CHF治療模式的變化概要課件

1、對CHF的初步認識及其常用藥物的應用對CHF的初步認識及其常用藥物的應用什么叫心力衰竭內(nèi)科書：是各種心臟結構或功能性疾病導致心臟充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。什么叫心力衰竭內(nèi)科書：是各種心臟結構或功能性疾病導致心臟充盈什么叫心力衰竭美國心臟病學會/美國心臟病協(xié)會編寫的實踐指南對心力衰竭的描述：是一種任何心臟的結構或功能障礙均可導致的復雜臨床綜合征，使心臟充盈或射血功能受損。什么叫心力衰竭美國心臟病學會/美國心臟病協(xié)會編寫的實踐指南對什么叫心力衰竭病理生理學：因心臟舒縮功能嚴重降低或充盈受限，在有足夠回心血量的情況下，心排量明顯減少已不能滿足日常代謝的需要，導致全身組織器官灌流不足

2、，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血的臨床綜合征。什么叫心力衰竭病理生理學：因心臟舒縮功能嚴重降低或充盈受限，比較以下幾個概念心力衰竭心肌衰竭循環(huán)衰竭比較以下幾個概念心力衰竭病例男 78歲 因反復活動后胸悶、氣逼2月，加重伴雙下肢水腫10天入院，10來略有咳嗽，無痰。既往發(fā)現(xiàn)血壓升高16年，最高達220/100mmHg, 未作規(guī)范治療，亦未監(jiān)測血壓，既往無吸煙、飲酒史。聽診心率心率105次/分，房顫律，聞及奔馬音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量細濕羅音，頸靜脈無明顯怒張，雙下肢輕度水腫。LVEF28.3%，左房左室大（心超）。入院血壓170/90mmHg，心電圖提示心房纖顫，完全性左束支傳導阻

3、滯，QRS0.12s。病例男 78歲 因反復活動后胸悶、氣逼2月，加重伴雙下肢水腫診斷？治療？進一步完善什么檢查。CHF治療模式的變化概要課件入院后予以利尿劑、ACEI、地高辛藥物治療，肺部羅音基本消失，癥狀好轉，但心率仍在100次/分左右，血壓控制仍不佳，在160/90mm左右，接下來怎么辦？還有什么藥物需要需要調整或加用其他藥物？入院后予以利尿劑、ACEI、地高辛藥物治療，肺部羅音基本消失關于強心、利尿、擴血管結合血流動力學，怎么理解。心排量、血壓、組織器官灌流量三者之間的辯證關系。涉及到我們治療的取舍。關于強心、利尿、擴血管結合血流動力學，怎么理解。CHF的病因治療貫穿于整個心力衰竭治療

4、。常見病因如冠心病、高血壓、瓣膜病、心肌炎、心肌病、心肌代謝障礙性疾病等。CHF的病因治療貫穿于整個心力衰竭治療。CHF治療模式的變化120世紀50-60年代：心腎模式-強心、利尿-改善癥狀-不改善預后。60-70年代：血流動力學-血管擴張藥物應用-即我們傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管。70年代末：應用正性肌力-擴血管藥物，如米力農(nóng)，短期改善血流動力學，長期應用不良反應多（增加心律失常及猝死率），且不能阻止CHF發(fā)生發(fā)展。CHF治療模式的變化120世紀50-60年代：心腎模式-強心CHF治療模式的變化280年代以來：血流動力學是果而非因，CHF本質是心臟重塑（包括物理負荷、神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子、基因

5、）。而神經(jīng)內(nèi)分泌長期興奮激活又是心臟重塑的根本原因。事實上神經(jīng)內(nèi)分泌的激活在血流動力學障礙之前就已經(jīng)發(fā)生，并代償性引起心率增快，心肌收縮力增強，并通過調節(jié)外周血管阻力，保證重要器官的供養(yǎng)和能量物質。但長期的神經(jīng)內(nèi)分泌的激活與心臟重構會形成惡性循環(huán)。所以我們的治療策略是在保證血流動力學相對穩(wěn)定的情況下打斷這種惡性循環(huán)。CHF治療模式的變化280年代以來：血流動力學是果而非因，C心室重構與心肌改建器官水平表現(xiàn)為心室重構：心壁增厚、心腔擴大、心室橫徑增大。組織水平表現(xiàn)為心肌改建:心肌細胞的生長毛細血管生長、心肌間質增生心肌細胞生長、心肌組織成分生長心肌交感纖維的生長 、冠脈系統(tǒng)血管外膜增厚。心室重構

