中西醫(yī)結(jié)合治療老年性糖尿病精選課件

1、中西醫(yī)結(jié)合治療老年性糖尿病精選中西醫(yī)結(jié)合治療老年性糖尿病精選目 錄老年糖尿病的定義老年糖尿病的特點(diǎn)老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病的治療老年糖尿病急性并發(fā)癥的治療目 錄老年糖尿病的定義一、老年糖尿病的定義老年糖尿病即指：年齡60歲的糖尿病患者（西方65歲）包括60歲前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。中國糖尿病防治指南 2019一、老年糖尿病的定義老年糖尿病即指：中國糖尿病防治指南 20老年糖尿病不容忽視隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活的改善，我國國民的平均壽命逐漸延長。2019年我國60歲以上的人口達(dá)13%，真正成為老齡化國家。目前，我國已成為世界上老年人口最多的國家，占全球老年人口總量的1/5。

2、中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報(bào)告老年糖尿病不容忽視隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活的改善，我國國不容忽視的糖尿病“增齡效應(yīng)”1985-2019年美國各年齡段糖尿病的發(fā)病率/diabetes/Statistics/prev/national/figpersons.htm發(fā)病率（/100）年不容忽視的糖尿病“增齡效應(yīng)”1985-2019年美國各年齡段老年人更易患糖尿病老年人是糖尿病的高發(fā)人群主要有兩大原因：隨年齡增長，胰島細(xì)胞功能相應(yīng)減退；體力活動(dòng)減少，基礎(chǔ)代謝率下降，胰島素敏感性降低。 老年人更易患糖尿病老年人是糖尿病的高發(fā)人群主要有兩大原因： 二、老年糖尿病的特點(diǎn)患病率高（20.4

3、%）起病隱匿癥狀不典型合并癥多慢性并發(fā)癥多且嚴(yán)重，急性并發(fā)癥的死亡率高易發(fā)生低血糖五大特點(diǎn) 二、老年糖尿病的特點(diǎn)患病率高（20.4%）五大特點(diǎn)患病率高絕大多數(shù)為2型糖尿病2019-2019年全國調(diào)查結(jié)果顯示： 60歲以上人群2型糖尿病患病率為20.4%，糖耐量減低的患病率為25%。 中國糖尿病防治指南 2019患病率高中國糖尿病防治指南 2019起病隱匿癥狀不典型多數(shù)起病緩慢，無明顯“三多一少”癥狀，甚至是其他非特異癥狀。往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等中國糖尿病防治指南 2019起病隱匿癥狀不典型多數(shù)

4、起病緩慢，無明顯“三多一少”癥狀，甚至合并癥多老年人本身就容易發(fā)生動(dòng)脈硬化、高血壓、高血脂、冠心病、腦梗塞等患了糖尿病無疑是雪上加霜，高血糖使大、小血管病變進(jìn)展加快，病情加重，更易發(fā)生腦梗塞、心肌梗死、下肢壞疽等。中國糖尿病防治指南 2019合并癥多老年人本身就容易發(fā)生動(dòng)脈硬化、高血壓、高血脂、冠心病并發(fā)癥嚴(yán)重急性并發(fā)癥 非酮癥性高滲綜合征是老年糖尿病患者最嚴(yán)重的急性代謝并發(fā)癥，死亡率高達(dá)15-20。 慢性并發(fā)癥 （1） 心、腦血管并發(fā)癥多且重。80%死于心血管合并癥。（2） 老年糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變增加 （3） 老年糖尿病患者白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼明顯多于年輕患者。中國2型糖

