膽道內(nèi)支架置入術(shù)

1、文檔編碼 : CM6P7X6K9K4 HG4W5R5P3Y2 ZE7L3H10G4A2膽道內(nèi)支架置入術(shù) 梗阻性黃疸可由于多種緣由引起,膽管癌、胰頭癌、壺腹四周癌、膽囊癌、原發(fā)性肝癌、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤和術(shù)后吻合口狹窄、膽管壁 壞死、結(jié)石等；目前接受的治療方法主要有,外科手術(shù)、介入治療和經(jīng)內(nèi)窺鏡治療；不少病例由于病灶較大侵及四周血管不宜作根治性手術(shù)治療,或因 病人一般情形較差,有糖尿病、心血管疾病等夾雜癥、高齡等不適合手術(shù)治療等緣由,選擇內(nèi)窺鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入鼻膽引流管或內(nèi)支架等,達(dá)到 減黃目的,但仍有部分病人病變侵及乳頭無法經(jīng)十二指腸進(jìn)行操作或病人不能承擔(dān)操作的體位和經(jīng)口的不適感而

2、舍棄此項操作；對于較復(fù)雜的膽管梗阻 的引流有確定的局限性；且引流導(dǎo)管簡潔在短期內(nèi)脫落；肝門區(qū)膽管梗阻和肝內(nèi)病變所致的膽管梗阻更適合接受經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流的介入治療；2、經(jīng)反復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)治療不能奏效的良性膽道閉塞（一）適應(yīng)癥 1、不能手術(shù)的惡性膽道閉塞；（二）禁忌癥 同 PTBD （三）使用器具 膽道支架以自膨式支架為首選；膽道內(nèi)支架的選擇（1）塑料內(nèi)涵管（plastic stent ）塑料內(nèi)涵管常用材料有特氟綸（Teflon ）、聚乙烯（ Polyethylene ）、聚氨基甲酸乙酯（Polyurethane ）及 Percuflex；塑料內(nèi)涵管的優(yōu)點：可以拔除體外引流管,不必每天護(hù)理導(dǎo)管,

3、防止置放外引流管引起的其他麻煩,拔出簡潔,當(dāng)再次堵塞時可通過內(nèi)鏡對其進(jìn)行更 換,價格較金屬內(nèi)支架廉價很多；對于外科手術(shù)術(shù)前減黃、術(shù)中膽道損耗及良性狹窄,置放此種內(nèi)涵管為暫時措施,當(dāng)治療達(dá)到目的可輕易取出；其不 足塑料內(nèi)涵管需要相對較大的外徑,保證有效的引流內(nèi)徑,置放時需 12F 以上的推送鞘,術(shù)中患者有明顯疼痛不適；支架最大引流內(nèi)徑 3-4mm ,膽汁很 6%-快在管腔內(nèi)沉積,內(nèi)涵管易移位和被膽泥、細(xì)胞碎屑、結(jié)石等堵塞；塑料內(nèi)涵管并發(fā)膽管炎該率高,發(fā)生率達(dá) 20%-41% 重新查文獻(xiàn) ：再堵塞率為 27% ,支架移位率為 3%-6% ；由于放置途徑管腔過大,穿肝途徑損耗大,并發(fā)癥多,所以一般在

4、內(nèi)鏡下置放；一旦內(nèi)涵管堵塞,可在內(nèi)鏡或經(jīng)皮穿肝途 徑取出,重新植入新的內(nèi)涵管或金屬支架；（2）可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架：共同特點是：置放途徑管徑較??；具有長期的擴(kuò)張力,支架埋于組織中不易脫落；同膽道壁的接觸面積較小,四周 淤滯膽汁不多,可覆以膽道上皮,感染率低；即使跨過肝內(nèi)膽管分支、膽囊管和胰管,其留置不致影響膽汁和胰液分泌；可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架分為兩大類；自張式支架和球擴(kuò)式支架,膽道中一般前者使用較多；自張式金屬內(nèi)支架是指放入狹窄部位后可自行擴(kuò)張；自張式支架可壓縮成很小直徑,裝在套管內(nèi),送達(dá)狹窄部位后釋放,依靠自身彈性擴(kuò)張至原定直徑；其內(nèi)徑可達(dá)8-12mm ,長度 4-12cm ；常用的有鎳合金切割而成