6、與心肌改建器官水平表現(xiàn)為心室重構：心壁增厚、心腔擴大CHF時交感神經(jīng)（SNS）的激活 1、當動脈壓力感受器興奮時，其傳入的神經(jīng)沖動抑制交感神經(jīng)中樞興奮性，當心肌受損或者負荷增加的時候，心臟做功狀態(tài)難以克服增加的負荷，引起心排量下降，脈壓減小，使上述壓力感受器收到的牽張刺激減弱，從而導致抑制減弱。2、持續(xù)的組織低灌注可引起壓力感受器改建，對牽張刺激敏感性降低。同時，低組織灌注導致體內(nèi)代謝產(chǎn)物、二氧化碳、氫離子等增加，興奮化學感受器使呼吸中樞興奮性增高，間接引起交感神經(jīng)興奮。3、慢性心力衰竭時，也伴隨著房室及肺循環(huán)容量感受器的改建，導致經(jīng)容量感受器反射抑制交感的效應降低。CHF時交感神經(jīng)（SNS）

7、的激活 1、當動脈壓力感受器興奮時CHF時RAAS的激活機制 交感興奮或心排量降低引起腎血管收縮導致腎灌流量和灌注壓降低，腎小球旁感受器興奮，激活RAAS。兒茶酚胺激活腎小球球旁細胞膜的1受體。交感緊張性增高引起出球小動脈收縮程度超過入球小動脈，提高腎小球濾過分數(shù)，使近曲小管重吸收增強，導致流經(jīng)遠曲小管致密斑的鈉離子負荷減少。心衰時，增大的心室壁壓力、心室充盈壓，可導致心肌細胞釋放AngII。CHF時RAAS的激活機制對神經(jīng)內(nèi)分泌激活機制的個人思考關于反饋機制（進化論）。對神經(jīng)內(nèi)分泌激活機制的個人思考關于反饋機制（進化論）。交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮增高效應1心率加快，增加心肌耗氧，并可能導致每搏輸出量

8、減少，同時使舒張期縮短，減少冠脈灌流量。（心率150次/分，每搏輸出量即開始減少，180可減少達一半以上。）全身相對次要器官組織血管收縮，增加心臟前后負荷。交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮增高效應1心率加快，增加心肌耗氧，并可能導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮增高效應2使心臟受體密度下調，使心肌對有正性肌力的兒茶酚胺類物質的敏感性降低，心肌收縮力下降。激活RAAS,引起血管收縮、水鈉潴留、心臟重塑。過量兒茶酚胺使心肌細胞膜離子轉運異常，易誘發(fā)心律紊亂。交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮增高效應2使心臟受體密度下調，使心肌對有正交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮增高效應3持續(xù)增高的兒茶酚胺和AngII促進心肌改建、促使心肌細胞凋亡，從而參與心臟重塑。外周血管

9、收縮使組織滴灌流，引起骨骼肌疲勞等臨床癥狀。交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮增高效應3持續(xù)增高的兒茶酚胺和AngII促進AngII作用作用于AT-1受體產(chǎn)生以下主要作用：強力收縮血管（VSMC收縮、VEC釋放收縮血管因子如ET-1）。介導心臟重塑環(huán)節(jié)：心肌細胞肥厚、心肌間質纖維化；血管平滑肌增殖等。促進醛固酮的分泌。（醛固酮導致水鈉潴留、并參與心臟間質纖維化，促進心室重塑）促進交感神經(jīng)末梢釋放NE。AngII作用作用于AT-1受體產(chǎn)生以下主要作用：ACEI藥理作用ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素的生成，結合血管緊張素生理作用，理解其藥理作用。減少緩激肽的水解，導致血管舒張（作用于磷脂酶，

