ACD枸櫞酸抗凝總結(jié)課件

1、CRRT的枸櫞酸抗凝ACD anticoagulation in CRRT重癥醫(yī)學(xué)科CRRT的枸櫞酸抗凝ACD anticoagulation理想的抗凝劑抗血栓作用較強，以最低劑量的抗凝劑，達到所需抗凝效果，從而保證CRRT的正常運行出血的危險性較小藥物抗凝作用只局限于體外循環(huán)局部不影響全身凝血功能藥物監(jiān)測簡便易行,適于ICU床邊使用長期使用無全身副作用，生物相容性好理想的抗凝劑抗血栓作用較強，以最低劑量的抗凝劑，達到所需抗凝好的抗凝劑有商業(yè)化成品價格低廉并發(fā)癥少簡單可靠的監(jiān)測成熟可行的方案半衰期短有拮抗劑3好的抗凝劑有商業(yè)價格低廉并發(fā)癥少簡單可靠成熟可行的方案半衰期CRRT抗凝方式物理抗凝體

2、外循環(huán)設(shè)計(空氣血界面）減少血粘度(前稀釋）沖洗全身抗凝肝素低分量子肝素前列環(huán)素絲氨酸蛋白酶抑制劑Orgaran低分子右旋糖酐重組水蛭素局部抗凝肝素枸櫞酸CRRT抗凝方式物理抗凝全身抗凝局部抗凝KDIGO關(guān)于抗凝的推薦意見5.3.2 對于沒有出血高危或凝血功能障礙且未接受有效全身抗凝治療的患者，我們有以下建議5.3.2.1 對于間斷RRT的抗凝，我們推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施5.3.2.2 對于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，我們建議使用局部枸櫞酸抗凝而非肝素（2B）5.3.2.3 對于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，我們建議使用普通肝素

3、或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施5.3.3 對于出血高?；颊撸绻词褂每鼓委?，我們推薦CRRT期間采取以下抗凝措施5.3.3.1 對于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施（2C）5.3.3.2 對于出血高?；颊?，我們建議CRRT期間避免使用局部肝素化Kidney International 2012; 2(Suppl): 1 5KDIGO關(guān)于抗凝的推薦意見5.3.2 對于沒有出血高危或凝局部枸櫞酸抗凝用于CRRT抗凝已有20余年歷史通過螯合血中的鈣離子達到抗凝作用適于有出血風(fēng)險或HIT的患者較好保證濾器和管路壽命Kidney Int

4、1990; 38:976981.6局部枸櫞酸抗凝用于CRRT抗凝已有20余年歷史Kidney 枸櫞酸鈉物理特性別名：檸檬酸三鈉化學(xué)名： 2-羥基丙烷-1,2,3-三羧酸鈉二水合物 分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2O分子量：294.10物理特性：含水檸檬酸鈉 ,溶液pH值約為8。是一種弱酸強堿鹽,且易溶于水，難溶于乙醇具有金屬離子絡(luò)合能力。對Ca2+、Mg2+等金屬離子具有良好的絡(luò)合能力，對其他金屬離子，如Fe2+等離子也有很好的絡(luò)合能力 枸櫞酸、鈣均為體內(nèi)正常物質(zhì)，生物相容性好枸櫞酸、鈣體內(nèi)體內(nèi)均有強大的緩沖系統(tǒng)，安全枸櫞酸鈉物理特性別名：檸檬酸三鈉枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸 枸櫞酸

5、鈣 肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì) 三羧酸循環(huán) 碳酸氫根 Ca2+枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸 枸櫞酸鈣 肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì)枸櫞酸抗凝機理凝血過程需要i Ca2+參與，枸櫞酸在血濾管路中與離子鈣形成復(fù)合物，使血濾管路中鈣的濃度下降，延長凝血時間；血清離子鈣參與機體凝血瀑布反應(yīng)中多個步驟，離子鈣降低，局部凝血時間延長枸櫞酸（檸檬酸）進入體內(nèi)后，參加三羧酸循環(huán)被代謝為碳酸氫根，釋放出離子鈣枸櫞酸螯合i Ca2+, 補充iCa2+可以恢復(fù)血庫使用枸櫞酸保存血液枸櫞酸鈉可被機體充分代謝適用于活動性出血或高危出血患者采用枸櫞酸在透析時進行局部抗凝:血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進入體內(nèi)前補充i Ca2+體外