5、的 SMART、Memotherm 、Luminexx 等支架和不銹鋼絲編織的 Wallstent 支架； 鎳鈦合金切割的自張式支架具有釋放回縮率小、定位精確； 徑向支撐力好；透視顯影好；較好的縱向柔順性；MRI 相容性等優(yōu)點,目前使用最為廣泛；Wallstent 支架具有良好的縱向容順性,可放置于扭曲的膽道內(nèi),但其徑向支1 撐力不如鎳鈦合金切割支架,MRI 不相容； Wallstent 最大的特點是釋放后回縮率大,這樣給定位帶來確定困難,Wallstent 特別的釋放系統(tǒng),使支架釋放85% 時,仍可以全部回收,從確定程度上補償了上述缺點；總之,放置 Wallstent 需要操作者相當(dāng)熟識這一

6、支架的特性、并具備確定的臨床體會；Gianturco 支架是另一種自張式金屬內(nèi)支架,由 0.457mm （0.018in ）不銹鋼絲折成 “Z”字形,圍成預(yù)定直徑的管狀,兩端由不銹鋼套連接,并用銀焊或點焊固定；由于柔順性較差,目前已很少使用；（四）、術(shù)前預(yù)備1、做好術(shù)中鎮(zhèn)痛預(yù)備,可行硬膜外麻醉或全麻；2、術(shù)前 30 分鐘可給以硫酸阿托品o.5mg 肌肉注射；（五）、操作方法1、肝外膽道閉塞：a、通過 PTBD 引流管造影,確定支架的長度,通常接受 10mm 直徑的支架,近端盡量放置于肝門處；b、超硬交換導(dǎo)絲越過狹窄段,進(jìn)入 12 指腸； c、在長鞘導(dǎo)引下精確定位后置入支架；d、再次置入 PTB

7、D 引流導(dǎo)管并造影確認(rèn)成效；2、肝門部膽道閉塞需要左右肝內(nèi)膽管同時置入膽道支架,可接受side-by-side或 end-to-side的方法同時解除左、右肝內(nèi)膽管的閉塞留意：膽總管壺腹以下的堵塞,支架遠(yuǎn)端不宜超過肝胰壺腹括約肌,以保護(hù)肝胰壺腹括約肌生理功能,降低感染機(jī)會；壺腹部、胰頭部腫瘤引起阻塞,支架遠(yuǎn)端應(yīng)越過狹窄段；一個支架不能完全掩蓋狹窄段,可放置第2 個支架, 2 個支架應(yīng)有少許重疊；肝門部堵塞,累及左右肝管,需從左右肝管分別建立穿刺通道,第 1 個支架從右肝管置放到肝總管,再從左側(cè)入路送入導(dǎo)絲經(jīng)過網(wǎng)眼至十二指腸,用球囊擴(kuò)張網(wǎng)眼,將第 2 個支架從肝左管置放,前端通過網(wǎng)眼位于膽總管內(nèi)

8、,這種置放方式稱為“ Y”型植入,也可接受不穿過支架網(wǎng)眼,再從右而將兩枚支架并列于膽總管的方法建立“ Y”形支架；或者從右肝管向左肝管植入支架,再從右肝管向膽總管置入支架,稱為“ T”形植入；同時建立內(nèi)外引流,便于觀看膽道內(nèi)引流物的性狀；假如經(jīng)引流管造影支架通暢,可考慮夾畢引流管,留管觀看,一般 2-3 周拔出引流管；（五）、術(shù)后處理 臥床休息；抗生素治療；2 周造影復(fù)查,如狹窄部位造影劑通過順當(dāng)拔取 PTBD 導(dǎo)管；（六）、療效手術(shù)成功率接近 100 ,不同支架的長期開通率缺乏對比爭辯,對于惡性膽道狹窄,化療有助于保護(hù)支架的長期開通率；膽道支架常見問題1. 如何判定病人是否適合介入引黃治療？

9、2 Karnofsky 評分 50分,（需要很多的幫忙,并常常需要醫(yī)護(hù)治療）；對評分再 20-40 分的病例,術(shù)后估量死亡率高達(dá) 50% 以上,應(yīng)和家屬認(rèn)真充分地爭辯,權(quán)衡利弊,達(dá)成共識后,方可實施；血清總膽紅素60 mol/l4mg/l; 在140 mol/l（8mg/l ）必需進(jìn)行減黃處理；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,急性膽管炎；2. 接受外引流仍是內(nèi)引流或是內(nèi)外引流或金屬內(nèi)支架植入？患者年高體弱時介入治療引進(jìn)可能縮短手術(shù)時間,削減創(chuàng)傷；宜選擇單支膽汁外引流；肝內(nèi)膽管多發(fā)性梗阻,可接受兩支引流；膽管有炎癥時不主見立即進(jìn)行金屬內(nèi)支架植入；3. 接受多支引流的時機(jī)顯現(xiàn)多支肝內(nèi)膽管梗阻,原就上是進(jìn)行多支引流；

