經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)

1、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)王菁華2012.7.18概況前言適應(yīng)癥與禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備操作方法與步驟術(shù)后注意事項(xiàng)并發(fā)癥及處理 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG）及內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy, PEJ）是在內(nèi)鏡引導(dǎo)及介入下，經(jīng)皮穿刺放置胃造瘺管和（或）空腸營(yíng)養(yǎng)管，以進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和（或）進(jìn)行胃腸減壓的目的。相對(duì)于傳統(tǒng)的通過(guò)外科手術(shù)的胃造瘺及空腸造瘺術(shù)，PEG及PEJ具有操作簡(jiǎn)便、快捷安全、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，且不需特殊麻醉及術(shù)后并發(fā)癥低。 一、前言1、適應(yīng)癥凡各種原因造成的經(jīng)口進(jìn)食道困難

2、引起營(yíng)養(yǎng)不良，而胃腸道功能正常，需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者，特別適合于下列情況：各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病及全身性疾病所致的不能吞咽，伴或不伴有吸入性呼吸道感染；食管病變所致狹窄，頭頸部腫瘤累及下咽部和食管造成進(jìn)食困難；惡性腫瘤引起的惡病質(zhì)及厭食，需經(jīng)胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者；作為胃腸減壓的一種方法；長(zhǎng)期輸液，反復(fù)發(fā)生感染者；嚴(yán)重的膽外瘺需將膽汁引流回胃腸道者；食管切除術(shù)后胸腔胃不宜經(jīng)口飲食。 二、適應(yīng)癥與禁忌癥2、禁忌癥胃部疾病，特別是胃前壁腫物、活動(dòng)性巨大潰瘍等疾??；大量腹水；凝血障礙或近期進(jìn)行抗凝治療及術(shù)前因服用阿司匹林；有胃潰瘍或胃出血病史，門(mén)靜脈高壓致腹壁和食管胃底靜脈曲張者；胃大部切除術(shù)后，殘胃位于肋弓之下

3、，無(wú)法從上腹部經(jīng)皮穿刺胃造瘺；各種原因所致的幽門(mén)梗阻；1、患者準(zhǔn)備備皮，同外科手術(shù)，左上腹部清潔備皮；預(yù)防性應(yīng)用抗生素。靜脈大劑量滴入光譜抗生素，預(yù)防局部造瘺口周?chē)つw感染及相關(guān)性蜂窩織炎和肺炎；CT 或B超判斷肝左葉的位置。透視確定橫結(jié)腸的位置，必要時(shí)可用鋇灌腸確定；靜脈注入12mg胰高血糖素抑制胃蠕動(dòng)；其他?；颊呓?2h，術(shù)前30min靜脈推注510mg地西泮、阿托品0.5mg，注意排除胃出口梗阻，這種情況不適于胃造瘺術(shù)； 三、術(shù)前準(zhǔn)備2、用物準(zhǔn)備 圈套器、小切開(kāi)手術(shù)包、胃造瘺套件、線絲、利多卡因注射液、5ml注射器、皮膚消毒劑、消毒棉簽、其他同胃鏡檢查用物。 1、定位 在食管、胃、十二

4、指腸正常解剖情況下PEG標(biāo)準(zhǔn)位置，體表在左上腹，腹中線距左肋緣下48CM處，胃內(nèi)在胃體中下部或竇一體交界處胃前壁。 患者仰臥位，床頭抬高45度，按胃鏡操作規(guī)程，系統(tǒng)上消化道內(nèi)鏡檢查，排除PEG禁忌癥。使內(nèi)鏡前端處于胃幽門(mén)管，后逐漸退鏡至胃體中下部或竇體交界處，內(nèi)鏡前端正對(duì)胃前壁。胃腔內(nèi)大量充氣使胃擴(kuò)張并始終保持。助手根據(jù)腹壁觀察到胃腔內(nèi)射出的光團(tuán)，選擇PEG的最佳位置，用手輕壓腹壁感覺(jué)胃鏡前端的位置，再次在胃鏡下證實(shí)該區(qū)胃黏膜正常，確定手術(shù)范圍； 四、操作方法與步驟定位 2、麻醉 PEG定位點(diǎn)周?chē)つw局部消毒，鋪洞巾，1%-2%利多卡因多層局部浸潤(rùn)麻醉至腹壁下； 3、穿刺 將圈套器經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔

