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1、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理第1頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四疾病概述 糖尿病高滲性昏迷(HNDC)又稱糖尿病高滲性非酮癥性昏迷,大多見(jiàn)于60歲以上老年(型)輕癥糖尿病及少數(shù)幼年(型)病者。男女發(fā)病率相似。此組病人糖尿病大多較輕,除少數(shù)病例外一般無(wú)酮癥史,不需胰島素治療,可治以飲食或口服藥等,或出現(xiàn)于從未確診糖尿病者。是由于患者本身胰島素分泌不足,再加上各種誘因,致使血糖明顯升高,高血糖導(dǎo)致滲透性利尿,體內(nèi)大量水分丟失;同時(shí)老年人身體代償功能不足,中樞對(duì)缺水感知減退,水分得不到及時(shí)補(bǔ)充,造成血液濃縮,促使血糖、血鈉、滲透壓進(jìn)一步升高,引起惡性循環(huán),導(dǎo)致嚴(yán)重脫水,出血不
2、同程度的意識(shí)障礙。第2頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四發(fā)病誘因1 藥物因素 口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉。 2 水分補(bǔ)充不足及失水過(guò)多 腹膜透析或血液透析,尿崩癥,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,嚴(yán)重灼傷,顱壓增高脫水治療,降溫療法,急性胰腺炎,各種嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴(yán)重失水。 3 攝糖過(guò)多 高濃度葡萄糖治療引起失水過(guò)多血糖過(guò)高。 4 應(yīng)激狀態(tài) 嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)、急性心梗、腦卒中、消化道出血等。有時(shí),上述誘因可以同時(shí)存在。第3頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四臨床癥狀及體征 前驅(qū)期 在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段過(guò)程,即為前驅(qū)期?;颊甙l(fā)
3、病較慢,發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病病癥加重的臨床表現(xiàn),呈煩渴、多飲、多尿、無(wú)力、頭暈、食欲不振,惡心、嘔吐、腹痛等,反應(yīng)遲鈍,表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致。 第4頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四典型期 如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療,則病情繼續(xù)發(fā)展,由于嚴(yán)重的失水引起血漿高滲和血容量減少,病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。 (1)脫水嚴(yán)重,常伴循環(huán)衰竭:體格檢查可見(jiàn)體重明顯下降,皮膚干燥少汗和彈性下降,眼球凹陷,舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),如脈搏細(xì)而快,脈壓縮小,臥位時(shí)頸靜脈充盈不全,立位時(shí)出現(xiàn)低血壓,甚至四肢厥冷,發(fā)
4、紺呈休克狀態(tài),有的由于嚴(yán)重脫水而少尿、無(wú)尿。 第5頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四 (2)神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙:患者常有不同程度的神經(jīng)及精神癥狀,半數(shù)患者有意識(shí)障礙,約1/3 患者處于昏迷狀態(tài)。除意識(shí)障礙外,患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征,從意識(shí)淡漠、昏睡直至昏迷,除感覺(jué)神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較多受累,常見(jiàn)者有腦卒中、不同程度的偏癱,全身性和局灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn),包括失語(yǔ)、偏癱、眼球震顫和斜視,以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作。第6頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四 反射??哼M(jìn)或消失,前庭功能障礙。 有時(shí)有幻覺(jué)、胡言亂語(yǔ)
5、、躁動(dòng)不安等。 有時(shí)體溫可上升達(dá)到40以上,可能為中樞性高熱,亦可因各種感染所致,常誤診為腦炎或腦膜炎。 由于極度高血糖和高血漿滲透壓,血液濃縮,黏稠度增高,易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓形成,尤以腦血栓為嚴(yán)重,導(dǎo)致較高的病死率 第7頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四診斷實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血糖極度升高,通常大于33.3mmol/L 2.電解質(zhì)紊亂, 血清鈉常增高至150mmol/L,但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高,正?;蚪档?,取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度,以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。 第8頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四3.血漿滲透壓35
