內(nèi)科病案資料

1、內(nèi) 科 病 案15歲。在春季登山比賽中，突覺鼻癢、胸悶、氣促，當即被送往醫(yī)院。既往69歲。因“慢性咳痰15歲。在春季登山比賽中，突覺鼻癢、胸悶、氣促，當即被送往醫(yī)院。既往69歲。因“慢性咳痰 20年，間斷胸悶、心悸、雙下肢浮腫年”主訴入一、患者男，曾有類似病史，有食魚蝦過敏史。體格檢查：體溫 36.7，脈搏 90次/min，呼吸 28次/min，血壓15.0/10.0kPa(113/75mmHg) 。神志清楚，呼吸急促，呼氣性呼吸困難，口唇紫紺，胸廓脹滿，雙肺可聽到廣泛的哮鳴音，呼氣延長，未聽到濕性羅音。心音鈍，心律規(guī)整，心率 90次/min。腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查： X線胸

2、片示兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。血常規(guī) WBC8.0109/L，N72%，L21%，E7%。血氣分析 pH7.35，PaO2 4.67kPa(35mmHg)。一、（1）診斷：支氣管哮喘（中度急性發(fā)作）（2）診斷依據(jù)：a) 病史：既往曾有類似病史，有食魚蝦過敏史b) 癥狀：突覺鼻癢、胸悶、氣促，呼氣性呼吸困難，口唇紫紺，胸廓脹滿c) 體征：雙肺可聽到廣泛的哮鳴音，呼氣延長d) 實驗室檢查： X線胸片示兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)， PaO2下降，N72%，L21%，E7%增加二、鑒別診斷 ; 左心衰引起的呼吸困難 慢性阻塞性肺疾病 COPD 上氣道阻塞 變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病三、進一步檢

3、查：痰液檢查 肺功能檢查 特異性變應原檢查 胸部 X線/CT檢查四、治療原則：查找、確定并遠離變應原藥物治療：抗炎解痙（糖皮質(zhì)激素， B2受體激動劑，茶堿等）患者教育與管理二、患者，男性，院?；颊?20年前始受涼即咳嗽，晨起白痰。后逐年加重，多次在當?shù)卦\為“氣管炎”，“消炎”治療，具體用藥不詳。一年前始間斷雙下肢浮腫，活動后胸悶、心悸，常感乏力，腹脹。嗜煙四十年， 30支/天。體格檢查：脈搏 118次/分，呼吸 31次/分，粘膜發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音低，可聞及廣泛小水泡音。心律絕對不齊，心音強弱不等，劍下心音強于心尖部心音，肝頸靜脈回流征陽性，下肢浮腫。輔助檢查：血紅蛋白 180g/L，

4、胸片：雙肺紋理多亂，右下肺動脈擴張 15mm,肺動脈段明顯突出。心電圖 :肺型 P波,電軸右偏,右室肥厚。一、診斷： 慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?慢性阻塞性肺疾病 COPD 右心衰診斷依據(jù)：患者既往有慢性支氣管炎， 40年吸煙史， 30支/天癥狀：間斷雙下肢浮腫，活動后胸悶、心悸，常感乏力，腹脹體征：粘膜發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音低，可聞及廣泛小水泡音。心律絕對不齊，心音強弱不等，劍下心音強于心尖部心音，肝頸靜脈回流征陽性，實驗室檢查：脈搏 118次/分，呼吸 31次/分，血紅蛋白 180g/L 升高。胸片：雙肺紋理多亂，右下肺動脈擴張 15mm,肺動脈段明顯突出。心電圖 :肺型 P波,電

