型糖尿病酮癥酸中毒患者查房

1、關(guān)于型糖尿病酮癥酸中毒患者查房第1頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四了解1型糖尿病酮癥酸中毒的基本知識分析1型糖尿病酮癥酸中毒的病例掌握1型糖尿病酮癥酸中毒病人的護理做好1型糖尿病酮癥酸中毒病人的宣教護理查房目的：第2頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四1型糖尿病的定義 原名胰島素依賴型糖尿病，多發(fā)生在兒童和青少年，也可發(fā)生于各種年齡。起病比較急劇，體內(nèi)胰島素絕對不足，容易發(fā)生酮癥酸中毒，必須用胰島素治療才能獲得滿意療效，否則將危及生命。 酮癥酸中毒定義 是糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥，由于胰島不足升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電

2、解質(zhì)和酸堿失衡，以高血糖、高血酮和代謝酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā)。第3頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。發(fā)病機理：第4頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四 當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機體的代償能力時，血的PH值就會下降

3、（7.35），這時機體會出現(xiàn)代謝性酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒。第5頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四 1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙; 3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;臨床表現(xiàn)：三多癥狀第6頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四 4.嚴重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷. 5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。 6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。 第7頁，共38頁，2022年，

4、5月20日，8點10分，星期四病例1 病史：患者黃天月，女，17歲。因頭痛、胸痛2天，腹痛2小時 入院。既往發(fā)現(xiàn)并診斷糖尿病5年，院外自行胰島素泵治療，每天基礎(chǔ)量為23U，近10余天患者自行停用胰島素治療。10歲時因急性闌尾炎行手術(shù)治療，入院時神志清楚，呼吸急促，雙肺呼吸音稍粗，測快速血糖為21.96。 2 查體：T：35.0，P：108 次/分，R26次/分，BP：128/89 mmHg。腹平坦，全腹壓痛，腹肌稍緊張，右下腹可見71CM陳舊性手術(shù)瘢痕。3 輔助檢查 尿常規(guī)：尿糖：（+ ) 尿酮體：（+ ) 尿蛋白：（+ ) 血氣分析：PH 6.934 治療：遵醫(yī)囑予降糖、補液、抗感染、糾正電

5、解質(zhì)及酸堿失衡、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞、監(jiān)測血糖血酮體變化等對癥治療。第8頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四原則 ：輕度酮癥酸中毒鼓勵進食進水，密切觀察病情，監(jiān)測血糖，尿酮或血酮，用足胰島素；中度或重度DKA應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因。搶救要點第9頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四是搶救酮癥酸中毒首要的關(guān)鍵的措施。立即建立靜脈通路23條。通常先使用生理鹽水，第二階段補充5%葡萄糖或糖鹽水，補液總量可按原體重的10%估計。如無心力衰竭，輸液速度開始宜較快，可在2小時內(nèi)輸入10002000ml，以便較快補充血容量，改善周

6、圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)BP、HR、每小時尿量、周圍循環(huán)等決定輸液量和速度。第36小時可輸入10002000ml。第一個24小時輸液總量約40005000ml，嚴重失水者可達60008000ml。對年老、有心臟病、心力衰竭病人，注意調(diào)節(jié)輸液速度和量。如治療前已有低血壓和休克，快速補液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓勵多飲水。1.輸液：第10頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險。2.小劑量胰島素療法：第11頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四 最常

7、采用胰島素持續(xù)靜脈滴注，也可應(yīng)用胰島素輸注泵CS連續(xù)皮下輸注。開始時成人46u/h 胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，每1小時或2小時測定血糖，根據(jù)血糖下降情況進行調(diào)整； 如血糖平均每小時下降3.9-5.6mmol/L，可維持原低速。 如血糖無肯定下降，應(yīng)提高胰島素滴注。 如血糖下降過快或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可酌情采用以下措施：1.每小時血糖下降5.6mmol/L,可減慢胰島素滴速。2.血糖5.6mmol/L或有低血糖反應(yīng)，應(yīng)暫停胰島素泵入，改單純的生理鹽水或5%葡萄糖加胰島素，無需給病人高張?zhí)牵ㄒ驗橐葝u素在血中半衰期僅3-5分鐘，代謝清除快）。 當(dāng)血糖下降至14.0mmol/L時，轉(zhuǎn)入第二階段治

8、療，即將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素為24g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入612u胰島素，持續(xù)靜脈滴注，至尿酮轉(zhuǎn)陰，過渡到平時的治療。第12頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四一般在開始胰島素及補液治療后，只要病人有尿即可靜脈補鉀，24小時總量36g。如果治療前已有嚴重低血鉀，尿量40ml/H或已出現(xiàn)危及生命的低鉀性心率失常，可在胰島素及補液的同時即開始補鉀。加強基礎(chǔ)護理 及時清潔皮膚、口腔、預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染；昏迷者給予吸氧，定時翻身；煩躁者給予安全保護。3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：4.加強基礎(chǔ)護理：第13頁，共38頁，2022年，5月20日