5、尿病防治指南 2019并發(fā)癥嚴(yán)重急性并發(fā)癥 中國2型糖尿病防治指南 2019易發(fā)生低血糖首先，老年人代謝率低，肝腎功能減退，用藥易發(fā)生低血糖，尤其是夜間低血糖。其次，老年人由于感覺遲鈍，常常發(fā)生無癥狀性低血糖。此外，老年糖尿病患者易合并或并發(fā)動(dòng)脈硬化及心血管病變，一旦發(fā)生低血糖可能會(huì)誘發(fā)心肌梗塞、腦血管意外, 甚至猝死；長期反復(fù)低血糖可能導(dǎo)致老年性癡呆。易發(fā)生低血糖首先，老年人代謝率低，肝腎功能減退，用藥易發(fā)生低三、老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加 (1)隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天 中任意時(shí)間的血糖）11.1(200)（靜脈血漿葡萄糖水

6、平mmol/L(mg/dL） (2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量）7.0(126) (3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1(200)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷三、老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多四、老年糖尿病的治療心理治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療糖尿病教育糖尿病監(jiān)測四、老年糖尿病的治療心理治療心理治療支持療法、分析療法、個(gè)別心理療法、集體心理療法、家庭心理療法、自我心理療法（觀賞花草、音樂療法、多接觸自然光線、自我安慰法、培養(yǎng)有益的興趣與愛好）。心理治療支持療法、飲食治療1、總量控制：主食副食均應(yīng)控制2、多樣化、多食纖維素3、多飲水、少喝酒、限

7、制鈉鹽、膽固醇的攝入4、飲食量、勞動(dòng)強(qiáng)度、用藥量三者匹配5、飲食定時(shí)定量、與用藥時(shí)間匹配6、可分餐以降低餐后血糖7、平衡膳食8、貴在堅(jiān)持飲食秘訣：粗糧豆，菜果奶；肉魚蛋，細(xì)安排；食多樣，求均衡；免饑餓，纖維增；淡食益，高粱損；選水果，餐前進(jìn)。飲食治療1、總量控制：主食副食均應(yīng)控制 運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)新陳代謝，降低血糖、血脂、體重，增加人體對胰島素的敏感性，對糖尿病是十分有益的。糖尿病人運(yùn)動(dòng)三法則就是：持之以恒、量力而行、循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)三步曲：熱身期，有氧運(yùn)動(dòng)期，放松期。 運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)新陳代謝，降低血糖、血脂、體重，增加人體老年糖尿病的藥物治療老年糖尿病的用藥原則：嚴(yán)防低血糖的發(fā)生控制多重

8、危險(xiǎn)因素積極治療并發(fā)癥糖尿病自我管理軟 著 陸老年糖尿病的藥物治療老年糖尿病的用藥原則：糖尿病自我管理軟 降糖標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)放寬 mmol/L非老年1良好一般差空腹血糖4.4-6.17.07.0非空腹血糖4.4-8.010.010.0老年2mmol/L空腹血糖7.8負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.11中國糖尿病防治指南 20192. 中國2型糖尿病防治指南 2019降糖標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)放寬 非老年1良好一般差空腹血糖4.4-6.17口服降糖藥的注意事項(xiàng)老年人常伴多器官功能減退。心、腎、肝、肺功能不良者，忌用二甲雙胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，重點(diǎn)避免發(fā)生低血糖中國2型糖尿病防治指南20

9、19口服降糖藥的注意事項(xiàng)老年人常伴多器官功能減退。中國2型糖尿病口服降糖藥物，長期使用對肝、腎的損傷較大，對胃腸功能也有影響。有學(xué)者把降糖西藥比作一把“雙刃劍”一方面控制血糖，另一方面也在危害著健康。為避免口服降糖藥的不良反應(yīng)，主張盡早使用胰島素控制血糖21口服降糖藥物，長期使用對肝、腎的損傷較大，對胃腸功能也有影響應(yīng)盡早啟用基礎(chǔ)胰島素對病程長的老年糖尿病患者，已出現(xiàn)對口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者，宜盡早改用胰島素。 中國糖尿病防治指南 2019版細(xì)胞功能診斷時(shí)間胰腺功能：較正常下降了50%早期胰島素治療100806040200-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456