10、提高花生四烯酸釋放和前列腺素E2的生成，前列腺素E2有擴血管作用 ）。ACEI藥理作用ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少ACEI是治療CHF的基石1隨著對CHF病理生理機制認識有了劃時代的變化，其治療模式已經(jīng)從單純改善血流動力學模式轉向阻止神經(jīng)內(nèi)分泌模式，治療藥物從傳統(tǒng)的“強心、利尿、擴血管”轉變?yōu)橐訟CEI和受體阻滯劑為主，輔以強心劑、利尿劑的綜合治療。ACEI是治療CHF的基石1隨著對CHF病理生理機制認識有了ACEI是治療CHF的基石2CHF指南指出：所有LVEF降低導致左心室收縮功能不全患者，除非有禁忌癥或者不能耐受，均應長期應用ACEI。在無液體潴留的情況下，應首先使用AC

11、EI，如有液體潴留，同時予以利尿劑。不僅適用于收縮性心衰，同樣可用于舒張性心力衰竭的治療，可減輕心室肥厚，改善心肌順應性。ACEI是治療CHF的基石2CHF指南指出：所有LVEF降低ACEI與受體阻滯劑作用于CHF具有協(xié)同作用研究表明，CHF時，交感神經(jīng)激活早于RAAS系統(tǒng)，而且近1/3-2/3的CHF患者死亡與猝死有關， 受體阻滯劑是目前唯一證明明顯降低猝死的有效藥物，而 ACEI無直接阻斷交感神經(jīng)作用，更無減少室顫和猝死的功效。但由于多數(shù)CHF伴有液體潴留，先應用ACEI和利尿劑改善血流動力學的基礎上應用受體阻滯劑。兩種藥物合用，可減少藥物副作用，有益于兩藥達到靶劑量，更有效降低死亡率及再

12、住院率。ACEI與受體阻滯劑作用于CHF具有協(xié)同作用研究表明，CHACEI作用于CHF的劑量問題小劑量開始應用。如卡托普利6.25mg,每日3次；依那普利2.5mg,每日1次作為起始劑量。每隔1-2周逐漸遞增。只有達到靶劑量，才能充分抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的異常作用。如如卡托普利，一般25-50mg,每日三次；依那普利10mg,每日2次。一般來說，從滴定劑量至靶劑量需要1-2月。一旦達靶劑量，應維持該劑量長期治療，治療效果一般需要連續(xù)用藥2月或更長時間才能顯現(xiàn)。ACEI作用于CHF的劑量問題小劑量開始應用。如卡托普利6.ACEI的主要常見藥物不良反應1腎功能損害：CHF時，腎小球濾過率明顯依賴由Ang

13、II介導的出球小動脈。特別是緩激肽介導的擴出球小動脈程度大于入球小動脈，導致，此時雖然可以改善腎小球內(nèi)“高血壓、高灌注、高濾過”狀態(tài)，起到保護腎臟的作用，但可進一步減少腎小球濾過率，引起血肌酐升高。應用藥物后肌酐升高達25%或升高至200umol/L，宜減量并嚴密監(jiān)測肌酐值。30%或225.2umol/L，暫停ACEI。作用于輕中度腎功能不全，可以保護腎臟，延緩腎功能損害；而作用于肌酐值225.2umol/L（3mg/dl）的患者，會加重腎功能損害，甚至發(fā)生急性腎功能不全。ACEI的主要常見藥物不良反應1腎功能損害：CHF時，腎小球ACEI的主要常見藥物不良反應2咳嗽：與緩激肽聚集有關，其發(fā)生

14、率為15%30%不等，其特點為刺激性干咳，夜間或臥位時加重，多發(fā)于治療前4周，癥狀輕者可改變服藥時間，重者改用ARB,一般停服后咳嗽可于1周內(nèi)消失。ACEI的主要常見藥物不良反應2咳嗽：與緩激肽聚集有關，其發(fā)ACEI的主要常見藥物不良反應3低血壓：常見于血容量不足、首次應用劑量過大。常發(fā)生于應用該藥24小時內(nèi)，或者與擴血管藥物及利尿劑合用時，為防止低血壓發(fā)作，初次應用劑量要小，服藥后宜取坐位或者臥位半小時。血壓仍低，則要調整擴血管藥物及利尿劑劑量，最后才考慮調整ACEI劑量。ACEI的主要常見藥物不良反應3低血壓：常見于血容量不足、首思考：哪些情況不宜使用ACEI1：妊娠2：雙側腎動脈狹窄3：