6、循環(huán)對血液進行抗凝, 體內(nèi)血液正常通過測定i Ca2+監(jiān)測抗凝枸櫞酸抗凝機理凝血過程需要i Ca2+參與，枸櫞酸在血濾管路枸櫞酸抗凝原理螯合離子鈣過程可逆10枸櫞酸抗凝原理螯合離子鈣10局部枸櫞酸抗凝血液進入體外管路時加入枸櫞酸枸櫞酸螯合作用，使體外循環(huán)中的Ca+，血不凝在血液回端補充Ca+使回到體內(nèi)血的凝血象接近正常11局部枸櫞酸抗凝血液進入體外管路時加入枸櫞酸螯合作用，使體外循商品ACD血液保存液3%枸櫞酸-枸櫞酸鈉，500ml4%枸櫞酸-枸櫞酸鈉，600ml枸櫞酸鈉抗凝劑4%，200ml12商品ACD血液保存液12局部枸櫞酸抗凝操作流程13局部枸櫞酸抗凝操作流程13準(zhǔn)備與連接常規(guī)肝素鹽水

7、預(yù)沖根據(jù)病情需要選擇模式及參數(shù)設(shè)置前稀釋方案置換液中不含鈣*14準(zhǔn)備與連接常規(guī)肝素鹽水預(yù)沖根據(jù)病情需要選擇模式及參數(shù)設(shè)置前稀枸櫞酸鈉在CRRT中的使用CRRT 中枸櫞酸鈉的使用方法有兩種 1、將枸櫞酸鈉與置換液分開輸入,根據(jù)實際情況調(diào)整置換液成分 。 缺點在于很難確定合適的置換液鈉及堿基濃度,無法保證在輸入枸櫞酸鈉后,血鈉和堿基濃度,因此較易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂(高鈉、堿中毒等) 。2.將枸櫞酸鈉加入置換液中,可保證置換液中總的鈉及堿基濃度在生理水平,從而不會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。 缺點是停止輸入置換液后就沒有抗凝,因此更換置換液袋時要及時迅速,避免濾器凝血枸櫞酸鈉在CRRT中的使用CRRT 中枸櫞酸鈉的

8、使用方法有兩連接準(zhǔn)備ACD及輸液泵，在最接近患者處，即血泵前,將輸液管路與血濾管路的動脈端相連接；便于prisma工作，配成3000ml/袋血泵前泵PBP(白色)輸入準(zhǔn)備10%Ca-GS及注射器泵，將輸液管路連接至血濾管路靜脈端16連接準(zhǔn)備ACD及輸液泵，在最接近患者處，即血泵前,將輸液管路局部枸櫞酸抗凝17局部枸櫞酸抗凝17局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝速度與劑量（方案1）ACD-A的初始劑量速度，為CRRT血流速度的2%2.5%（3%8%）鈣的劑量速度10%Ca-GS，約為ACD-A速度的6.1%10%CaCl，約為ACD-A速度的2%19速度與劑量（方案1）ACD-A的初始劑量速度，為CR

9、RT血流舉例說明（方案1）CRRT血流速度為 150 ml/minACD-A初始速度=150ml/min2%60=1501.2= 180 ml/hrCa-GS劑量速度=180ml/hr6.1%=11ml/hrCaCl劑量速度=180ml/hr2%=3.6ml/hrmin hr20舉例說明（方案1）CRRT血流速度為 150 ml/minA監(jiān)測離子鈣濃度體外濾器后體外管路（靜脈標(biāo)本）離子鈣維持在0.20.4mmol/L體內(nèi)外周血或動脈血（動脈標(biāo)本）的離子鈣維持在1.01.2 mmol/L體外低 體內(nèi)正常21監(jiān)測離子鈣濃度體外濾器后體外管路（靜脈標(biāo)本）離子鈣維持在0.監(jiān)測頻度22監(jiān)測頻度22枸櫞酸

10、輸注速度調(diào)整（濾器后血濾管路，游離鈣0.20 0.40 mmol/L）23枸櫞酸輸注速度調(diào)整（濾器后血濾管路，游離鈣0.20 0鈣輸注速度調(diào)整（動脈標(biāo)本，外周靜脈或動脈，游離鈣1.00 1.20 mmol/L）24鈣輸注速度調(diào)整（動脈標(biāo)本，外周靜脈或動脈，游離鈣1.00 速度與劑量（方案2）設(shè)置血流量（mlmin）初始ACD速度(ml/hr) ，設(shè)置為1.5 倍血流量（不考慮min和hr的換算）CaCl (20mg/ml)速度，設(shè)置為ACD的1025速度與劑量（方案2）設(shè)置血流量（mlmin）25舉例說明（方案2）血流速度 150ml/min初始ACD速度2001.5225CaCl速度=225