10、UKPDS GROUP, Diabetes. 2019;44(11):1249-58 應(yīng)盡早啟用基礎(chǔ)胰島素對病程長的老年糖尿病患者，已出現(xiàn)對口服降具體用藥控制空腹血糖：格列苯脲、格列吡嗪、格列奇特、格列美脲、鹽酸二甲雙胍、基礎(chǔ)胰島素控制餐后血糖：瑞格列奈、那格列奈、-葡萄糖苷酶抑劑制、餐時(shí)胰島素、GLP-1、DPP-4抑制劑（西他列丁）、胰淀素類似物（普蘭林肽）胰島素增敏劑：吡格列酮具體用藥控制空腹血糖：格列苯脲、格列吡嗪、格列奇特、格列美脲中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢 西醫(yī)藥治療老年性糖尿病的療效是肯定的，其降糖的顯效時(shí)間快，療效顯著，這是西醫(yī)藥的優(yōu)勢。但也存在諸多不利之處，難以達(dá)到全面兼顧，有顧此

11、失彼之弊。中醫(yī)主張整體治療，強(qiáng)調(diào)辨證論治，對防治各種慢性并發(fā)癥有一定的優(yōu)勢。中西藥聯(lián)合治療，可使血糖下降，癥狀改善，病情穩(wěn)定，且能不同程度地減少藥物用量。兩者合用可揚(yáng)長避短，相得益彰 。24中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢 西醫(yī)藥治療老年性糖中醫(yī)治療方案 （一）辨證論治1.氣陰兩虛型 ：疲乏無力、口干，無明顯多飲，大便干，易感冒，舌胖或舌邊有齒印，苔白，脈沉細(xì)無力。治法：益氣養(yǎng)陰方藥：生脈散加減：黃 芪30g 生 地30g 瓜蔞根30g 人 參10g麥 冬12g 茯 苓10g 五味子10g 生山藥15g葛 根10g 知 母10g 生雞內(nèi)金10g 花 粉30g炙甘草6g25中醫(yī)治療方案 2.氣陰兩虛兼瘀型

12、：疲乏無力、口干、舌胖或有齒印、舌質(zhì)暗或有瘀斑點(diǎn)、脈沉細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀方藥:：益氣降糖活血湯加減：木 香10g 當(dāng) 歸10g 赤 芍12g 川 芎12g葛 根12g 丹 參30g 黃 芪30g 北沙參30g黃 精30g 益母草30g2.氣陰兩虛兼瘀型 ：疲乏無力、口干、舌胖或有齒印、舌質(zhì)暗或3.肝腎陰虛型：口干無明顯多飲，腰膝酸軟、頭暈耳鳴、雙目干澀、視物模糊、疲乏無力、遺精、失眠、舌紅少苔、脈沉細(xì)。治法：滋養(yǎng)肝腎方藥：六味地黃湯加減：細(xì)生地30g 棗 皮10g 山 藥10g 茯 苓10g澤 瀉10g 當(dāng) 歸10g 丹 皮10g 黃 精15g肉蓯蓉15g 制首烏15g 枸 杞15g

13、 粉葛根15g花 粉15g3.肝腎陰虛型：口干無明顯多飲，腰膝酸軟、頭暈耳鳴、雙目干澀4.陰陽兩虛型：小便頻數(shù)，尿濁如膏，腰膝酸軟，疲乏無力，畏寒肢冷，水腫，陽痿或遺精，大便溏瀉，面色黧黑，耳輪干枯，舌淡胖、苔白潤、脈沉細(xì)無力。治法：陰陽雙補(bǔ)方藥：腎氣丸加減：熟 地12g 山 藥12g 枸 杞10g 山茱萸10g杜 仲10g 制附片20g 肉 桂3g 茯苓30g牛 膝12g 當(dāng) 歸12g 益母草30g 黃芪40g4.陰陽兩虛型：小便頻數(shù)，尿濁如膏，腰膝酸軟，疲乏無力，畏寒（二）其他療法 中成藥、中藥靜脈制劑治療1.使用院內(nèi)中成藥：據(jù)癥狀使用院內(nèi)降糖丸、通脈降脂丸，2.辨證使用中藥靜脈針劑：氣陰

