糖尿病與并發(fā)癥

1、糖尿病與并發(fā)癥Slide No. 1糖尿病并發(fā)癥能夠被分為：急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥大血管微血管神經(jīng)病變低血糖冠心病視網(wǎng)膜病變腦血管疾病腎病糖尿病酮癥酸中毒周圍血管疾病高滲性非酮性高血糖昏迷糖尿病合并感染乳酸性酸中毒Slide No. 2Slide No. 3糖尿病酮癥酸中毒 常見(jiàn)于1型糖尿病患者胰島素不足-高血糖，脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常Slide No. 4糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征乳酸性酸中毒Slide No. 5糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)定 義 為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素

2、不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征Slide No. 6糖尿病酮癥酸中毒流行資料西方國(guó)家1995年，每1000個(gè)糖尿病入院患者中有4.6-8例多為年輕的1型糖尿病患者發(fā)達(dá)國(guó)家中總體死亡率為210大于64歲的患者，死亡率達(dá)20年輕人的死亡率為24Dan Kraft ， The University of North CarolinaSlide No. 7糖尿病酮癥酸中毒的嚴(yán)重程度酮癥酸中毒昏迷Slide No. 8誘因急性感染胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）創(chuàng)傷、手術(shù)胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療CSII使用不當(dāng)或

3、發(fā)生故障有時(shí)可無(wú)明顯誘因Slide No. 9糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足血糖升高FFA增加細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒Slide No. 10臨床癥狀糖尿病酮癥酸中毒癥狀有：煩渴、多尿、夜尿增多體重下降疲乏無(wú)力視力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) 腹痛(特別是兒童) ,惡心嘔吐 腿痙攣,精神混亂以及嗜睡,昏迷(發(fā)生率為10%)Slide No. 11實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）血PH 下降尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陽(yáng)性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重

4、損害時(shí)，腎閾升高，可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量5mmol/L電解質(zhì)紊亂Slide No. 12糖尿病酮癥酸中毒治療原則補(bǔ)液控制血糖，糾正酸中毒胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂尋找病因并給予針對(duì)性治療（如抗感染）Slide No. 13糖尿病酮癥酸中毒治療指南胰島素初始劑量為0.1單位/公斤/小時(shí)(平均1-12單位/小時(shí))直到血糖降至330mOsm/L)無(wú)顯著酮癥及酸中毒 有效血漿滲透壓的計(jì)算法：血漿有效滲透壓=2x(血鈉mmol/L+血鉀mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L血漿滲透壓?jiǎn)挝唬簃Osm/LSlide No. 19治療補(bǔ)液本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦

5、細(xì)胞脫水，因此補(bǔ)液在治療過(guò)程中至關(guān)重要估計(jì)患者失水量，決定補(bǔ)液總量補(bǔ)液速度宜先快后慢（前提是無(wú)明顯心臟疾患）：開始時(shí)可考慮每小時(shí)補(bǔ)1000ml，失水應(yīng)在2448小時(shí)內(nèi)糾正補(bǔ)液種類：首選生理鹽水（相對(duì)患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓補(bǔ)液途經(jīng)為靜脈輸注和胃腸道補(bǔ)液，胃腸道補(bǔ)液可以減少輸液量和速度，尤其對(duì)合并心臟病的患者有利Slide No. 20治療胰島素應(yīng)用小劑量胰島素治療法,靜脈5u（412u）/小時(shí)滴注胰島素之后根據(jù)情況調(diào)整胰島素用量非酮癥性高滲性綜合癥得到糾正后，患者最好堅(jiān)持皮下胰島素注射治療。為了避免糖尿病非酮癥高滲性綜合癥再次復(fù)發(fā)，糖尿病患者應(yīng)盡量避免使用利尿藥，并且禁飲用含葡