9、，8點10分，星期四護理診斷 1.低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸) 與酮癥酸中毒有關(guān)； 2.發(fā)熱可能與肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)； 3.急性尿潴留可能與神經(jīng)源性膀胱有關(guān)； 4.自理缺陷(全部)與意識障礙有關(guān)； 5.知識缺乏(飲食、疾病、用藥等)與信息來源受限有關(guān)。第14頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四6.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與進食減少及糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、水腫、機體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關(guān)。8.活動無耐力 與下列因素有關(guān)：臥床時間長，身體虛弱。9.記憶障礙 與腦組織損傷有關(guān)。第15頁，共38頁，2022年，5月20日

10、，8點10分，星期四 1.建立特別護理：嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析及電解質(zhì)。每0.52小時測血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時查尿糖和尿酮體一次，24小時查血糖及電解質(zhì)一次。 2.吸氧：對昏迷病人應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。 3.胃擴張者插胃管。 4.尿潴留者插導(dǎo)尿管。 5.另外在治療上降低血糖、補充堿液不宜操之過急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對剛停輸液的病人，晚上睡覺前應(yīng)皮下注射胰島素48U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。護理措施第16頁，共38頁，2022年，5月20日，8點

11、10分，星期四 1.低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）：與酮癥酸中毒有關(guān)； 1)將患者安置在安靜病室休息,吸氧,專人守護. 2)迅速建立靜脈通路,雙管補液，其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰 島素以便于控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜 脈滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖鹽水,充分補液,糾正脫水. 3)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因. 4)每小時測血糖、每兩小時測血酮體、電解質(zhì)1次，每3-4小時測血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評估病情變化。 5）測定中心靜脈壓，記錄尿量，以判斷輸液量及速度是否合適。 6）評估意識變化及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的

12、表現(xiàn)。 7）每2小時翻身拍背1次，每4小時放尿1次并定時進行細菌培養(yǎng)。預(yù)防呼吸道及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。酮癥酸中毒病人常見護理問題及措施第17頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四2.尿潴留 1個體處于膀胱不能完全排空狀態(tài)。2診斷依據(jù)膀胱膨脹、膀胱脹滿、無尿排出。3原因及促發(fā)因素：糖尿病微血管病變引起神經(jīng)的營養(yǎng)障礙和變性，進而又造成神經(jīng)損害；糖尿病代謝和生化異常，神經(jīng)蛋白的合成和軸漿運轉(zhuǎn)障礙，神經(jīng)肌醇代謝紊亂，造成神經(jīng)損害；晚期糖尿病患者有營養(yǎng)障礙和維生素缺乏，可誘發(fā)神經(jīng)病變的發(fā)生；神經(jīng)病變造成排尿反射功能抑制，無感覺性神經(jīng)源性膀胱，引起尿潴留。4護理目標(biāo)：患者尿潴留在10分鐘內(nèi)解

13、除；患者在24周內(nèi)恢復(fù)排尿功能；患者住院期間，泌尿系統(tǒng)感染得到有效控制，不再發(fā)生尿潴留。第18頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四5、護理措施1)無菌導(dǎo)尿，暫時保留尿管。2)遵醫(yī)囑給予每天用0.02%呋喃西啉沖洗膀胱1 2 次, 給予尿道口護理1 2 次, 嚴格無菌操作。協(xié)助翻身時, 避免拖拉尿管, 防止脫出。3)每日進行腹部按摩，順時針、環(huán)行，每次15分鐘，每天2次；每隔4小時放尿1次。 4)評估患者的排尿量、顏色、膀胱排尿功能的恢復(fù)情況。 5)患者意識清醒后，指導(dǎo)患者配合功能訓(xùn)練，做好心理護理，解釋功能訓(xùn)練對康復(fù)的重要性。第19頁，共38頁，2022年，5月20日，8點

14、10分，星期四3.體溫過高 ：與呼吸道、泌尿系感染有關(guān)1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，行降溫措施30分鐘后應(yīng)測量體溫并記錄。2）飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵病人多飲水，每日25003000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。3）觀察體溫，一般每日測體溫4次，高熱時應(yīng)每4小時測量一次4）加強口腔護理 保持口腔清潔5）加強皮膚護理 及時更換汗?jié)褚挛?保持皮膚的清潔干燥，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。第20頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四4、有并發(fā)低血糖的危險：與持續(xù)靜滴胰島素、不能進食有

15、關(guān) 1）密切觀察病情 注意血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低血糖，每1-2小時監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測次數(shù)，以便隨時發(fā)現(xiàn)病情變化。2）酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時每千克體重0.1U),且簡便、有效、安全?？刂埔葝u素輸入的速度，血糖下降的速度一般以每小時約降低3.9-6.1mmol/L為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3）為防止發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改輸5葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計算）。定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強巡視