5、插入胃內(nèi)，張開(kāi)置于胃前壁穿刺點(diǎn)處；穿刺部位皮膚0.5-1.0CM縱行切口，鈍性分離下筋膜至肌層，將16號(hào)套管穿刺針垂直刺入胃腔，用圈套器套住針頭并收緊；拔出針芯，順套管針穿入絲線使其進(jìn)入胃內(nèi)，絲線進(jìn)入10CM左右，用圈套器套緊絲線；穿刺 4、置管 將胃鏡、圈套器一同從患者口中退出，絲線經(jīng)腹壁進(jìn)入胃腔引出口外，退出穿刺針套管，保留絲線； 絲線經(jīng)穿刺針外套管穿入在造瘺管胃部結(jié)扎套牢，將造瘺管拉入外套管尾端套牢后，在絲線、外套管、造瘺管涂消毒潤(rùn)滑油，牽拉腹壁外絲線另一端，將穿刺針、外套管、造瘺拔出至腹壁外； 5、觀察 進(jìn)入胃鏡觀察胃造瘺管末端緊貼胃黏膜，退出胃鏡。保持胃腔內(nèi)胃壁和腹壁擠壓張力適當(dāng)?shù)那?/p>

6、況下外固定胃造瘺管，避免壓力過(guò)大以防壓迫性胃黏膜或皮膚壞死，感染及胃管脫落。檢查過(guò)程中密切觀察患者面色和呼吸等，維持心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)向術(shù)者報(bào)告患者生命體征的變化，安慰、鼓勵(lì)患者使其配合，保證治療順利完成；術(shù)后患者取半臥位休息，安慰患者，告之手術(shù)已經(jīng)成功，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)劇烈胸疼、腹疼、嘔血、黑便現(xiàn)象，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理；術(shù)后觀察造瘺口周?chē)袩o(wú)滲血、滲液，注意觀察造瘺口皮膚有無(wú)充血、腫脹，如有異常匯報(bào)醫(yī)師處理；術(shù)后注意造瘺管的固定，擰緊勿松，避免造瘺管滑入瘺管。保持造瘺管的清潔通暢，每次注入食物前后均用2030ml溫開(kāi)水沖洗造瘺管，指導(dǎo)患者每次注完食物后不要平睡，應(yīng)坐起30

7、min，以免食物反流阻塞造瘺管。 五、術(shù)后注意事項(xiàng) 六、并發(fā)癥及處理造瘺管漏 由于造瘺口大于造瘺管，或因造瘺管移位，胃內(nèi)容物及灌入營(yíng)養(yǎng)液沿管周漏出，稱為外漏；也可漏入腹腔內(nèi)，為內(nèi)漏。前者可更換大號(hào)造瘺管止漏，后者為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)手術(shù)處理。 造瘺周?chē)腥九c膿腫形成 病原菌主要來(lái)自口腔或胃腸道。輕者僅為管周皮膚紅腫，重者有膿腫形成。須應(yīng)用抗生素和膿腔引流。壞死性肌膜炎 為一種少見(jiàn)的腹壁嚴(yán)重感染性并發(fā)癥，死亡率較高。術(shù)后314天出現(xiàn)高熱，腹壁蜂窩織炎由造瘺管周?chē)杆侔l(fā)展，甚至產(chǎn)生皮下氣腫。應(yīng)緊急手術(shù)切開(kāi)引流，清除壞死組織。因病原菌來(lái)自口腔和上消化道，故對(duì)有感染危險(xiǎn)因素如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和糖尿病的患者，在造瘺期應(yīng)給予廣譜抗生素。胃結(jié)腸瘺 可因穿刺針同時(shí)刺入結(jié)腸和胃或造瘺管壓迫結(jié)腸引起壞死，以致胃與結(jié)腸相通。較小的瘺在拔除導(dǎo)管后可自愈，大的胃結(jié)腸瘺可出現(xiàn)更加嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和中毒癥狀，應(yīng)手術(shù)治療。 吸入性肺炎 可能與食管反流有關(guān)。發(fā)生吸人性肺炎后，應(yīng)積極給予抗感染治療。同時(shí)采取以下