6、萄糖的飲料Slide No. 21乳酸酸中毒 定義 患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過(guò)2mmol/L 誘因: 糖尿病人 服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時(shí)） 體力過(guò)度消耗，脫水，或酗酒發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高Slide No. 22乳酸酸中毒-臨床癥狀 多有服用雙胍類藥物的歷史 乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包括有Kussmaul 呼吸，不同程度的意識(shí)障礙、嘔吐以及非特異性的腹部疼痛 Slide No. 23實(shí)驗(yàn)室主要檢查: 血漿乳酸測(cè)值: 34 mmol/L 死亡率50% 5mmol/L 死亡率80% 血AG測(cè)值(血清鈉+鉀-CO2結(jié)合力-血清氯)1

7、8HCO3明顯降低，常10mmol/LSlide No. 24乳酸酸中毒-治療 恢復(fù)血容量積極矯正酸中毒（相對(duì)積極地補(bǔ)充NaHCO3)小劑量RI 滴注療法血液透析人工換氣Slide No. 25糖尿病微血管病變Slide No. 26 個(gè)體易感性的 遺傳決定因素細(xì)胞代謝發(fā)生反復(fù)的劇烈的改變?cè)诜€(wěn)定的大分子上長(zhǎng)期變化的累積 某些獨(dú)立的加速 因素(如高血壓、高血脂)高血糖糖尿病組織損傷糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制Slide No. 27糖尿病視網(wǎng)膜病變Slide No. 28糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床分類（國(guó)內(nèi)：1984）單純型I有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)II有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑III有白色“軟

8、性滲出”或并有出血斑增殖型I眼底有新生血管或并有玻璃體出血II眼底有新生血管和纖維增殖III眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng) 膜脫離Slide No. 29糖尿病患者眼科檢查指南什么時(shí)間進(jìn)行眼科檢查？作哪些檢查？確診后每年進(jìn)行一次如果患者有背景性視網(wǎng)膜病變，則需要每半年進(jìn)行一次眼科檢查如果患者有輕度的增殖前期性視網(wǎng)膜病變，則需要每四個(gè)月進(jìn)行一次眼科檢查如果患者突然出現(xiàn)視力改變或者出現(xiàn)視覺(jué)相關(guān)癥狀，需要對(duì)患者立即進(jìn)行視力遠(yuǎn)距離視力近距離視力檢查瞳孔對(duì)光反射，了解是否存在有相對(duì)的傳入障礙擴(kuò)瞳后進(jìn)行眼底檢查(青光眼患者禁忌擴(kuò)瞳)眼科專家的檢查：對(duì)虹膜區(qū)、前房、前房角及視網(wǎng)膜進(jìn)行裂隙燈檢查間接眼底鏡

9、(單目鏡)測(cè)定眼壓Slide No. 30糖尿病眼病的治療綜合治療嚴(yán)格控制血糖控制血壓控制血脂抗凝治療（不是常規(guī)，擔(dān)心破裂出血）?？扑幬镏委煟▽?dǎo)升明等，尚在研究中）Slide No. 31糖尿病眼病的治療糖尿病增殖性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)時(shí)，廣泛視網(wǎng)膜激光治療的適應(yīng)癥為中度到嚴(yán)重的視盤區(qū)新生血管形成任何程度的視盤區(qū)新生血管形成，并且伴有視網(wǎng)膜前區(qū)或者玻璃體出血任意地方的出現(xiàn)新生血管，并且伴有視網(wǎng)膜前區(qū)或者玻璃體出血激光治療后的視網(wǎng)膜Slide No. 32糖尿病眼病的治療在進(jìn)行視網(wǎng)膜剝脫治療時(shí)，多采用玻璃體切除術(shù)，糖尿病患者出現(xiàn)以下指征時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行玻璃體切除術(shù)：未得到清除的玻璃體出血黃斑區(qū)受到牽拉的