15、血肌酐大于265umol/L4：血鉀大于6mmol/L5：有癥狀的低血壓6：以往服用該類藥物出現(xiàn)聲帶水腫或無尿性腎衰竭7：左室流出道梗阻思考：哪些情況不宜使用ACEI1：妊娠受體阻滯劑治療CHF的益處1減慢心率，減少心肌耗氧；延長充盈時間，增加心肌血流。防止高濃度的兒茶酚胺對心臟的直接損傷，以及兒茶酚胺所致的大量鈣離子內(nèi)流導致的大量能量消耗與線粒體損傷。通過上調受體數(shù)量，改善心臟對兒茶酚胺的敏感性。受體阻滯劑治療CHF的益處1減慢心率，減少心肌耗氧；延長充受體阻滯劑治療CHF的益處2抑制RAAS系統(tǒng)，擴張血管，減少水鈉潴留，減輕心臟前后負荷，延緩心室重塑。抗心律失常發(fā)作，降低CHF患者病死率和

16、猝死率。抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸的含量，改善缺血區(qū)心肌對葡萄糖的攝取和分解，改善糖代謝，使心肌耗氧量降低。促進氧合血紅蛋白解離，從而增加全身組織包括心臟的供氧。受體阻滯劑治療CHF的益處2抑制RAAS系統(tǒng)，擴張血管，減抓住時機，盡早應用受體阻滯劑LVEF =40%,病情穩(wěn)定的NYHAII級、NYHAIII級必須給予，除非有禁忌癥或者不能耐受；NYHA級，若病情穩(wěn)定，無體液潴留，體重恒定也可考慮。相關循證醫(yī)學證明，心源性猝死常發(fā)生在心功能相對好的心力衰竭患者，對于NYHAII-級，LVEF=35%-40%,病情穩(wěn)定的CHF患者，早期應用可降低總死亡率34%-35%，降低猝死率41%

17、-45%。抓住時機，盡早應用受體阻滯劑LVEF 50次/分，血壓90/60mmHg為準。盡量避免突然更改受體阻滯劑劑量甚至停用受體阻滯劑。受體阻滯劑應盡量達靶劑量若患者血流動力學穩(wěn)定，可每2-4周選擇合適的受體阻滯劑選擇性作用于1受體,常用藥物為美托洛爾、比索洛爾(康可）等。非選擇性的作用于和1受體,具有外周擴血管作用,常用藥物為卡維地洛。其中1/ 2的選擇性美托洛爾為75倍，比索洛爾120倍，卡維地洛7倍，且1/ a1的選擇性為2-3倍。理解阻斷1、2 、a1受體產(chǎn)生的作用。選擇合適的受體阻滯劑ACEI及受體阻滯劑應用次序的變化可否影響對CHF的治療ACEI及受體阻滯劑應用次序對CHF的治療

18、無不利影響，要結合具體病情決定。ACEI及受體阻滯劑應用次序的變化可否影響對CHF的治療A下列情況不適合應用受體阻滯劑1：嚴重竇性心動過緩2：病竇綜合征3：II度以上房室傳導阻滯4：間歇性跛行、哮喘、嚴重抑郁癥5：血流動力學不穩(wěn)定的級心功能患者6：急性左心衰7：明顯體液潴留下列情況不適合應用受體阻滯劑1：嚴重竇性心動過緩ARB藥理作用ARB通過選擇性阻斷AT1,阻斷了Ang收縮血管、升高血壓、促進醛固酮分泌、水鈉潴留、交感神經(jīng)興奮等作用,產(chǎn)生與 ACEI相似的藥理學作用。ARB藥理作用ARB通過選擇性阻斷AT1,阻斷了Ang收縮ARB與ACEI的不同之處1作用于AT1受體，可阻滯經(jīng)典及非經(jīng)典途