14、兩虛證：生脈注射液；氣陰兩虛血瘀證：燈盞花注射液；肝腎陰虛證：刺五加注射液；陰陽兩虛證：參附注射液29（二）其他療法 中成藥、中藥靜脈制劑治療31糖尿病教育牢記五個(gè)點(diǎn)：多學(xué)一點(diǎn)兒少吃一點(diǎn)兒勤動(dòng)一點(diǎn)兒放松一點(diǎn)兒藥用一點(diǎn)兒糖尿病教育牢記五個(gè)點(diǎn)：糖尿病監(jiān)測全球?qū)＜夜沧R(shí)：常規(guī)自我監(jiān)測血糖+每三個(gè)月一次糖化血紅蛋白監(jiān)測糖尿病監(jiān)測糖尿病合并酮癥酸中毒 有糖尿病史、用藥不規(guī)律或應(yīng)激狀態(tài)、感染、精神因素等。表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛、無力、昏睡等輕度脫水征，酸中毒呼吸，呼氣有酮味，脈搏細(xì)速，血壓下降，血糖顯著升高，多為16. 733.33mmol/l，尿糖（+),尿酮（+)，血PH下降，乳酸稍升

15、高，血酮顯著升髙，滲透壓可正常。實(shí)驗(yàn)室檢査：血糖升高，一般在16. 733.3mmol/l。血酮體增高大于5mmol/l，血PH值下降。小于7.35時(shí)表示酸中毒失代償.，尿糖強(qiáng)陽性.尿酮體陽性。在治療時(shí)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：糖尿病合并酮癥酸中毒 有糖尿病史、用藥不規(guī)律或應(yīng)激狀態(tài)、酮癥酸中毒治療原則(1)立即補(bǔ)充胰島素 第一階段：以每小時(shí)每公斤體重0.1u的速度（或46u/h）持續(xù)靜脈輸注、間歇靜脈注射或間歇肌內(nèi)注射均可，但組織灌注欠佳或有休克的病人，應(yīng)以靜脈輸注。以平均每小時(shí)血糖下降4.145.55mmol/1為宜,對于極少見的高胰島素抵抗者，需要大劑量胰島素應(yīng)用。若血糖下降速度過快，或病人出現(xiàn)低

16、血糖反應(yīng)，可根據(jù)輕重分別處理：輕者可減慢滴注速度或用生理鹽水加量稀釋；有低血糖反應(yīng)，可將原來含有胰島素的液體換成單純生理鹽水或改為第二階段治療。第二階段治療：當(dāng)血糖降至11.113.9mmol/1，改輸5%葡萄糖注射液加人普通胰島素（按每34g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算，直到尿酮消失、尿糖（士）、在停用靜脈胰島素前1小時(shí)可參照血糖、尿糖情況予皮下注射，劑量根據(jù)當(dāng)時(shí)測定的血糖值而定。33酮癥酸中毒治療原則(1)立即補(bǔ)充胰島素 352補(bǔ)液：補(bǔ)液總量可按體重的8-10%計(jì)算，即40006000ml/d，先快后慢，如沒有心衰情況，頭4小時(shí)輸液量為10002 000m1。以后根據(jù)病人的血壓、心率、尿量、末梢

17、循環(huán)等情況，必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓決定輸液速度和輸液量。3補(bǔ)鉀：酮癥酸中毒時(shí)體內(nèi)總鉀量明顯減少，開始補(bǔ)液、使用胰島素和每小時(shí)尿量大于40ml后，即開始補(bǔ)鉀，一般24小時(shí)補(bǔ)氯化鉀610g。應(yīng)注意檢測血鉀和心電圖。 （4）補(bǔ)堿性藥物：病人輕、中度酸中毒時(shí)不需補(bǔ)堿。當(dāng)血PH7.0時(shí)，才給予5%碳酸氫鈉100ml靜推或稀釋后靜滴。 (5)防治并發(fā)癥：積極控制感染?？剐菘?，防止腎功能衰竭和腦水腫。防治心肌梗死、心律失常、心力衰竭、肺水腫。并發(fā)腹痛患者應(yīng)檢査是否合并胰腺炎。防治低血鉀低血糖和髙滲血癥。 342補(bǔ)液：補(bǔ)液總量可按體重的8-10%計(jì)算，即4000中醫(yī)藥治療陰陽欲絕（多見于糖尿病酮癥酸中毒昏迷或