6、0mmol/L 或有效滲透壓320mmol/L (有效滲透壓不包括尿素氮部分)。 按公式計(jì)算: 血漿滲透壓2(鈉鉀) 血糖尿素氮 正常范圍:280300mmol/L。 第9頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四 4血尿素氮常中度升高,可達(dá) 28.5632.13mmol/L。血肌酐亦高,可達(dá) 442530.4mol/L。 5. 白細(xì)胞在無(wú)感染情況下也可明顯升高,紅細(xì)胞比容增大,血紅蛋白量可升高。6.尿常規(guī) 病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞管型尿,尿糖強(qiáng)陽(yáng)性,尿酮體陰性或弱陽(yáng)性。 第10頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四 7.血二氧化碳結(jié)合力 血pH 值大多正
7、?;蛏韵陆?。當(dāng)合并酮癥酸中毒或腎功能不全時(shí),血pH 值降低。 8.血酮體 大多數(shù)正常或輕度升高,伴酮癥酸中毒則較高。 9.其他 血漿生長(zhǎng)激素,皮質(zhì)醇測(cè)定輕度升高,血漿C 肽測(cè)定含量可降低,但均不如糖尿病酮癥酸中毒時(shí)明顯。 第11頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四治療原則 1.補(bǔ)足血容量,糾正休克和高滲狀態(tài)。2.補(bǔ)充胰島素。3.糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。4.消除誘因,積極治療并發(fā)癥。 第12頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四用藥原則確診后應(yīng)積極搶救,通過(guò)補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關(guān)鍵,補(bǔ)液視失水程度而定,速度宜先快后慢。但對(duì)老年及有心、腎功能不全者,
8、可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)給,不宜過(guò)多、過(guò)快,以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個(gè)治療過(guò)程中,積極治療誘因及伴隨病癥,亦為爭(zhēng)取康復(fù)的重點(diǎn),必須引起重視。 第13頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四常規(guī)治療(1)補(bǔ)液:迅速補(bǔ)液,擴(kuò)充血容量,糾正血漿高滲狀態(tài),是治療本癥的關(guān)鍵。 補(bǔ)液的種類和濃度,多主張治療開(kāi)始即輸?shù)葷B液,好處是:大量輸入等滲液不會(huì)引起溶血反應(yīng);有利于恢復(fù)血容量和防止因血漿滲透壓下降過(guò)快而繼發(fā)腦水腫;等滲液對(duì)于處于高滲狀態(tài)的病人來(lái)說(shuō)為相對(duì)低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握: 第14頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,
9、星期四A.有低血容量休克者:應(yīng)先靜脈滴注生理鹽水,以較快地提高血容量,升高血壓,改善腎血流,恢復(fù)腎臟功能,在血容量恢復(fù)、血壓回升至正常且穩(wěn)定,而血漿滲透壓仍高時(shí),改用0.45%氯化鈉液。 B.血壓正常而血鈉150mmol/L 者:開(kāi)始即用低滲液。當(dāng)血漿滲透壓降至350mmol/L 以下,血鈉在140150mmol/L 以下時(shí),應(yīng)改輸?shù)葷B氯化鈉液,若血糖降至13.8916.67mmol/L時(shí),改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。 C.休克患者或收縮壓持續(xù)80mmHg者,開(kāi)始除補(bǔ)等滲液外,應(yīng)間斷輸血漿或全血。 第15頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四 補(bǔ)液量的估計(jì),按照脫水的程度,
10、分為輕、中、重,分別補(bǔ)充體重2%-4%,4%-6%,6% 補(bǔ)液速度按先快后慢的原則:第1 小時(shí)可補(bǔ)充11.5L,前4h 補(bǔ)充1.53L,以后漸減慢速度,一般第1 天可補(bǔ)充估計(jì)失水量的一半左右。若補(bǔ)液46h 后仍無(wú)尿者,可給予呋塞米(速尿)40mg,應(yīng)注意病人的心功能,對(duì)老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監(jiān)護(hù)。 補(bǔ)液途徑:使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。 第16頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四(2)小劑量應(yīng)用胰島素:本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者,對(duì)胰島素的敏感性較強(qiáng),故在治療過(guò)程中所需胰島素總量也較小,多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定,血糖下降速度穩(wěn)定,
11、副作用也比較小,使用原則既以5 6U/h 胰島素靜脈滴注, 與補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)血糖降13.9mmol/L時(shí)應(yīng)改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水,按每24g 葡萄糖給1U 胰島素的比例,在輸液瓶?jī)?nèi)加入胰島素輸注,病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù)病人病情好轉(zhuǎn)后可不用胰島素。 第17頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四(3)補(bǔ)鉀:本病人體內(nèi)鉀總量減少,且用胰島素治療后血鉀即迅速下降,故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。如病人無(wú)腎功能衰竭、尿少及高血鉀(5.5mmol/L),治療開(kāi)始即應(yīng)補(bǔ)鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握,每天38g 不等。病人清醒后,鉀鹽可部分或全部以口服補(bǔ)充。不主張常規(guī)補(bǔ)磷。人