10、但應(yīng)依據(jù)病人的承擔(dān)才能,可第一選擇 次置管引流；4. 經(jīng)膽管內(nèi)活檢時機(jī)1-2 支穿刺引流,等病情平穩(wěn)后再在作多支引流；常在一周后二不能手術(shù)切除的膽管癌常難獲得病理組織學(xué)診斷依據(jù)；經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)活檢是重要的檢查手段,高年重癥病人,應(yīng)防止在初次膽汁引流時作此項檢 查,待病人接受引流后,病情緩解后可再行活檢,同時可植入金屬支架；5. 哪種情形應(yīng)放置膽管內(nèi)金屬支架？一般肝外膽管梗阻和肝門區(qū)膽管梗阻均可行支架植入,一般認(rèn)為,支架數(shù)目越多支架內(nèi)再狹窄顯現(xiàn)得越早；應(yīng)防止放置 3 只以上的支架；6. 引流管不通暢的處理外引流管不暢時,病人可能顯現(xiàn)發(fā)熱、黃疸；假如引流術(shù)已超過4 周,可考慮更換引流管；假如時

11、間較短,可用空針抽吸引流管；假如不通,可用抗生素鹽水沖洗導(dǎo)管 敏捷抗生素或慶大霉素等 , 術(shù)后可能顯現(xiàn)菌血癥；7. 引流后病人腹痛的緣由和處理；常見的緣由為膽汁內(nèi)外引流管刺激 Oddis 括約肌 , 引起痙攣； 腫瘤侵害腹腔神經(jīng)叢,膽漏造成局限性腹膜炎；偶有發(fā)生局部感染形成膿腫者 ,白細(xì)胞上升和菌血癥病例常合并膽管感染；8. 胰腺炎的處理；胰腺炎是做 PTBD 內(nèi)外引流最常見的并發(fā)癥之一,但是多為較輕的水腫型胰腺炎,表現(xiàn)為胰淀粉酶一過性增高；腹痛或背痛,可有惡性嘔吐等癥；可賜予禁食、止痛劑、抗生素、善寧等治療；患者常在 2-5 天內(nèi)復(fù)原正常,個別病例病程較長,應(yīng)做腹部 CT 檢查明白胰腺有無滲

12、出水腫情形,必要時可放置胃腸減壓；發(fā)生緣由不明,多與引流管刺激壺腹有關(guān)；部分病例需將內(nèi)外引流改為單純外引流,以免壺腹連續(xù)受刺激；必要時,請內(nèi)外科醫(yī)師會診,征求處理建議；9. 何時更換引流導(dǎo)管,更換技術(shù)問題3 引流管放置后,由于膽汁中的碎片和上皮壞死組織、感染的膿性物質(zhì)等雜質(zhì),常造成引流管不通暢,引流成效下降,顯現(xiàn)黃疸和膽道感染；更換引流管 常在 2-4 個月內(nèi)進(jìn)行；更換常常因舊引流導(dǎo)管固定絲線不易打開,造成撤出舊導(dǎo)管困難,所以應(yīng)在插入導(dǎo)絲前剪斷導(dǎo)管再行更換操作；10. 支架內(nèi)再狹窄 膽管支架植入后由于腫瘤生長,粘膜炎性水腫,膽汁內(nèi)殘留雜物,壞死組織等,可導(dǎo)致支架內(nèi)閉塞；在合并膽道炎癥時不宜馬上

13、放置膽管支架；應(yīng)先作 膽汁引流,感染把握后再植入支架,否就支架植入后可能在短期內(nèi)顯現(xiàn)再狹窄；為防止腫瘤生長或膽管內(nèi)皮增生造成支架內(nèi)狹窄,支架植入后在黃疸消 退至血清總膽紅素4mg/dl70 mol/L,盡可能接受針對腫瘤的治療：局部調(diào)強適形放療或介入灌注化療等；抑制腫瘤生長和內(nèi)皮增生；11. 膽汁引流出血的處理 膽汁引流液為血性膽汁或全血,少量血性膽汁可能經(jīng)過觀看自動停止；大量血液流出提示有活動性出血,緣由可能由于腫瘤組織出血或穿刺道出血,穿 刺道出血除了給與立止血等藥物止血外,應(yīng)在透視下觀看引流管的側(cè)孔是否完全在膽管內(nèi),假如部分側(cè)孔暴露在穿刺道中應(yīng)馬上訂正；假如確認(rèn)側(cè)孔在 膽管內(nèi),可試行關(guān)閉

