹽水 181220 (10.0) 2.0 生理鹽水 220 (12.2) 2.5 生理鹽水 一般換算： 5.6 mmol/1(105mg/d1)、10.5(190mg/d1)、9.2 (165mg/d1) 、8.0 mol/1(145mg/d1),11mmol/1(200mg/d1)。意義管理隨訪指導(dǎo)篩查第六十三頁，共七十頁。themegalleryCompany Logo藥物治療胰島素7.產(chǎn)褥期胰島素使用產(chǎn)褥期隨著胎盤排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素。僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3-1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量多數(shù)在產(chǎn)后1-2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平。于產(chǎn)后6周-12周行OGTT檢查，若仍異常，則可能是