19、徑產(chǎn)生的AngII。不抑制緩激肽降解，故無干咳及血管神經(jīng)性水腫等不良反應。ARB與ACEI的不同之處1作用于AT1受體，可阻滯經(jīng)典及非ARB與ACEI的不同之處2均勻擴張腎入球、出球小動脈，使濾過率增加，且降低腎小球三高狀態(tài)（高壓力、高灌注、高濾過分數(shù)）從而增加腎血流量，降低濾過分數(shù)。（ ACEI由緩解肽介導的擴張出球小動脈程度大于入球小動脈，導致率過濾降低）。ARB與ACEI的不同之處2均勻擴張腎入球、出球小動脈，使濾ARB與ACEI的不同之處3肌酐10ml/min，均可應用，應用范圍較ACEI廣。ACEI(30ml/min)對血鉀影響較小（抑制醛固酮作用較小，對前列腺素無影響）。ARB與A

20、CEI的不同之處3肌酐442mmol/L,肌酐清ARB能否聯(lián)用ACEI應用于CHF可與ACEI連用，用于接受ACEI治療但仍有癥狀的心衰患者加用此藥，可減少死亡率，但需要嚴密監(jiān)測腎功能、血鉀、血壓。ARB能否聯(lián)用ACEI應用于CHF可與ACEI連用，用于接受利尿劑在治療CHF中的地位CHF時往往有水鈉潴留。利尿劑是唯一能充分控制心力衰竭患者體液潴留的藥物。合理應用利尿劑是其他藥物治療心力衰竭的基礎。利尿劑在治療CHF中的地位CHF時往往有水鈉潴留。常用利尿劑的種類及其應用1噻嗪類：中效利尿劑，是一種排鉀利尿劑，如氫氯噻嗪，主要作用在腎臟的遠曲小管，抑制鈉的重吸收。當腎功能中度受損（肌酐清除率3

21、0ml/min)，此類藥物喪失作用。劑量一般增至100mg/d,往往已經(jīng)為最大劑量，再加無效。結構與噻嗪類相似的利尿劑：如吲達帕胺，藥理基本同上，但對血脂、血糖影響較小。常用利尿劑的種類及其應用1噻嗪類：中效利尿劑，是一種排鉀利尿常用利尿劑的種類及其應用2髓襻利尿劑，強效利尿，是一種排鉀利尿劑，主要藥物是速尿、托拉塞米，在髓襻抑制鈉重吸收。除非腎功能嚴重受損，否則一般不會影響其利尿作用，此類利尿劑呈明顯劑量-效應關系，隨著劑量增加，利尿效果越明顯。除有利尿作用外，可迅速擴張靜脈，故有利于急性左心衰和肺水腫的治療。髓袢利尿劑劑量一般不受限制，但一般口服呋塞米劑量500mg/d,靜脈2000mg/

22、d為宜。常用利尿劑的種類及其應用2髓襻利尿劑，強效利尿，是一種排鉀利常用利尿劑的種類及其應用2保鉀利尿劑，結構與醛固酮相似，利尿作用弱，且利尿作用依賴于體內(nèi)醛固酮的存在。如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。一般可聯(lián)用于去鉀利尿劑，防止電解質紊亂。滲透利尿劑，有滲透壓的晶體到達腎臟把水分帶出體外，主要有甘露醇。較少應用，一般在常規(guī)利尿劑無效時應用。常用利尿劑的種類及其應用2保鉀利尿劑，結構與醛固酮相似，利尿常用利尿劑的種類及其應用3美托拉宗：一種新型利尿劑，為噻嗪類似物。作用部位廣泛：遠曲小管、袢升支遠端、近曲小管。利尿效果是氫氯噻嗪的10倍。腎功能不全無需調整劑量。常用利尿劑的種類及其應用3美托拉宗：一種新型利尿劑，為噻嗪類利尿劑在CHF中的應用1除NYHAI級外，基本均需要利尿劑，以清除體內(nèi)多余水分，緩解臨床癥狀，越早應用，效果越好。但由于利尿劑可激活神經(jīng)內(nèi)分泌，特別是RAAS，所以應與ACEI或ARB聯(lián)用。利尿劑在