18、糖尿病高滲性昏迷者）證候特點(diǎn)：表清淡漠，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，木僵，甚則昏迷，呼吸有酮味，氣急深大，皮膚干燥，多尿，舌干紅，少苔或苔黃燥，脈微細(xì)欲絕或微細(xì)而數(shù)。治法：救陰回陽。代表方劑：生脈散加減。常用藥物：人參、麥門冬、天門冬、五味子、生附子等?；咎幏剑喝藚?0g，麥門冬15g，五味子12g。加減法：如果脈微欲絕有陽脫表現(xiàn)者，加生附子以助回陽救逆之功；若燥熱熾盛內(nèi)陷心包者，可依病情選用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹以淸熱開竅。中醫(yī)藥治療陰陽欲絕（多見于糖尿病酮癥酸中毒昏迷或糖尿病高滲性糖尿病非酮癥性高滲綜合征 糖尿病非酮癥性高滲綜合征 患者雖有一定胰島素分泌，仍有胰島素絕對或相對不足，再加上誘發(fā)因素

19、的影響，使原有的糖尿病病情加重，特別是應(yīng)激時(shí)拮抗胰島素作用的激素分泌增加，抑制了胰島素的作用，使周圍組織對糖的利用減少，肝糖原分解增加， 糖異生增加，以及重度脫水，口渴中樞功能障礙.主動(dòng)飲水維持水平衡能力降低.腎臟調(diào)節(jié)水電解質(zhì)功能降低，糖經(jīng)腎排瀉受限等，最終導(dǎo)致血糖極度升高。糖尿病非酮癥性高滲綜合征 糖尿病非酮癥性高滲綜合征 患起病隱匿，前驅(qū)期為數(shù)日至2周，表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。典型可見脫水征（體重明顯下降，皮膚干燥無彈性，眼球凹陷，唇舌干，血壓下降，心跳加速，甚至四肢冷、脈細(xì)數(shù)，少尿、無尿，呈休克狀態(tài)）及神經(jīng)系統(tǒng)方面癥狀（表現(xiàn)為

20、不同程度的意識(shí)障礙，從意識(shí)淡漠、昏睡直至昏迷：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)多受累，可見偏癱、失語、眼球震顫和斜視，以及局灶性及全身性癲癇發(fā)作等。實(shí)驗(yàn)室檢査，血糖顯著升高，一般為33.3mmol/！以上；尿糖（十十十）、尿酮（一） 或弱陽性；血酮正常；血漿滲透壓升髙350mosm/l。治療上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：起病隱匿，前驅(qū)期為數(shù)日至2周，表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿、無力、(1）補(bǔ)液：迅速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)是治療本病的關(guān)鍵同酮癥酸中毒補(bǔ)液法），補(bǔ)液量約60008000ml/d，2/3的液體量要在前12小時(shí)補(bǔ)入，鼓勵(lì)經(jīng)胃腸補(bǔ)液，可達(dá)總量1/32/5。2)胰島素治療：應(yīng)用原則與酮癥酸中毒時(shí)相同，所需胰島素量少。補(bǔ)鉀：應(yīng)用原則與酮癥酸中毒時(shí)相同。積極治療誘因合并癥：感染是最常見的誘因也是引起病人后期死亡的主要因素，因此一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需兩種以上新型廣譜抗生素。38(1）補(bǔ)液：迅速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，糾正血漿高滲狀