16、，注意詢問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。第21頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四4.有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關(guān)護理措施：患者通過持續(xù)靜滴小劑量的胰島素治療，血糖已下降，患者的神志轉(zhuǎn)清楚后，可給予患者流質(zhì)或半流質(zhì)糖尿病飲食，以滿足機體的需要量加強患者營養(yǎng)，增強患者的皮膚彈性，給患者穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，保護皮膚的完整性，防止受損，并勤翻身、勤擦洗、勤更換，建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情，延長病程，嚴重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注重保暖，避免燙傷。保

17、持病室安靜，空氣新鮮，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染。第22頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四5.潛在并發(fā)癥血栓栓塞 護理措施： 臥床期間下肢抬高10-15cm,每日進行下肢按摩2次，每次15-20分鐘。意識清醒后鼓勵下床活動，以促進靜脈回流。密切觀察肢端顏色，皮膚溫度及動脈搏動情況。評估患者有無頭痛、抽搐、偏癱等腦血栓形成的表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，立即配合醫(yī)生應(yīng)用抗凝藥物、溶栓藥物或擴血管藥物，對腦血栓形成的患者，做好搶救及護理，并做好介入溶栓治療的準(zhǔn)備。第23頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四護理評價經(jīng)過以上治療護理措施

18、，可以實現(xiàn)的護理問題有：體液過多；體溫過高；尿潴留；呼吸型態(tài)改變(深大呼吸)；有感染的危險；有皮膚完整性受損的危險；無血栓栓塞、腦水腫的發(fā)生。第24頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四依據(jù)本病的幾個常見誘因，對患者及家屬進行了如下宣教：1、糖尿病患者要謹慎起居，注意防寒保暖避免感受風(fēng)寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時可進行輕體力活動鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒2、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應(yīng)注意，謹防

19、因飲食攝入不當(dāng)而引起低血糖的發(fā)生。3、注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時就醫(yī)。健康宣教第25頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四4、平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。 5、保持良好情緒，指導(dǎo)家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動。6、按醫(yī)囑每1-2周復(fù)診1次，不可自行停藥或減量。當(dāng)伴隨其他急癥或出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時，應(yīng)到醫(yī)院檢測尿酮體是否陽性，有無糖尿病酮癥的發(fā)生，以便及時得到治療。 7、如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病隨訪卡，不可隨便用藥，以免延誤病情。鼓勵病人增強抗病的信心，從被

20、動治療變主動治療。第26頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四第27頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四糖尿病綜合管理的“五駕馬車”教育是核心監(jiān)測是保障飲食是基礎(chǔ)運動是手段藥物是武器達標(biāo)是關(guān)鍵第28頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四信號系統(tǒng)-協(xié)助食物選擇信號系統(tǒng)的設(shè)計基于交通法規(guī)的設(shè)計:紅燈食物 (應(yīng)該少吃的食物)富含飽和脂肪食物糖類 (精致碳水化合物)高血糖指數(shù)食物 低纖維膳食 黃燈食物 (應(yīng)該適選擇的食物)高血糖指數(shù)食物 低纖維膳食 綠燈食物 (健康食物選擇) 低血糖指數(shù)食物高纖維食物低脂食物Kapur K et al 2004第

21、29頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病教育與管理學(xué)組編譯.與糖尿病一起生活您和家人必備的生活指南（第一版）. 將餐盤想象成由三部分組成，分別放置蔬菜、主食和肉類，體積比例約為2:1:1肉類（蛋白質(zhì)）主食(碳水化合物)蔬菜建議正餐的食物比例第30頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四123確定每日飲食的總熱量計算每日所需的食物交換份合理分配一日三餐每日飲食“3步曲”飲食計劃制定方法”第31頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四包括谷類、薯類和雜豆，是日常膳食中能量 的主要來源，每天應(yīng)該吃250400克選擇多樣化

22、，粗細搭配，適量選擇全谷類制品“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”這種說法是錯誤的！下面食物淀粉含量較高，可以用來代替主食中國居民膳食指南（2011年版）谷物類是能量的主要來源第32頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四蔬菜中含有豐富的維生素和膳食纖維，且多數(shù)碳水化合物 含量較低每天蔬菜攝入量要達到300500克要限制炒菜用的油量，一般每人每天25毫升中國居民膳食指南（2011年版）保證蔬菜的攝入第33頁，共38頁，2022年，5月20日，8點10分，星期四血糖控制的比較理想 空腹血糖7.8mmol/L 餐后血糖10.0mmol/L 糖化血紅蛋白7.5%病情穩(wěn)定（不經(jīng)常出現(xiàn)高血糖或低血糖的情況）王杰, 等.J解放軍健康.2009.1:35誤區(qū)提醒：水果不能立刻在餐后吃，否則會