10、視網(wǎng)膜剝脫活動(dòng)性終末期增殖性視網(wǎng)膜病變易導(dǎo)致?tīng)坷囊暰W(wǎng)膜剝脫黃斑前區(qū)出血Slide No. 33視網(wǎng)膜病變-總結(jié)：發(fā)生率較高，是成人致盲的首要因素血糖控制不良與發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性明顯相關(guān)我國(guó)將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為單純型和增殖型，共6期治療首選強(qiáng)調(diào)良好的血糖血壓的控制治療主要通過(guò)：1、 “氬激光”光致凝固術(shù)2、玻璃體切除術(shù)Slide No. 34糖尿病腎病Slide No. 35糖尿病腎病的流行病學(xué)2型DM中DN發(fā)生率約20%，嚴(yán)重性僅次于心腦血管病美國(guó)1996年資料：在終末期腎功能衰竭 (ESRF)患者中DN占首位，為36.39% *1997年中國(guó)DN約占ESRF的5%*，目前這個(gè)數(shù)字還在

11、升高，一些資料表明已上升至161型DM約有40%死于DN尿毒癥*USRD (美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)源), 1996* EDTA ( 歐洲腎透析移植學(xué)會(huì))， 1997DN：糖尿病腎病ESRF：終末期腎功能衰竭Slide No. 36糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理至今不甚明了，但基本的機(jī)理仍然是高血糖引起的腎血液動(dòng)力學(xué)改變和非酶糖基化形成的組織學(xué)及代謝改變Slide No. 37*平均生存時(shí)間(年)糖尿病腎病患病時(shí)間(年)Slide No. 38引發(fā)糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素血糖控制不良高血壓糖尿病病程高蛋白攝入高血壓的家族史血脂異常心血管疾病的家族史吸煙Slide No. 391型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)生率5%，20

12、年30%，40年70%，而無(wú)糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓,伴白蛋白尿者，血壓均明顯高于無(wú)白蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高2型糖尿病被診斷時(shí)即有40%伴高血壓，且有半數(shù)無(wú)白蛋白尿。高血壓常伴有肥胖，且預(yù)示將有心血管病變高血壓是糖尿病腎病進(jìn)展的非常危險(xiǎn)的因素Slide No. 40尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿病腎病發(fā)展的過(guò)程。箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長(zhǎng)的時(shí)間。指向死亡的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的臨床特征Slide No. 41糖尿病腎病的臨床分期（1）I期：GFR增加2540%；腎臟體

13、積增加25%，無(wú)臨床癥狀I(lǐng)I期：正常白蛋白尿期- UAE正常(0.5g/day),為非選擇性， 血壓升高。GBM明顯增厚；破壞的腎小球增加(平均36%)；出現(xiàn)糖尿病腎病“三聯(lián)征”- 大量尿蛋白、水腫、高血壓V期：終末期腎功能衰竭。腎小球基膜廣泛增厚，血管腔進(jìn)行性狹窄，更多的腎小球破壞，GFR10 ml/min,導(dǎo)致氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。BUN,Cr 顯著升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)高血壓、低蛋白血癥和水腫- 走向死亡Slide No. 43白蛋白尿的定義 尿白蛋白排泄率 尿白蛋白 肌酐 mg/24hr g /min g /mg正常白蛋白尿 30 20 300 200 200 正常人尿白蛋白排泄率平均103

14、mg/24hr或72 g /minSlide No. 44糖尿病腎病的治療血糖控制 血壓控制飲食治療透析治療腎臟移植Slide No. 45血糖控制高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的基本因素，應(yīng)予嚴(yán)格控制，使血糖穩(wěn)定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下輕度腎功能不全時(shí)，可考慮使用不經(jīng)腎臟排泄的快速胰島素促分泌劑（如瑞格列奈）有腎功能不全的患者，盡早使用胰島素Slide No. 46降壓治療防止糖尿病腎病說(shuō)明在1型糖尿病患者中，降壓治療可以使患者從正常腎小球?yàn)V過(guò)率發(fā)展成為終末期腎功能衰竭的時(shí)間推遲到30年，而不進(jìn)行積極的降壓治療則患者出現(xiàn)腎衰的時(shí)間平均為7年糖尿病腎病患者血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為：125