12、體對(duì)磷酸鹽的需要量很小,1L 生理鹽水加入12ml 磷酸鉀,6h 內(nèi)輸完為合適劑量。過(guò)量補(bǔ)磷可引起血鈣降低和手足搐搦。 第18頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四(4)糾正酸中毒:部分病人同時(shí)存在酸中毒,一般不需特殊處理。合并有嚴(yán)重酸中毒者,每次給予5%碳酸氫鈉不超過(guò)150ml,用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注,療程13 天,控制在600ml 以內(nèi)。 第19頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四(5)治療誘因及并發(fā)癥: A.控制感染:感染是最常見(jiàn)的誘因,也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開(kāi)始就給予大劑量有效抗生素治療,一般需要2 種以上新型廣譜抗
13、生素。這是降低病死率和治療成功的關(guān)鍵。 B.維持重要臟器功能:合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量和速度,避免引起低血鉀和高血鉀,應(yīng)隨訪血鉀和心電圖。應(yīng)保持血漿和血糖下降速度,以免引起腦水腫。應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè),仔細(xì)調(diào)整代謝紊亂。對(duì)癥處理,加強(qiáng)支持療法,以維持重要臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療,以防血栓形成。 第20頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四降低高滲性昏迷病死率的主要因素有:1.減少誤診率 在臨床工作中,遇意識(shí)障礙或休克的老人,即使無(wú)糖尿病病史,也應(yīng)警惕高滲性昏迷的可能性。必須進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,以免延誤診斷和救治。 2.用有效抗生素控制感染 據(jù)統(tǒng)計(jì),分析高滲性
14、昏迷死亡病人,發(fā)生在高滲狀態(tài)未糾正前和被糾正后的各占一半。說(shuō)明高滲狀態(tài)不是惟一的致死原因。實(shí)際死亡中感染屬首位。 3.低滲溶液的合理應(yīng)用 必要時(shí)應(yīng)用0.6%低滲鹽水。 4.小劑量胰島素應(yīng)用 可避免低血糖和腦水腫。 5.積極處理合并的各器官功能衰竭。 第21頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四護(hù)理診斷1.水電解質(zhì)紊亂 與糖尿病病人胰島素分泌不足引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)2.體液不足:與嚴(yán)重脫水,血漿滲透壓增高有關(guān) 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與糖尿病高消耗,昏迷無(wú)法進(jìn)食有關(guān)4.有誤吸的危險(xiǎn) 5.氣體交換受損 與昏迷呼吸不暢有關(guān) 6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 7.知識(shí)缺乏(飲食、疾病
15、、用藥等) 與信息來(lái)源有限有關(guān)8.潛在并發(fā)癥 低血糖、有感染的危險(xiǎn)第22頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四一般措施 (1)按昏迷病人常規(guī)護(hù)理,去枕側(cè)臥,及時(shí)清理口腔分泌物及嘔吐物,保持氣道通暢,防止吸入性肺炎。(2)做好口腔護(hù)理,保持皮膚清潔,預(yù)防褥瘡發(fā)生。(3)密切觀察體溫脈搏、呼吸、血壓及神志變化。(4)正確記錄出入量。(5)安全的護(hù)理:高熱時(shí),病人可出現(xiàn)煩躁不安。譫妄,應(yīng)防止墜床、舌咬傷,必要時(shí)加床欄或用約束帶固定病人。第23頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四補(bǔ)液的護(hù)理(1)建立2-3條靜脈通道,以保證小劑量胰島素和大量補(bǔ)液能同時(shí)進(jìn)行(2)及時(shí)
16、觀察病人的尿量,并估計(jì)出汗所丟失的水分,準(zhǔn)確記錄24h出入量。(3)按醫(yī)囑每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次中心靜脈壓,為補(bǔ)液提供依據(jù)。(4)病人清醒后鼓勵(lì)其多一睡,不能自行進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助家屬多喂水。(5)調(diào)節(jié)室溫至24攝氏度,以利于降溫,防止大量出汗水分丟失導(dǎo)致體液不足的情況加重。第24頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四持續(xù)胰島素滴入的護(hù)理(1)小劑量胰島素靜滴時(shí)使用輸液泵控制滴數(shù),當(dāng)血糖13.9mmolL時(shí)要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化鈉加胰島素緩慢靜滴,確保平穩(wěn)降糖,防止低血糖發(fā)生。(2)按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)床旁末梢血糖Q1h,病情平穩(wěn)后改為每天測(cè)4次(早晨空腹喝三餐后2小時(shí)),并將結(jié)果及時(shí)匯報(bào)給值班醫(yī)生。(3)密切觀察病情,當(dāng)患者血糖低于3.9mmolL,并出現(xiàn)大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁動(dòng)不安等表現(xiàn)是,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,積極配合處理。(4)向患者家屬解釋發(fā)生低血糖的原因、表現(xiàn)已經(jīng)應(yīng)急處理辦法,取得他們的配合。第25頁(yè),共27頁(yè),2022年,5月20日,21點(diǎn)0分,星期四健康教育1 老年糖尿病患者要加強(qiáng)自我保健的意識(shí),有效治療糖尿病及糖耐量減低(igt)、嚴(yán)格控制血糖。如果有口渴、多飲、多尿加重,或出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐等癥狀,須立即就診、正規(guī)治療。 2 要注意飲水,每日保證足夠的水分?jǐn)z入
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