14、引流管 24 小時；并親熱觀看病人血壓和血紅蛋白下降情形；出血量較大時如造成血壓下降應(yīng)賜予補充血容量和輸入紅細(xì)胞；12. 引流術(shù)后針對腫瘤治療的時機(jī)和方法？一般來講,高膽紅素血癥不宜進(jìn)行放化療；顯現(xiàn)梗阻性黃疸后應(yīng)馬上實行相應(yīng)措施減黃,PTBD 是常用的減黃技術(shù)；經(jīng)皮穿刺膽汁外引流、內(nèi)外引流和金屬內(nèi)支架植入的內(nèi)引流術(shù)是有效的引流方法；引流后 24 小時內(nèi)病人的皮膚瘙癢癥狀常會明顯緩解；黃疸逐步消退；但是由于梗阻情形的不同黃疸消退速度各異；我們的體會認(rèn)為,黃疸消退速度與多種因素有關(guān),黃疸連續(xù)時間越長減黃速度越慢；年齡越大減黃越慢,高位梗阻較位置梗阻減黃速度慢,合并膽管感染減黃速度慢；肝功能較差者減

15、黃速度慢；由于肝內(nèi)疾病引起黃疸減黃速度慢；一般認(rèn)為,黃疸消退至 4mg/dl ,可行針對腫瘤的治療；局部治療比全身化療更有意義；局部治療主要接受調(diào)強適形放療和藥物局部灌注化療；支架植入后接受支架內(nèi)近距離治療可獲得較好的療效,主要目的是抑制腫瘤的局部生長速度；延緩支架開通時間；由于引流管不能耐受射線的照射,在放療終止后應(yīng)更換引流管,防止老化斷裂；13. 高齡黃疸病人的介入治療風(fēng)險顯現(xiàn)梗阻性黃疸需要進(jìn)行介入減黃,一般沒有年齡的限制；但對 70 歲以上的老年病人要特別謹(jǐn)慎；在我們工作的早期,70 歲以上的老人由于免疫力較差,機(jī)體代償才能叫弱等因素,介入治療后住院死亡率高達(dá)24% ；所以術(shù)前病人情形的

16、訂正,麻醉方法的選擇,術(shù)后并發(fā)癥的準(zhǔn)時處理,介入治療盡可能簡化的基本原就以及強有力的支持治療等是削減并發(fā)癥和死亡率的根本保證；14. 膽管支架應(yīng)用的原就,潛在的問題4 膽管支架在同一病人中不宜超過 3 枚,支架越多再狹窄顯現(xiàn)得越早；支架內(nèi)再狹窄顯現(xiàn)的時機(jī)常在術(shù)后半年左右；多枚支架會使得再狹窄時間提前；金屬支架在膽管炎癥急性期內(nèi)不宜使用,應(yīng)先作引流把握感染后再放置支架；金屬支架放置后不能移動或拔出；顯現(xiàn)支架內(nèi)狹窄后?？稍谥Ъ軆?nèi)再放置支架；跨壺腹放置支架需留意胰腺炎的發(fā)生,術(shù)后禁食,6 小時后抽血化驗血清淀粉酶,如有上升,應(yīng)賜予相應(yīng)的處理；十二指腸液逆流至膽管內(nèi),增加膽道感染機(jī)會；支架內(nèi)再狹窄膽汁

17、引流不暢時,可顯現(xiàn)發(fā)熱和黃疸的表現(xiàn),應(yīng)賜予抗生素,必要時行再次 PTBD 引流術(shù)；15. 良性膽道堵塞治療原就 良性膽道堵塞應(yīng)以引流、球囊擴(kuò)張、引流管膽道成形為主（1）如硬化性膽管炎,第一球囊擴(kuò)張再行引流管膽道成形,所謂引流管膽道成形術(shù)既從8F 依次為 10、12、14F 引流管每月更換1 次,最終拔除引流管；（2 對于外傷或術(shù)后造成的局限性狹窄以球擴(kuò)為主；（3）對于化膿性膽管或膽囊炎以引流為主；對于先天性膽總管囊腫以手術(shù)為主,合并化膿者以先引流為主；16.惡性膽道堵塞治療原就；惡性膽道堵塞應(yīng)在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上,盡可能的置入支架,如置入支架有困難者,可先行引流,待解除黃疸后,在 行放、化療的基礎(chǔ)上,可考慮置入支架；（1）對于單純性左、右支或膽總管堵塞的處理,可行左或右支穿刺置入支架；（2）對于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及者,應(yīng)左右支穿刺同時置入支架；（3）對于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及,并且合并大量腹水或已