15、/75mmHg以下ACEI/ARB：除了降低血壓，還有特殊的腎臟保護(hù)作用，現(xiàn)為治療藥物的首選Ca2+通道阻滯劑：小劑量能降壓而不影響胰島素分泌和糖代謝其它Slide No. 47飲食治療-限制蛋白質(zhì)攝入量益處：減輕高濾過(guò)，減少尿白蛋白排泄， 減慢GFR下降，延緩腎功能惡化正常蛋白尿患者：1.0 1.2g/kgday早期DN患者： 0.8 1.0g/kgday臨床DN患者： 0.6 0.8g/kgdayDN尿毒癥者： 0.6g/kgday蛋白質(zhì)種類：以優(yōu)質(zhì)蛋白為宜，應(yīng)占50%Slide No. 48終末期糖尿病腎病的治療透析：分長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時(shí)機(jī)的選擇宜稍早于非糖尿病

16、病人，一般在肌酐清除率為1520ml/min時(shí)開始透析腎或胰腎聯(lián)合移植：?jiǎn)渭兡I移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其它糖尿病合并癥改善，現(xiàn)主張可能的條件下盡量進(jìn)行胰腎雙器官聯(lián)合移植Slide No. 49其他治療抗血小板藥物調(diào)脂藥物Slide No. 50尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿病腎病發(fā)展的過(guò)程。箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長(zhǎng)的時(shí)間。指向死亡的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。Slide No. 51糖尿病神經(jīng)病變 發(fā)病機(jī)理不十分清楚 主要可能是糖尿病狀態(tài)下神經(jīng)滋養(yǎng)血管病變繼發(fā)而來(lái)Slide No

17、. 52糖尿病神經(jīng)病變流行病學(xué)患病率高: 可達(dá)47%-90；新診斷DM2有12.4%-30%* 新診斷型糖尿病1-2%。病程的延長(zhǎng)以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢(shì)致殘率高：造成5070的非創(chuàng)傷截肢，美國(guó)每年截肢65000例，平均每10分鐘1例死亡率高：達(dá)2550復(fù)雜的護(hù)理，反復(fù)住院治療，巨大的經(jīng)濟(jì)損耗 *Lancet.1998;43,中國(guó)糖尿病 2001 （5） Slide No. 53糖尿病神經(jīng)病變的病理改變軸突消失，特別是神經(jīng)末梢處，并且伴隨有軸突背側(cè)死亡外周神經(jīng)纖維丟失，主要為大的有髓鞘的神經(jīng)，以及一部分無(wú)髓鞘的小神經(jīng)纖維。并且存在有局灶性的脫髓鞘神經(jīng)再生，形成一連串小的軸突Sl

18、ide No. 54對(duì)稱性彌漫性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變感覺(jué)喪失0 +疼痛：+ +肌腱反射：N 運(yùn)動(dòng)異常：0 +急性彌漫性痛性神經(jīng)病變感覺(jué)喪失：0 +疼痛：+ +肌腱反射：N 運(yùn)動(dòng)異常：0股神經(jīng)病變(肌肉萎縮)感覺(jué)喪失：0 +疼痛：+ +肌腱反射： 0 運(yùn)動(dòng)異常：+其它急性單神經(jīng)病變軀 體III IV感覺(jué)喪失：0 +疼痛：+ +肌腱反射： N 運(yùn)動(dòng)異常：+壓力性癱瘓正中神經(jīng)尺神經(jīng)背側(cè)國(guó)神經(jīng)感覺(jué)喪失：+ +疼痛：+ +肌腱反射： N 運(yùn)動(dòng)異常：+糖尿病外周神經(jīng)病變的臨床類型 Slide No. 55進(jìn)食時(shí)出汗呼吸暫停體位性低血壓胃輕癱有癥狀的異常瞳孔反射異常食道功能異常心血管反射異常無(wú)癥狀的異常低血糖引

