麻醉學進展醫(yī)學知識講座優(yōu)質(zhì)課件

1、麻醉學進展醫(yī)學知識講座麻醉學進展醫(yī)學知識講座麻 醉Anesthesia 既感覺消失，亦既用藥物或非藥物的方法使病人整個機體或機體某一部分暫時喪失對疼痛的感覺，稱為麻醉。麻 醉Anesthesia古代麻醉史19世紀中葉以前解決手術疼痛的辦法：冷凍；轉(zhuǎn)移注意力；放血和休克；棒擊；酒精中毒；按壓外周神經(jīng)和血管中藥和針灸；古代麻醉史19世紀中葉以前解決手術疼痛的辦法：現(xiàn)代麻醉的進展1842年3月30日： Crawford W. Long 家庭醫(yī)師在美國Jefferson, Georgia為James M. Venable 吸入乙醚切除項部的包塊，但當時沒有發(fā)表。 3月30日這一天成為美國的國家醫(yī)生節(jié)。

2、現(xiàn)代麻醉的進展1842年3月30日：現(xiàn)代麻醉學臨床麻醉重癥監(jiān)護與治療復蘇 疼痛的治療 現(xiàn)代麻醉學臨床麻醉麻醉方法分類全身麻醉 局部麻醉 椎管內(nèi)麻醉 復合麻醉 基礎麻醉麻醉方法分類 麻醉前準備麻醉前病情評估麻醉前準備具體事項麻醉前用藥 麻醉前準備麻醉前病情評估麻醉前準備的必要性 保障病人安全提高對手術、麻醉的耐受性減少圍術期并發(fā)癥麻醉前準備的必要性 保障病人安全麻醉前病情評估評估的必要性圍術期潛在的危險因素手術創(chuàng)傷失血麻醉方法和藥物的影響 外科疾病致病理生理改變非外科疾病致器官功能改變麻醉的風險與手術大小并非完全一致麻醉前病情評估評估的必要性圍術期潛在的危險因素ASA病情分級ASA rating

3、Physical status scaleMortality rateA normally healthy individual0.060.08A patient with mild systemic disease0.270.40A patient with severe systemic disease that is not incapacitating1.824.30A patient with incapacitating systemic disease that is a constant threat to life7.8023.0A moribund patient who

4、is not expected to survive 24h or without operation 9.4050.7ASA病情分級ASA ratingPhysical s麻醉前準備的具體事項病人方面糾正或改善病理生理狀態(tài)營養(yǎng)不良：輸血、白蛋白內(nèi)環(huán)境紊亂：糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂心血管疾?。焊纳菩墓δ?、降血壓等呼吸系統(tǒng)疾?。航麩熍盘?、霧化吸入、抗生素內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。嚎刂蒲?麻醉前準備的具體事項病人方面胃腸道準備成人術前禁食812小時，禁飲4小時小兒術前禁食（奶）48小時，禁水23小時 急診飽胃病人的應對精神狀態(tài)的準備心理干預+藥物麻醉前準備的具體事項胃腸道準備麻醉前準備的具體事項麻醉醫(yī)生方

5、面麻醉計劃麻醉設備、用具及藥品監(jiān)測設備、用具急救設備、用具及藥品 所有設備、用具及藥品使用前均必須檢查核對！麻醉前準備的具體事項麻醉醫(yī)生方面麻醉計劃麻醉前準備的具體事項全身麻醉General anesthesia全身麻醉General anesthesia全身麻醉麻醉藥從呼吸道吸入或靜脈，肌肉注射經(jīng)血液到中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，呈現(xiàn)神志消失，全身痛覺消失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱全身麻醉。特點：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血液內(nèi)的藥物濃度有關可調(diào)控，完全可逆全身麻醉麻醉藥從呼吸道吸入或靜脈，肌肉注射經(jīng)血液到中樞神經(jīng)系對理想全身麻醉要素的探索肌松鎮(zhèn)痛神志消失不良反射消失早期對全

6、身麻醉要素的認識 對理想全身麻醉要素的探索肌松鎮(zhèn)痛神志消失不良反射消失早期對肌松理想鎮(zhèn)痛完善生理狀態(tài)穩(wěn)定神志消失遺忘現(xiàn)階段對全身麻醉要素的不斷認識 肌松理想鎮(zhèn)痛完善生理狀態(tài)穩(wěn)定神志消失遺忘現(xiàn)階段對全身麻醉要全身麻醉的給藥途徑和種類 氣管內(nèi)給藥吸入麻醉靜脈內(nèi)給藥靜脈麻醉肌肉注射 、直腸內(nèi)給藥復合全麻：多種麻醉藥物或（和）麻醉方法配合使用，取長補短基礎麻醉：麻醉前使病人進入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉處理全身麻醉的給藥途徑和種類 氣管內(nèi)給藥吸入麻醉吸入麻醉藥的藥理學 吸入麻醉藥的概念經(jīng)呼吸道吸入進入人體并產(chǎn)生全麻作用的藥物。吸入麻醉藥一般用于全麻的維持，也可用于全麻誘導?，F(xiàn)今常用的吸入麻醉藥多為

