導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制課件

1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制課件血管導(dǎo)管的相關(guān)定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標準導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防血管導(dǎo)管的相關(guān)定義中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：指穿刺頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈及股靜脈的導(dǎo)管， 前端位于上腔靜脈的下1/3段，尖端可達上腔靜脈與右心 房的連接處。通常選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）：指由外周靜脈穿刺插管，其導(dǎo)管的尖端定位于上 腔靜脈。通常選擇肘部的貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：指穿刺頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈及股靜始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,

2、000 住院病人不必要的死亡預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCR-BSI始于2004年12月14日Insertion bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰-酒 精或酒精，15m）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰沐浴或擦身（ICU）Insertion bundlesMaintenance b導(dǎo)管的類型？選擇中心靜脈導(dǎo)管腔數(shù)？導(dǎo)管安置的部位是？為什么不選擇鎖骨下靜 脈？留置中心靜脈導(dǎo)管的指 針是什么？置管前是否進行了手衛(wèi) 生？使用下列哪些防護用品？置管時使用下列哪種皮 膚消毒劑？導(dǎo)管的類型？是

3、指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的 患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、 寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確 的感染源.實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng) 細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種 類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的 患者出現(xiàn)菌每1000個中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染例數(shù)CRBSI= （感染例數(shù)/總留置中心靜脈導(dǎo)管日數(shù)）1000每1000個中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染例數(shù)一項薈萃分析結(jié)果顯示：2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%。金黃色葡萄球菌引起的C

4、RBSI病死率為8.2%，顯著 高于其他細菌引起者（P0.001）。凝固酶陰性葡萄球菌引起的CRBSI病死率為0.7%， 顯著低于其他細菌引起者（P0.001）。一項薈萃分析結(jié)果顯示：2573例CRBSI的病死率為 臨床診斷標準（符合下列情況之一 ）1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。2、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化 因素所致）。3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒38，寒戰(zhàn)或低血壓， 無其他原因可解釋 。 臨床診斷標準（符合下列情況之一 ）1、靜脈穿刺部位有膿液導(dǎo)管外周靜脈條 件結(jié)果判斷+CRBSI+導(dǎo)管較外周報陽時間快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細菌濃度較外周高5倍-+培養(yǎng)

5、為金葡菌或念珠菌屬， 并缺乏其他感染的證據(jù)則 提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌-非CRBSI一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管 內(nèi)，兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢。導(dǎo)管外周靜脈條 件結(jié)果判斷+CRBSI+導(dǎo)管較外周報陽時導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+/-CRBSI-+/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺 乏其他感染的證據(jù)則提示可能為 CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌-非CRBSI從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管， 剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養(yǎng)。導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+/-CRBSI盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時

6、采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血 培養(yǎng)盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧厭氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量1總血 量下，一般為13ml采血量不足時應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90以上的 感染為需氧菌或兼性需氧菌感染采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素培養(yǎng)瓶夜班未能及時送至檢驗科，在室溫下存放 即可，不能冷藏也不能放入35的溫箱保溫冷藏可能導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡溫箱會導(dǎo)致細菌進入生長對數(shù)期，從而錯過檢測 的最佳時期標本盡快送

7、檢，室溫存放不能超過12小時培養(yǎng)瓶夜班未能及時送至檢驗科，在室溫下存放 即可，不能冷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制課件觀察插管處局部情況及患者的病情及時正確采樣與送檢填寫醫(yī)院感染病例登記表及相關(guān)表格積極救治病人分析感染的病原菌，采取有針對性的預(yù)防與控制措施總結(jié)經(jīng)驗觀察插管處局部情況及患者的病情（一）管理要求。1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當健全規(guī)章制度，制定并落實預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相 關(guān)部門和人員職責(zé)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育， 熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。（一）管理要求。1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當健全規(guī)章制度，制定并3.

8、有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍， 提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。 4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當評估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危 險因素，實施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措 施。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當逐步開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標性 監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。3.有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍， 提高（二）感染預(yù)防要點。（二）感染預(yù)防要點。置管使用的器械、器具和輔料等須達到滅菌水平正確消毒穿刺點皮膚患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾 病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未 治愈前不應(yīng)進行置管操作。置 管 時最大限度的無菌屏障；嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程選擇合適的

9、靜脈置管穿刺點首選鎖骨下靜脈置管人員戴口罩、帽子、無 菌手套，穿無菌手術(shù)衣。洗手并戴手套；破損或污染立即更換；盡量避免接觸穿刺點皮膚。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生酒精碘酒酒精；自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式； 消毒范圍大于敷貼；消毒后穿刺點皮膚避免再次接觸； 消毒三次，待干后再行置管。置管使用的器械、器具和輔料等須達到滅菌水平正確消毒穿刺點皮膚導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制課件導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制課件置管 后保持三通鎖閉的清潔選擇敷料穿刺點覆蓋無菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者選擇無菌紗布更換敷料無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料1-2 次/周；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動或可見

10、污染時立即更換接觸穿刺點或更換敷料時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生注射藥物前消毒接口，待 干后注射藥物；如有血跡等污染時，立即 更換置保持三通鎖閉的清潔選擇敷料穿刺點覆蓋無菌透明、透氣的專用貼填寫更換時間、操作人姓名填寫更換時間、操作人姓名置 管 后患者洗澡或擦身時，注意保護導(dǎo)管，以防浸濕輸液管在輸血、血制品、脂肪乳后24h內(nèi)或停 止輸液后及時更換嚴格保證輸注液體的無菌對無菌操作不嚴的緊急置管，48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點外周及中心靜脈置管后，要用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成每天評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，更不應(yīng)當為預(yù)防感染而定 期更換懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染、患者