19、起的結(jié)抗激素反應(yīng)缺失外周血流量增加糖尿病神經(jīng)性腹瀉Charcot 關(guān)節(jié)病變神經(jīng)性水腫勃起功能異常(陽(yáng)痿)神經(jīng)性膀胱糖尿病自主神經(jīng)病變有及無(wú)癥狀的異常 Slide No. 56糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷依據(jù)：1.糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常2.出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)并除外其他原因引起神經(jīng)肌肉病變3.神經(jīng)電生理檢查的異常改變Slide No. 57糖尿病神經(jīng)病變的治療已確定的治療血糖控制及相關(guān)危險(xiǎn)因素控制臨床研究中發(fā)現(xiàn)有用的治療醛糖還原酶抑制劑基礎(chǔ)脂肪酸血管擴(kuò)張藥物研究開發(fā)中的藥物糖化抑制劑促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)藥物，如胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF) ,神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)Slide

20、 No. 58糖尿病足病變西方國(guó)家：5-10%糖尿病患者有足潰瘍1%的糖尿病患者截肢在美國(guó)，在6萬(wàn)例/年的非創(chuàng)傷截肢中，50%是糖尿病患者DM患者發(fā)生截肢的危險(xiǎn)性是非DM的15倍在美國(guó)，糖尿病足所造成的年醫(yī)療費(fèi)用大約為5億美金 Slide No. 59神經(jīng)病變疼痛的藥物治療改善血糖控制除外或者治療其它影響因素飲酒過(guò)度維生素B12 缺乏尿毒癥給患者足夠的解釋、重視，使患者安心總的治療方法根據(jù)患者最明顯的癥狀，選擇治療用藥三環(huán)類藥物丙咪嗪阿米替林 氟奮乃靜辣椒素?zé)茦犹弁纯贵@厥藥物卡馬西平苯妥英 或者丙戊酸三環(huán)類藥物辣椒素刀割樣疼痛感覺(jué)過(guò)敏(異位疼痛)腿上貼塑料薄片下肢無(wú)力氯硝安定痛性痙攣硫酸奎寧

21、其它癥狀Slide No. 60糖尿病足流行病學(xué)資料西方國(guó)家5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍,1%的糖尿病患者截肢糖尿病足是許多國(guó)家截肢首位原因美國(guó)每年實(shí)施60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)中，50%為糖尿病患者Slide No. 61糖尿病足病變的分類常見(jiàn)的足病變：潰瘍和壞疽潰瘍可以深淺不一，伴或不伴有感染，壞疽可以是局限的，也可是整個(gè)足。少見(jiàn)的足病變: Charcot 關(guān)節(jié)病和神經(jīng)性水腫Slide No. 62糖尿病足的誘發(fā)因素常見(jiàn)的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚潰破、水泡破裂、燙傷損傷、碰撞傷、及新鞋磨傷等 Slide No. 63糖尿病足的危險(xiǎn)因素糖尿病病程超過(guò)10年男性高血糖未得

22、到控制合并心血管病變合并腎臟、眼底病變合并周圍神經(jīng)病周圍血管病變以往有截肢史Slide No. 64糖尿病足的危險(xiǎn)因素足底壓力改變,如如爪形趾、 胼胝 、Charcot關(guān)節(jié)病變年老者，特別是獨(dú)居者自我保護(hù)不足對(duì)糖尿病知識(shí)了解較少足部感覺(jué)減退或喪失鞋的大小不合適，指甲及足部皮膚病變Slide No. 65糖尿病足的臨床表現(xiàn)1. 一般表現(xiàn)2. 足潰瘍3. 足壞疽：干性壞疽 濕性壞疽4. 缺血足Slide No. 66糖尿病足的預(yù)防措施1.糖尿病人的教育和自我監(jiān)測(cè)2.戒煙3.指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護(hù)理:如控制洗腳的水溫,選擇合適的鞋和鞋墊4.消除已知的危險(xiǎn)因素5.嚴(yán)格控制血糖6.定期檢查Slide No.