7、鹵素類，作用于腦細胞膜而起效。 吸入麻醉藥的藥理學 吸入麻醉藥的概念麻醉學進展醫(yī)學知識講座優(yōu)質(zhì)課件靜脈麻醉藥的藥理學 靜脈麻醉藥的概念：經(jīng)靜脈注射進入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而起全麻效應的藥物。優(yōu)點：誘導快，無呼吸道刺激，無環(huán)境污染，無需特殊設備。靜脈麻醉藥的藥理學 靜脈麻醉藥的概念：經(jīng)靜脈注射進入體內(nèi)，通常用全身麻醉藥 吸入麻醉藥：氧化亞氮、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷、（氟烷）靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯、咪達唑侖、普魯泊福、（羥丁酸鈉）肌肉松弛藥：琥珀膽堿、泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、（筒箭毒堿）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼常用全身麻醉藥 吸入麻

8、醉藥：氧化亞氮、恩氟烷、異氟烷、七氟烷全身麻醉的實施：全麻誘導全麻的誘導：指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管插管的過程。全麻誘導的方法吸入誘導法開放點滴法面罩吸入誘導法靜脈誘導法 迅速、舒適、無污染全身麻醉的實施：全麻誘導全麻的誘導：指病人接受全麻藥后，由清全身麻醉的實施：全麻維持吸入麻醉藥的維持靜脈麻醉藥的維持復合全身麻醉全靜脈麻醉（TIVA）靜吸復合麻醉全身麻醉的實施：全麻維持吸入麻醉藥的維持全身麻醉的實施：全麻蘇醒從全麻維持期向清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)變的過程意識的恢復肌張力和呼吸功能的恢復保護性反射與自主調(diào)節(jié)能力的恢復蘇醒期的重要任務氣管拔管術后早期拔管，清醒質(zhì)量高且

9、無明顯疼痛和不適應該是麻醉醫(yī)師追求的目標全身麻醉的實施：全麻蘇醒從全麻維持期向清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)變的過程麻醉學進展醫(yī)學知識講座優(yōu)質(zhì)課件氣管內(nèi)插管術目的保持呼吸道通暢，防止誤吸，及時吸痰進行人工或機械通氣，防止缺氧和二氧化碳蓄積便于吸入麻醉藥的應用方法經(jīng)口腔明視插管經(jīng)鼻腔明視或盲探插管用具麻醉喉鏡、氣管導管、導管固定器、其他氣管內(nèi)插管術目的麻醉學進展醫(yī)學知識講座優(yōu)質(zhì)課件麻醉學進展醫(yī)學知識講座優(yōu)質(zhì)課件麻醉學進展醫(yī)學知識講座優(yōu)質(zhì)課件經(jīng)口腔明視氣管插管經(jīng)口腔明視氣管插管氣管內(nèi)插管插管后導管位置判斷位置（是否在氣道）深度確認導管在位的方法插管并發(fā)癥損傷插管反應導管型號和質(zhì)地不合適插入深度不當氣管內(nèi)插管插管后導管

10、位置判斷麻醉學進展醫(yī)學知識講座優(yōu)質(zhì)課件麻醉學進展醫(yī)學知識講座優(yōu)質(zhì)課件全身麻醉的并發(fā)癥及其處理反流與誤吸呼吸道梗阻通氣量不足低氧血癥低血壓或高血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥全身麻醉的并發(fā)癥及其處理反流與誤吸局部麻醉 Local anesthesia 局部麻醉 Local anesthesia 局部麻醉的定義和特點 局部麻醉用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導，使受這些神經(jīng)支配的相應區(qū)域痛覺消失。特點病人清醒，全身干擾輕微，并發(fā)癥少，簡便易行，費用低廉，適用于較表淺局限的中小手術。要領熟悉解剖，掌握藥理，正確操作。 局部麻醉的定義和特點 局部麻醉局部麻醉的分類表面麻醉 （粘膜下神經(jīng)末梢 ） 局

11、部浸潤麻醉(手術野神經(jīng)末梢） 區(qū)域阻滯（手術野周邊神經(jīng)末梢） 神經(jīng)干（叢，節(jié)）阻滯局部麻醉的分類表面麻醉 （粘膜下神經(jīng)末梢 ） 將穿透力強的局麻藥施于黏膜表面，阻滯黏膜下神經(jīng)末梢，使黏膜產(chǎn)生麻醉。 常用丁卡因和利多卡因 將穿透力強的局麻藥施于黏常用的局麻方法表面麻醉：將穿透力強的局麻藥施于粘膜表面，阻滯粘膜下神經(jīng)末梢，產(chǎn)生粘膜麻醉。適應證眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等的淺表手術或內(nèi)鏡檢查。方法滴眼、涂敷、噴霧、灌注局麻藥1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因05%-1%丁卡因（滴眼）注意事項氣管、尿道須減少劑量常用的局麻方法表面麻醉：將穿透力強的局麻藥施于粘膜表面，阻滯 將局麻藥注射于手術區(qū)的組織內(nèi)

