心臟急危重癥診治課件

1、心臟急危重癥診治心臟急危重癥診治掌握多學(xué)科急危重癥的意義社會(huì)老齡化來(lái)臨，老年、老老年患者構(gòu)成比逐漸增加，要求患者只患有單一系統(tǒng)、單一器官疾病已不現(xiàn)實(shí)防御醫(yī)學(xué)(defensive medicine)的需求 承認(rèn)、否認(rèn)、默認(rèn)？掌握多學(xué)科急危重癥的意義社會(huì)老齡化來(lái)臨，老年、老老年患者構(gòu)成主要內(nèi)容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常主要內(nèi)容高血壓急癥惡性高血壓、急進(jìn)性高血壓、高血壓腦病等名詞不再建議使用惡性高血壓、急進(jìn)性高血壓、高血壓腦病等名詞不再建議使用心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件

2、心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件主要內(nèi)容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常主要內(nèi)容高血壓急癥臨床表現(xiàn)呼吸困難肺水腫心原性休克臨床表現(xiàn)呼吸困難心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件Killip分級(jí)：級(jí)別越高、死亡率越高Killip分級(jí)：級(jí)別越高、死亡率越高 排除心衰 確診心衰 預(yù)測(cè)值BNP 400ng/L 90%NT-proBNP 1500ng/L 90%數(shù)值介于二者之間者為灰色區(qū)域，應(yīng)結(jié)合臨床或其它檢查 結(jié)果判定應(yīng)結(jié)合年齡判斷，年齡越大，正常值范圍的cut-off值越高 排除心對(duì)治療有指導(dǎo)意義的分組根據(jù)SBP 分為

3、 血壓偏高（140mmHg） 血壓正常（110mmHg， 140mmHg ） 血壓偏低（ 110mmHg ） SBP110mmHg者，血壓越低，死亡率越高SBP85mmHg者，預(yù)后極差對(duì)治療有指導(dǎo)意義的分組根據(jù)SBP 分為治療原則治療原則心臟急危重癥診治課件血壓偏高/正常血壓偏低吸氧、緩解支氣管痙攣機(jī)械輔助通氣（BiPAP）IABP支持?jǐn)U血管藥物無(wú)擴(kuò)血管效應(yīng)的正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）有擴(kuò)血管效應(yīng)的正性肌力藥物（左西孟旦、米力農(nóng)）嗎啡利尿劑預(yù)后極差預(yù)后較差有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血壓偏高/正常血壓偏低吸氧、緩解機(jī)械輔助通氣IABP支持?jǐn)U血主要內(nèi)容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常主

4、要內(nèi)容高血壓急癥心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心肌損傷推薦檢測(cè)生物標(biāo)志物TnT/TnI and CK-MBmass今天臨床應(yīng)用的超敏Tn檢測(cè)系統(tǒng)已能檢測(cè)到極微量心肌損傷心肌損傷推薦檢測(cè)生物標(biāo)志物TnT/TnI and 心臟急危重癥診治課件手術(shù)、創(chuàng)傷、重癥感染等可造成胃粘膜損傷導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍發(fā)生上述應(yīng)激事件等造成的炎癥因子激活同樣可造成心內(nèi)膜下心肌損傷大面積心梗/心源性休克使用炎癥介質(zhì)抑制劑的理論基礎(chǔ)歌詞“我的內(nèi)心很受傷” 翻譯過(guò)來(lái)就是“我的心內(nèi)膜很容易受傷”應(yīng)激-全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)-多臟器損害手術(shù)、創(chuàng)傷、重癥感染等可造成胃粘膜損傷導(dǎo)

5、致應(yīng)激性潰瘍發(fā)生應(yīng)激心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心梗術(shù)語(yǔ)心梗術(shù)語(yǔ)心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件急性心肌梗死診斷小結(jié)急性心肌梗死診斷小結(jié)治療原則ST抬高型 早期再灌注治療（發(fā)病12h之內(nèi)） 急診PCI 門(mén)-球時(shí)間120min 靜脈溶栓 院內(nèi)溶栓、院前溶栓 首次醫(yī)學(xué)接觸-給予溶栓劑時(shí)間30min 溶栓后冠脈造影，根據(jù)冠脈病變情況決定是否行PCI 轉(zhuǎn)運(yùn)PCI發(fā)病3h以?xún)?nèi)的ST抬高型心梗，選擇溶栓或PCI預(yù)后無(wú)差別，發(fā)病3-12h， PCI優(yōu)于溶栓治療原則ST抬高型發(fā)病3h以?xún)?nèi)的ST抬高型心梗，選擇溶栓或P非ST抬高型心

6、肌梗死：根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否保守治療還是早期介入干預(yù)非ST抬高型心肌梗死：根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否保守治療還是早期介心臟急危重癥診治課件簡(jiǎn)化流程：Tn升高者歸類(lèi)為高危組，建議早期介入干預(yù)簡(jiǎn)化流程：Tn升高者歸類(lèi)為高危組，建議早期介入干預(yù)繼發(fā)性心肌梗死治療無(wú)統(tǒng)一指南或共識(shí)推薦，但不主張照搬自發(fā)性心梗治療在2012年第三版全球心肌梗死統(tǒng)一定義中更多強(qiáng)調(diào)糾正導(dǎo)致心肌損傷的原因預(yù)后優(yōu)于自發(fā)性心梗（心血管事件發(fā)生率低）繼發(fā)性心肌梗死治療無(wú)統(tǒng)一指南或共識(shí)推薦，但不主張照搬自發(fā)性心2014ESC AMI抗栓指導(dǎo)意見(jiàn)環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林地位無(wú)變化ADP受體阻滯劑：首選替格瑞洛/普拉格雷 氯吡格雷退居二線(xiàn)b/a