11、出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故 障時，及時拔除，必要時進行導(dǎo)管尖端的微生 物培養(yǎng)置 管 后患者洗澡或擦身時，注意保護導(dǎo)管，以防浸濕三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時， 及時更換三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時， 及時更換留置導(dǎo)管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下穿刺嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則抗菌導(dǎo)管插管后的護理每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管留置導(dǎo)管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)是中心靜脈置管 最常見的并發(fā)癥。CRBSI是一種常見的院內(nèi)感染，它的高發(fā)生率，不僅延長了住院時間、增加了醫(yī)療費 用。也造成了患者的高病死率。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)是中心靜脈置管 最常見的

12、并發(fā)我國目前內(nèi)地關(guān)于CRBSI感染率方面的報道，以及預(yù)防 和控制措施均落后于國外。 主要原因是數(shù)據(jù)收集和研究開展方面存在困難。目前 國內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)控和管理的監(jiān)測手段和工作方法多采 用手工數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計分析、上報等操作，存在時效 性低下、漏報率較高和培養(yǎng)結(jié)果可信度不高等問題， 亟待改進我國目前內(nèi)地關(guān)于CRBSI感染率方面的報道，以及預(yù)防 和1.對進行插管和維護操作的相關(guān)人員進行培訓(xùn)和教 育；2.在進行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液 進行皮膚消毒；4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段；5.當嚴格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用

13、消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯 己定的海綿敷料。1.對進行插管和維護操作的相關(guān)人員進行培訓(xùn)和教 育； 我國血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療 指南也明確提出：CRBSI的預(yù)防和控制應(yīng)當首先重視醫(yī)護人員的教育與培訓(xùn)。置管過 程中導(dǎo)管、靜脈、消毒液和消毒方法的選 擇不當無菌技術(shù)依從性低下，以及導(dǎo)管 維護和管理過程中醫(yī)護人員對導(dǎo)管、采樣 端口、注射通路的重復(fù)操作，均可增加 CRBSI的發(fā)生率。因此，關(guān)于CRBSI的危險因素、預(yù)防措施等方面的知識教育和技能 培訓(xùn)就顯得至關(guān)重要。 我國血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療 指南也明確提出：C1.對于成人，應(yīng)選擇上肢部位進行插管。（類）對于兒童，可

14、選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰 兒）部位進行插管。（）根據(jù)插管目的、維持時間、了解相關(guān)感染和非感染并發(fā)癥、插管操作者的個人經(jīng)驗等因素，選擇導(dǎo)管種類。（B）避免在給藥或輸液時使用鋼針，以防止液體外滲時發(fā) 生組織壞死。（A）當靜脈輸液治療可能要超過6天時，應(yīng)使用中心導(dǎo)管或 經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。（）對于使用透明敷料者，通過敷料外觸診辨別是否有疼痛和肉眼觀察，每天評估插管部位情況。對于使用紗布或不透明敷料，除非患者有感染跡象如局部壓痛或 其他可能CRBSI跡象，否則不應(yīng)揭除。（）當患者出現(xiàn)靜脈炎（熱、痛、紅或觸感靜脈索）、感 染或?qū)Ч芄收蠒r，及時拔出外周靜脈置管。（B）1.對于成人，應(yīng)

15、選擇上肢部位進行插管。（類）對于兒童，可選在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如 氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血 栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風(fēng)險。（A）對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（A）當對成人進行非隧道式中心靜脈置管操作時，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸 靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險。（B）對于隧道式CVC放置部位，尚無適宜推薦意見。（未明確）對于血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖 骨下靜脈狹窄。（A）對于須接受長期透析的慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)采用造瘺或植入等方式 而非CVC。（A）使用超聲引導(dǎo)進行中心靜脈置

16、管（如果這項技術(shù)可用的話），以減少反 復(fù)插管試探次數(shù)和機械并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人 員使用。（B）使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。（B）關(guān)于胃腸外營養(yǎng)置管，尚無推薦意見。（未明確）當無必要時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。（A）當遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更 換導(dǎo)管，即48小時內(nèi)。（B）在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導(dǎo) 管及更換敷料前、后時，均應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以 是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌

17、操作。（B）在進行插管和維護操作時須無菌操作。（B）進行周圍靜脈置管時，若對插管部位進行皮膚消毒后不再 觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（C）進行動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時，必須佩 戴無菌手套。（A）更換導(dǎo)絲操作時，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套。（）更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（C）1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導(dǎo) 管及在進行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、 碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進行清潔皮膚。（B）在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料 前，應(yīng)用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、

18、 聚維酮碘或70%酒精。（A）尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚 消毒作用差異。（未明確）關(guān)于氯己定在2個月的患者使用暫時性短期導(dǎo)管，在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（B）13.尚無其他類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確）14.更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位。（B）15.鼓勵患者及時報告插管部位任何變化或任何新的不適。（）8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制課件使用

19、2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（類）洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少敷料：穿刺點應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的專 用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時應(yīng)該及時更換。敷料：穿刺點應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的專 用貼不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（B）不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC。應(yīng)根據(jù)臨床 表現(xiàn)綜合評估。（）對于非隧道式導(dǎo)管，不要常規(guī)通過導(dǎo)絲更換導(dǎo) 管來預(yù)防感染。（B）對于非隧道式導(dǎo)管可疑感染者，不要通過導(dǎo)絲更換。（B）當沒有明顯感染證據(jù)時，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換有故障的非隧道式導(dǎo)管。（B）在通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管時，在對新導(dǎo)管進行 操作前，須重新更換無菌手套。（）不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管來預(yù)防對于成人，選擇橈、肱、足背動靜脈較股動靜脈 或腋窩更有利于