5、軸右偏,右室肥厚。二、進一步檢查：血氣分析 復查心電圖 超聲心動圖 血液化驗三、鑒別診斷：冠心病 風濕性心臟病 原發(fā)性心肌病四、治療原則：控制感染（培養(yǎng) +藥敏）控制呼吸衰竭 (通暢呼吸道，合理氧療 )收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除DIC,血栓形成70歲。因“反復心前區(qū)疼痛5年，加重伴雙下肢水2年，加重伴胸悶、大汗DIC,血栓形成70歲。因“反復心前區(qū)疼痛5年，加重伴雙下肢水2年，加重伴胸悶、大汗 5小時”入院。 3控制心力衰竭（強心，利尿，擴管藥）防治并發(fā)癥（肺性腦病，酸堿平衡紊亂，心律失常，休克，消化道出血，等）三、患者，男性，年前勞累時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈壓榨樣，持續(xù) 35分鐘，休息

6、后緩解。此后上述癥狀反復發(fā)作，含服硝酸甘油均可緩解。 5小時前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)劇烈心前區(qū)疼痛，手掌大小范圍，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，出冷汗，含服硝酸甘油不能緩解，伴惡心，無嘔吐，家人見其面色蒼白，急來就診。既往有 8年高血壓史， 2年糖尿病史，有吸煙史 23年，量約 20支日。查體： T 36.5 ,P 90 次/分,R 24 次/分，BP 80/50mmHg，表情淡漠，四肢濕冷，雙肺呼吸音清，心率 90次/分，律齊，心音低鈍遙遠，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音 4次/分。雙下肢無浮腫。心電圖： V1V4 ST段弓背向上抬高,T 波倒置。血常規(guī)： WBC 11

7、.33109,肌酸激酶 3620IU，肌酸激酶同工酶 400.1IU。肌鈣蛋白 T1.5ng/ml 。1.診斷為冠心病 急性 ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁） 并發(fā)休克，高血壓病，糖尿病2.診斷依據(jù):患者，男性， 70歲，有高血壓、糖尿病、吸煙等冠心病危險因素，有典型的胸痛臨床表現(xiàn)；有 ST段弓背向上抬高與 T波倒置的心電圖特征性改變；肌酸激酶，肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白急劇增高提示心肌大量壞死。3.進一步檢查 : （1）常規(guī)項目：心電圖；心肌壞死標記物及肌鈣蛋白；超聲心動圖；胸片。（2）推薦檢查：心向量圖；放射性核素檢查；冠狀動脈造影；動態(tài)心電圖。4.鑒別診斷: 心絞痛，主動脈夾層，肺栓塞，急

8、性心包炎，急腹癥，氣胸，胸膜炎等。5.治療方法: （1）一般治療：持續(xù)生命體征監(jiān)測。臥床休息、吸氧、保持靜脈通道通暢、鎮(zhèn)痛、保持大便通暢等。糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。（2）再灌注治療：介入治療；溶栓治療。(3) 藥物治療:解除疼痛（嗎啡，度冷丁，硝酸酯類藥物，受體拮抗劑）抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）抗凝治療（低分子肝素）受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。鈣拮抗劑：維拉帕米或地爾硫卓。 7.抗休克治療 8.抗心衰治療四、患者，女性， 72歲，漢族，離退。因“反復活動后胸悶、氣短腫 1個月”為主訴入院?；颊哂?/p>

9、 5年前出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，多于感冒受涼所誘發(fā)，步行50米即可出現(xiàn)上述癥狀，一直未予重視，未正規(guī)治療，一個月前患者再次于感冒后出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難，日常活動即可誘發(fā)上述癥狀，并伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，乏力，納差，尿量減少，約 600700ml/日，雙下肢凹陷性水腫，為進一步就診收住我科，患者既往有高血壓病史 20余年，最高可達 180/120mmHg，未行正規(guī)降壓治療。體格檢查： T 36.4，R 20 次/分，P 104 次/分，BP 170/98mmHg，W 72kg，慢性病容，口唇發(fā)紺，高枕臥位，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，心尖搏動左下移位，位于左鎖骨中線外第