7、受體阻斷劑：不作為常規(guī)推薦凝血酶抑制劑（必伐盧定）不優(yōu)于低分子肝素 2014ESC AMI抗栓指導(dǎo)意見(jiàn)環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林地亞洲人服用他汀指導(dǎo)意見(jiàn)阿托伐他?。好咳談┝坎怀^(guò)40mg瑞舒伐他?。好咳談┝坎怀^(guò)20mg 亞洲人服用他汀指導(dǎo)意見(jiàn)阿托伐他?。好咳談┝坎怀^(guò)40mg主要內(nèi)容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常主要內(nèi)容高血壓急癥分 類(lèi)：根據(jù)對(duì)血壓影響分為良性、潛在惡性和惡性良性/潛在惡性：評(píng)判良惡性關(guān)鍵看是否導(dǎo)致低血壓，如合并器質(zhì)性/結(jié)構(gòu)性心臟疾病，尤其是心衰（EF220/min）等，則惡評(píng)指數(shù)明顯升高 頻發(fā)室早 快室率房顫 陣發(fā)性室上速 特發(fā)性室速惡性 房顫伴預(yù)激（房室旁道前

8、傳） 持續(xù)性室速 扭轉(zhuǎn)性室速 室顫分 類(lèi)：根據(jù)對(duì)血壓影響分為良性、潛在惡性和惡性良性/潛在惡性室早次數(shù)不再是預(yù)測(cè)其良惡性的指標(biāo)室早次數(shù)不再是預(yù)測(cè)其良惡性的指標(biāo)聯(lián)律間期是評(píng)估室早是否可能導(dǎo)致惡性心律失常最重要的預(yù)測(cè)因子R-R,400ms，相對(duì)安全 R-R,350ms，相對(duì)危險(xiǎn)良性室早，一天一萬(wàn)次亦不足為慮：惡性室早，一天一次即可引爆心臟!聯(lián)律間期是評(píng)估室早是否可能導(dǎo)致惡性心律失常最重要的預(yù)測(cè)因子陣發(fā)性房顫：24小時(shí)內(nèi)90%自行轉(zhuǎn)復(fù)，48-72小時(shí)內(nèi)99%自行轉(zhuǎn)復(fù)血壓正常/輕度偏低：控制心室率，不主張積極復(fù)律血壓明顯偏低：電復(fù)律胺碘酮靜脈復(fù)律要考慮到嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯及恢復(fù)竇律后發(fā)生顯著竇緩等情況陣

9、發(fā)性房顫：24小時(shí)內(nèi)90%自行轉(zhuǎn)復(fù)，48-72小時(shí)內(nèi)99%血壓正常/輕度偏低：藥物復(fù)律（腺苷、異搏定、心律平、胺碘酮）血壓明顯偏低：立即電擊復(fù)律陣發(fā)性室上速血壓正常/輕度偏低：藥物復(fù)律（腺苷、異搏定、心律平、胺碘酮）起源于右室特發(fā)性室速：心律平轉(zhuǎn)律效果好起源于右室特發(fā)性室速：心律平轉(zhuǎn)律效果好起源于左室特發(fā)性室速：異搏定/地爾硫卓轉(zhuǎn)律效果好起源于左室特發(fā)性室速：異搏定/地爾硫卓轉(zhuǎn)律效果好房顫伴預(yù)激綜合征：快速寬大畸形QRS，RR間距不等血壓明顯偏低：電擊復(fù)律 血壓輕度偏低：胺碘酮、心律平房顫伴預(yù)激綜合征：快速寬大畸形QRS，RR間距不等扭轉(zhuǎn)型室速補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂：血鉀水平正常也要補(bǔ)（細(xì)胞內(nèi)缺鉀），24小

10、時(shí)內(nèi)硫酸鎂用量可達(dá)10g以上提升心率：基礎(chǔ)竇性心率偏慢者異丙腎上腺素或臨時(shí)起搏提升心率應(yīng)用縮短動(dòng)作電位抗心律失常藥物(利多卡因),避免延長(zhǎng)動(dòng)作電位藥物（胺碘酮、心律平）扭轉(zhuǎn)型室速補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂：血鉀水平正常也要補(bǔ)（細(xì)胞內(nèi)缺鉀），24小室顫：立即心肺復(fù)蘇室顫：立即心肺復(fù)蘇心臟急危重癥診治課件右束支阻滯圖形右束支阻滯圖形根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)鑒別：Brugada流程根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)鑒別：Brugada流程左束支阻滯圖形左束支阻滯圖形根據(jù)肢體aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別：Vereckei流程根據(jù)肢體aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別：Vereckei流程心臟急危重癥診治課件聯(lián)合利用Brugada和Vereckei流程鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。面對(duì)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速直接推定它是室速，準(zhǔn)確率竟戲劇性高達(dá)70-80%！簡(jiǎn)單而又實(shí)用的數(shù)據(jù)聯(lián)合利用Brugada和Vereckei流程鑒別寬QRS波心合并器質(zhì)性疾病的單形性室速首選胺碘酮（I類(lèi)推薦），尤其是合并心衰、心梗等要早期足量，