23、 67The mirror boxSlide No. 68Shoe shoppingSlide No. 69糖尿病心血管病變 冠心病發(fā)病是非糖尿病人的3倍腦血管病變發(fā)生率增高在女性尤為明顯(3-5倍)DM患者患高血壓的比率比非DM患者高3-4倍DM患者有30-70%比率患有高血壓糖尿病下肢截肢的危險(xiǎn)性是非DM的10-15倍Slide No. 70糖尿病心血管病變概況腦血管病冠心病周圍血管病?。ㄎⅲ┭懿∽兇螅ㄖ校┭懿∽?nèi)跆禺愋詮?qiáng)（一般管腔直徑500微米）（動(dòng)脈粥樣硬化為主）視網(wǎng)膜病變腎病變神經(jīng)病變Slide No. 71心臟病腫瘤腦血管病呼吸系統(tǒng)疾病意外US2000年死亡原因排序糖尿病心血管

24、病變流行概況Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因 腎病12.8% 冠心病12.3% 腦血管病變16.4%日本.坂本.9734例 腎病7.0% 冠心病54.5% 腦血管病11.3%Joslin Clinic 4290例N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92Slide No. 72糖尿病心血管病變流行概況糖尿病冠心病患者的預(yù)期壽命為同齡人2/3糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比無(wú)糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者心血管病變

25、預(yù)后差（Haffner SM et al .Engl J Med .1998）Slide No. 73糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)冠心病：無(wú)癥狀心肌缺血、不典型心絞痛 無(wú)痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病變、介入治療預(yù)后差男女性別差異縮小、心自主神經(jīng)病變：靜息性心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓糖尿病性心肌病：心衰治療效果差、靜脈輸液耐受差 （心肌微血管狹窄以及間質(zhì)纖維化使心室順應(yīng)性明顯下降）Slide No. 74糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出 性別差異：糖尿病女性腦血管病相對(duì)增多病種差異：缺血性遠(yuǎn)多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突出預(yù)后差異：感染、高滲昏迷、易復(fù)發(fā)、腦功能

26、障礙、癡呆腦血管病Slide No. 75人種差異：西方人種下肢動(dòng)脈閉塞性粥樣硬化更突出* 性別特點(diǎn)：DM女性較非DM女性下肢病變?cè)黾油怀鲇谀行圆煌课唬合轮∽兪翘悄虿∽惆l(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ) 頸動(dòng)脈病變預(yù)示腦血管意外、腦部缺血性癥狀 頸內(nèi)動(dòng)脈病變?cè)黾右暰W(wǎng)膜病變的危險(xiǎn) 腎動(dòng)脈病變加速糖尿病腎病進(jìn)展預(yù)后不良：發(fā)生早、進(jìn)展快、遠(yuǎn)端重、截肢多 糖尿病性周圍動(dòng)脈病變 糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)男女間歇性跛行足背動(dòng)脈波動(dòng)消失下肢動(dòng)脈內(nèi)鈣化37.7%34.5%60.9%24.3%37.6%32.2%*619例2型糖尿病隨訪13年里弗金斯糖尿病學(xué)(第5版)Slide No. 76原發(fā)性高血壓：與胰島素抵抗相關(guān)，可

27、早于糖尿病10年左右腎實(shí)質(zhì)性高血壓：與糖尿病病程相關(guān)，糖尿病后10年左右腎動(dòng)脈性高血壓：與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，使血壓難于控制單純收縮壓性高血壓：與年齡相關(guān)，常見(jiàn)老年升主動(dòng)脈硬化單純舒張壓性高血壓：與年齡相關(guān)，提示高血壓早期臥位高血壓立位低血壓：與自主神經(jīng)病變相關(guān)，提示預(yù)后差糖尿病與高血壓 糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)Slide No. 77糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B-Blood pressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙 綜合治療糖尿病的綜合治療S