10、6肋間 1cm處，未觸及震顫，心界左下擴大，心率 104次/分，律齊，于心尖部可聞及 3/6 級吹風樣收縮期雜音，肝臟肋下 3指，局部壓痛（ +），肝頸靜脈回流征（ +），雙下肢可見凹陷性水腫。輔助檢查： X線檢查：心影左下擴大，慢性肺淤血表現(xiàn)；心臟彩超：EF值 40%，左室舒末 66（正常55）。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除20年3/6 級吹風樣收縮期雜音，肝臟X線檢查：心影左下擴大，慢性肺淤血表:控制呼吸道感10余年，加重 2周，嘔血、黑便 620年3/6 級吹風樣收縮期雜音，肝臟X線檢查：心影左下擴大，慢性肺淤血表:控制呼吸道感10余年，加重 2周，嘔血、黑便 6小時。10余年前

11、開始無2-3 小時，可自行緩解。 2周來加重，納700g，30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保查體：T36.7，P108-），腸鳴音 10次/分，雙化驗：Hb：82g/L，WBC5.5109/L，分類 N69%，L28%，M3%，plt ：300 1. 胃潰瘍，合并上消化道出血 2. 失血性貧血，休克早期，惡心、頭暈，嘔血、黑便，腸鳴音亢進肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血線鋇餐檢查 (出血停止后 ) 3. 3.肝腎功能 4.HP 檢測出血性胃炎一、（1）診斷：原發(fā)性高血壓 3級，極高危組，高心??；心功能不全，心功能級，上呼吸道感染（2）診斷依據(jù)：病史：該患者既往有高血壓病史癥狀：反復活動后胸悶、

12、氣短，多于感冒受涼所誘發(fā)，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，乏力，納差，尿量減少，雙下肢凹陷性水腫，體征：慢性病容，口唇發(fā)紺，高枕臥位，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，心尖搏動左下移位，心界左下擴大，于心尖部可聞及肋下 3指，局部壓痛（ +），肝頸靜脈回流征（ +）實驗室檢查：脈搏加快，血壓升高，心率加快?，F(xiàn)；心臟彩超提示心臟增大，射血能力降低二、輔助檢查： X 線、超聲心動圖、 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，放射性核素檢查、心肺吸氧運動試驗、有創(chuàng)性血流動力學檢查等。三、鑒別診斷：（ 1）支氣管哮喘、（ 2）心包積液或縮窄性心包炎、（ 3）肝硬化腹水伴下肢水腫四、治療方案：（ 1）病因治療：基本

13、病因的治療：控制高血壓；消除誘因染。（2）一般治療：控制體力活動及鈉鹽的攝入。（3）藥物治療：包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃類藥物、血管擴張劑的使用。（4）防治并發(fā)癥五、男性，75歲，間斷上腹痛明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)差，服中藥后無效。 6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約并嘔吐咖啡樣液 1次，約 200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往肝治療后恢復正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛

14、痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（下肢不腫。109/L，大便隱血強陽性。一、診斷及診斷依據(jù) (8 分) (一)診斷(二)診斷依據(jù)1.周期性、節(jié)律性上腹痛2.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小，大便隱血強陽性3.Hb82g/L(120g/L) ，血壓下降， N69%，L28%，M3% 二、鑒別診斷 (5 分) 1.胃癌 2.三、進一步檢查 (4 分) 1.急診胃鏡及黏膜活檢 2.X四、治療原則 (3 分) 1、一般治療：保持呼吸道通暢，不宜多飲牛奶和豆?jié){2、藥物治療（一）根除 HP(鉍劑/P

15、PI+2 種抗生素的三聯(lián)療法 ) 收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔（二）降低胃內(nèi)酸度的藥物（抗酸、抑酸）（三）保護胃粘膜的藥物（膠體次枸櫞酸鉍鉀，硫糖鋁）（四）其它 胃復安、嗎丁啉等。3、中醫(yī)療法4、手術(shù)治療5、積極防治并發(fā)癥六、女性，45歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天，患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓， 12小時前腹痛加重，出現(xiàn)煩躁不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，

16、發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石史，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫 38.9，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分；急性病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（），全腹膨隆，伴明顯肌緊張和廣泛壓痛，反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（ +-）腸鳴音弱。輔助檢查：血紅蛋白： 94.7g/L ，白細胞： 18.9109/L，AST211U/L，尿素氮9.9mmol/L，總膽紅素 30mol/L，直接膽紅素 12mol/L，血鈣 1.75mmol/L。臥位腹片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。 B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊 732cm大小