11、*10%=22.5ml/hr26舉例說明（方案2）血流速度 150ml/min初始ACD速度枸櫞酸局部抗凝方案碳酸氫鈉的補充，備輸液泵 置換液配方酸性（20ml置換液：1ml碳酸氫鈉） 體內(nèi)1mmol枸櫞酸根代謝為3mmolHCO3-根據(jù)血氣監(jiān)測，適當(dāng)減少（20：1）的配比碳酸氫鈉靜脈端泵入注意不要和鈣劑同時從回路端泵入，形成碳酸鈣沉淀。枸櫞酸局部抗凝方案碳酸氫鈉的補充，備輸液泵局部枸櫞酸抗凝的問題過程相對繁瑣需要一定經(jīng)驗商品化的藥品不適于肝功能障礙28局部枸櫞酸抗凝的問題過程相對繁瑣28局部枸櫞酸抗凝的問題肝功能障礙堿負荷過多代謝性堿中毒置換液Na+正常（e.g 140mmol/L）高鈉血癥

12、沒有補充足夠Ca+最危險低鈣血癥罕見，見于嚴重肝衰Ca-Ci復(fù)合物積聚高鈣血癥Na3Citrate + 3H2CO3Citric Acid + 3NaHCO33H2CO3 + H2O + 3NaHCO34H2O + 6CO229局部枸櫞酸抗凝的問題肝功能障礙代謝性堿中毒置換液Na+正常（枸櫞酸抗凝副作用的監(jiān)測枸櫞酸中毒（外周靜脈或動脈，游離鈣（血氣），總鈣（生化），總鈣/游離鈣2.5 提示枸櫞酸中毒）特點 總鈣水平升高：枸櫞酸蓄積絡(luò)合大量鈣離子鈣下降總鈣/離子鈣比率升高枸櫞酸抗凝副作用的監(jiān)測枸櫞酸中毒（外周靜脈或動脈，游離鈣（血枸櫞酸蓄積枸櫞酸負荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力肝功能不全是枸櫞

13、酸抗凝的禁忌癥注意是否忽略大量輸血時的枸櫞酸負荷處理：降低或停止枸櫞酸10 30分鐘然后按照之前70%的速度開始枸櫞酸蓄積枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥: 代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3 (1 mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的HCO3)次要原因溶液含有35 mEq/L HCO3消化道丟失含有乙酸成分的TPN治療方法是增加酸負荷生理鹽水(pH 5.4)枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥: 代謝性堿中毒主要原因并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) 低鈣血癥：感覺異常,如口周及顏面的麻木感,嚴重的可出現(xiàn)手足抽搐,喉喘鳴和驚厥；心血管早期表現(xiàn)為Q-T 間期延長,嚴重時低血壓及心臟抑制。枸櫞酸鈉中毒：感覺異常、口周顏面麻木、心慌。高鈉血

14、癥：早期為口渴、尿量減少、軟弱無力、惡心嘔吐和體溫升高。晚期則出現(xiàn)腦細胞失水的臨床表現(xiàn)，如煩躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癲癇樣發(fā)作和昏迷。代謝性堿中毒：一般較輕，嚴重者出現(xiàn)呼吸變淺變慢，神經(jīng)肌肉興奮性增高，甚至出現(xiàn)意識障礙。代謝性堿中毒及高鈉血癥是置換液或透析液中堿基及鈉濃度過高所致代謝性酸中毒：是枸櫞酸根蓄積的重要標(biāo)志并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) 低鈣血癥：感覺異常,如口周及顏面的麻木感技術(shù)要點CRRT開始前（2hr內(nèi)）測定基礎(chǔ)離子鈣離子鈣1.0 mmol/L，考慮在CRRT前推注Ca選用前稀釋置換液中不加鈣枸櫞酸濃度（4）34技術(shù)要點CRRT開始前（2hr內(nèi)）測定基礎(chǔ)離子鈣34技術(shù)要點肝功能障礙

15、是禁忌證血泵停止數(shù)分鐘以上，須停止枸櫞酸泵及鈣泵任何原因停止CRRT，在重新開始時，按照停止前的速度設(shè)置 ACD-A 及鈣 35技術(shù)要點肝功能障礙是禁忌證35技術(shù)要點適當(dāng)血流量，以枸櫞酸蓄積和護理負荷調(diào)整置換液配方，以代堿和高鈉的發(fā)生管路和濾器的更換36技術(shù)要點適當(dāng)血流量，以枸櫞酸蓄積和護理負荷36小結(jié)枸櫞酸螯合管路血中游離鈣，達到抗凝作用與其他抗凝方法相比濾器壽命，出血并發(fā)癥不引起HIT（肝素誘發(fā)血小板減少癥）需要補充鈣血流量變化調(diào)整枸櫞酸劑量調(diào)整補鈣量37小結(jié)枸櫞酸螯合管路血中游離鈣，達到抗凝作用37小結(jié)護理工作量CRRT醫(yī)療費用需要根據(jù)情況制定各醫(yī)療單位的常規(guī)38小結(jié)護理工作量38枸櫞酸鈉抗凝的其他應(yīng)用可用于其他血液凈化治療,如免