12、，阻滯神經(jīng)末梢。 0.5%Procaine 0.25%Lidocaine 將局麻藥注射于手術區(qū)局部浸潤麻醉：將局麻藥注射于手術區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢局麻藥0.5%普魯卡因、0.25%-0.5%利多卡因方法浸潤一層切開一層注意事項藥液要有一定容積如超量，降低局麻藥濃度注藥回抽實質(zhì)臟器無痛覺局麻藥中加腎上腺素常用的局麻方法局部浸潤麻醉：將局麻藥注射于手術區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢常用區(qū)域阻滯：在手術區(qū)四周和底部注射局麻藥，包圍手術區(qū)，阻滯通入手術區(qū)的神經(jīng)末梢。適應證腫塊切除術、頭皮手術、腹股溝疝修補術局麻藥同局部浸潤麻醉優(yōu)點避免穿刺腫瘤組織局部無水腫，便于手術操作常用的局麻方法區(qū)域阻滯：在手術區(qū)四

13、周和底部注射局麻藥，包圍手術區(qū)，阻滯通入麻醉學進展醫(yī)學知識講座優(yōu)質(zhì)課件局麻藥的不良反應 毒性反應血藥濃度超過閾值過敏反應使用極少量局麻藥后出現(xiàn)的變態(tài)反應，罕見局麻藥的不良反應 毒性反應血藥濃度超過閾值局麻藥的毒性反應 毒性與局麻藥的吸收有關吸收的量和速度決定血藥濃度血藥濃度決定毒性反應的嚴重程度一次注藥劑量與血藥峰值濃度呈正比局部血供豐富，吸收快酯類局麻藥擴張注射區(qū)血管局麻藥中加入適量腎上腺素，可延緩吸收原因一次超量誤注入血管血供豐富部位未減量或未加腎上腺素體弱耐受力降低高敏反應局麻藥的毒性反應 毒性與局麻藥的吸收有關吸收的量和速度決局麻藥一次限量 名稱用法一次極量普魯卡因 浸潤麻醉1000m

14、g丁卡因表面麻醉40mg神經(jīng)阻滯80mg利多卡因表面麻醉100mg神經(jīng)阻滯400mg局部浸潤400mg布比卡因150mg局麻藥一次限量 名稱用法一次極量普魯卡因 浸潤麻醉1000m局麻藥中毒表現(xiàn)輕度：嗜睡眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙、HR，短時可自性恢復 重度：神志喪失，面部及四肢肌震顫，驚厥，BP HR，呼吸困難，缺氧，繼而心肌抑制BPHR，呼吸循環(huán)衰竭致死局麻藥中毒表現(xiàn)局麻藥毒性反應的防治局麻藥毒性反應的處理原則 停藥吸氧解痙鎮(zhèn)靜催眠藥、肌松藥（氣管插管）對癥治療升壓、提高心率、心肺復蘇 局麻藥毒性反應的預防使用麻醉前用藥個體化用藥如無禁忌，加少量腎上腺素注藥前回抽一次用藥不超過限

15、量局麻藥毒性反應的防治局麻藥毒性反應的處理原則 局麻藥的過敏反應臨床表現(xiàn) 酯類局麻藥較多，用極少量即發(fā)生；酰胺類極罕見蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓、血管神經(jīng)性水腫處理原則中止用藥保持呼吸道通暢、氧治療維持循環(huán)穩(wěn)定、補充血容量、靜注腎上腺素及其他升壓藥腎上腺糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥預防注意既往過敏史皮試？假陽性率40%，不必常規(guī)進行局麻藥的過敏反應臨床表現(xiàn)椎管內(nèi)阻滯Intrathecal Block椎管內(nèi)阻滯Intrathecal Block椎管內(nèi)麻醉概述 椎管內(nèi)麻醉的概念將局麻藥注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔或（和）硬膜外腔，阻滯相應的脊神經(jīng)根所產(chǎn)生的麻醉。椎管內(nèi)麻醉的特點神志清醒，鎮(zhèn)痛確切，肌松良好對生理功能有一定的擾亂，不能完全消除內(nèi)臟牽拉反應椎管內(nèi)麻醉的分類蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）硬膜外腔阻滯腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯（CSE）椎管內(nèi)麻醉概述 椎管內(nèi)麻醉的概念椎管內(nèi)麻醉的機制局麻藥的作用部位和作用方式主要作用部位是脊神經(jīng)根。作用方式腰麻時，局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。硬膜外阻滯時，多種途徑，直接作用和間接擴散滲透。椎管內(nèi)麻醉的機制局麻藥的作用部位和作用方式麻醉期間的監(jiān)測和管理 麻醉期間的監(jiān)測和管理 循環(huán)功能監(jiān)測血壓 心律 心率 中心靜脈壓 尿量 肺毛細血管楔壓（PCWP） 循環(huán)功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測PaO2 9.9813.3kPaPaCO2 4.665.98kPa PH