17、，壁厚 0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑 0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗一、診斷及診斷依據(jù) (8 分) (一)診斷 1.急性彌漫性腹膜炎 : 重癥急性胰腺炎 2. 膽囊炎、膽石癥(二)診斷依據(jù)1.有膽囊結(jié)石史2.癥狀：急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒，急性病容，全身皮膚及鞏膜可疑黃染3.體征：肝濁音界在右第六肋間，腹肌緊張，壓痛，反跳痛，肝脾觸診不滿意，有可疑腹水征，腸鳴音弱4.實驗室檢查： WBC 升高，血鈣下降，臥位腹片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬 B超顯示膽囊內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影胰腺形態(tài)失常，明顯

18、腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗、腹平片二、鑒別診斷 (5 分) 1.消化道穿孔 2. 急性膽囊炎 3. 急性腸梗阻 4. 膽道梗阻三、進一步檢查 (4 分) 1.血尿淀粉酶 2. 腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定 3. 腹部 CT 4. 肝功能檢查四、治療原則 (3 分) 1.一般治療：生命體征監(jiān)測，器官支持（液體復蘇，呼吸功能支持，胃腸減壓，連續(xù)性血液凈化）2.減少胰液分泌（禁食，抑制胃酸，生長抑素及其類似物，適當應用抗生素）3.鎮(zhèn)痛（哌替啶，禁用嗎啡和阿托品）4.預防和抗感染，營養(yǎng)支持5.密切觀察病情，必要時可手術(shù)探查6.積極防治并發(fā)癥7.患者教育備注：腹腔穿刺抽出多

19、量血性液體，淀粉酶 1240?，血淀粉酶 2347?/L，尿淀粉酶 960?/L 收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除32年，再發(fā)加重 2天 32 年前因騎1-2 次。入院前 32年，再發(fā)加重 2天 32 年前因騎1-2 次。入院前 2天無明顯誘因發(fā)熱達 38-39,無寒戰(zhàn)，伴腰47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治查體：T38.9,P120 次/分，R20次/(+), 雙下肢RBC5-10/高倍。+），尿 WBC多數(shù)，可見膿球和 WBC管型腎、尿路結(jié)核 3. 尿道綜合征 4. 慢性腎小球腎炎1周。半年前無誘因開始頭暈、乏20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)， 1周來加重。病后無鼻T36，P100次/分，R20次/

20、分，Hb 45g/L，RBC 1.51012/L，2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大 1 分Rous七、男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛不腫。 化

21、驗：血 Hb132g/L, WBC28.9109/L, 中性分葉 86%，桿狀 5%，淋巴 9%，尿蛋白(+) ，WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細胞管型，一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作(二)診斷依據(jù)1.反復發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛 (+) 3.血 WBC數(shù)和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（二、鑒別診斷1.下尿路感染 2.三、進一步檢查1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù) +藥敏試驗2.腎功能(BUN，Scr, 尿濃縮試驗 ,尿滲透壓,血尿3.泌尿系影像學檢查 (IVP），B 超四、治療原則1.抗感

22、染治療：合理有效抗生素 2. 去除誘因，防止復發(fā)八、男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。查體：BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗：網(wǎng)織紅細胞 0.1%，WBC 3.0109/L， 分類：中性分葉 30%，淋巴 65%，單核 5%，plt 35 109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶（ NAP）陽性率 80%，積分 200 分，血清鐵蛋白 210g/L，血清鐵 170g/dl ， 總鐵結(jié)合力 280g/dl ，尿常規(guī)（ -），尿 Rous試驗陰性。一、診斷及診斷依據(jù)（ 8分）（一）診斷 全血細胞減少：非重型再生障礙性貧血（二）診斷依據(jù)1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿試驗陰性二、鑒別診斷（ 5分）1.骨髓增生異常綜合征（ MDS）收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（ PN